TUGAS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

“NON HEMORAGIK STROKE (NHS)”

Dosen Pengampu Mata Kuliah: Fransiska Anita, Ns,Sp,Kep.MB

Disusun oleh :

Andi Makkasau (NS2014901011)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN STELLA

MARIS MAKASSAR

2020/2021
KONSEP DASAR MEDIK
A. Definisi
Stroke Non Hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat
emboli dan trombosis serebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat, baru
bangun tidur atau di pagi hari dan tidak terjadi perdarahan. Namun terjadi
iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema
sekunder (Muttaqin, 2008).
Stroke iskemik, penyebab infark yang paling sering merupakan
keadaan aliran darah tersumbat atau berkurang di dalam arteri yang
memperdarai aliran otak tersebut. (Kowalak-Welsh-Mayer, 2017).
Strok iskemik merupakan strok yang terjadi akibat adanya bekuan atau
sumbatan pada pembuluh darah pada otak yang dapat di sebabkan oleh
tumpukan trombus pada pembuluh dara otak, sehingga aliran darah ke otak
menjadi terhenti.
B. Klasifikasi
Strok iskemik (strok non hemoragik) terjadi akibat suplai darah kejaringan otak
berkurang,hal ini disebabkan karena obstrukst otak atau sebagian pembuluh
darah otak. Mekanisme terjadi iskemik secara umum dibagi beberapa kategori
1. Trombosis
Thrombosis merupakan pembentukan bekuan atau gumpalan di arteri
yang menyebabkan penyumbatan sehingga mengakibatkan terganggunya
aliran darah ke otak. Hambatan aliran darah ke otak menyebabkan
jaringan otak kekurangan aksigen atau hipoksia kemudian menjadi
iskemik dan berakhir pada infark.
2. Emboli
Emboli merupakan benda asing yang berada di pembuluh darah sehingga
dapat menimbulkan konklusi atau penyumbatan pada pembuluh darah
otak. Sumber emboli diantaranya adalah, udara, tumor, lemak dan bakteri.
3. Tromboemboli
Disebabkan menurunnya tekanan arteri misalnya karena cardic arres,
emboli pulmunal, miocardiac infark, aritmia dan syok hipovolemik.
C. Penatalaksanaan
1. Stadium Hiperakut
Tindakan pada stadium ini dilakukan di Instalasi Rawat Darurat dan
merupakan tindakan resusitasi serebro-kardio-pulmonal bertujuan agar
kerusakan jaringan otak tidak meluas.
a. Pada stadium ini, pasien diberi oksigen 2 L/menit dan cairan
kristaloid/koloid (hindari pemberian cairan dekstrosa atau salin dalam
H2O.
b. Dilakukan pemeriksaan CT scan otak, elektrokardiografi, foto toraks,
darah perifer lengkap dan jumlah trombosit, protrombin time/INR,
APTT, glukosa darah, kimia darah (termasuk elektrolit); jika hipoksia,
dilakukan analisis gas darah.
c. Tindakan lain adalah memberikan dukungan mental kepada pasien
serta memberikan penjelasan pada keluarganya agar tetap tenang.
2. Stadium Akut
Terapi umum; letakan kepala pasien pada posisi 30, kepala dan
dada pada satu bidang; ubah posisi tidur setiap 2 jam; mobilisasi dimulai
bertahap bila hemodinamik sudah stabil. Selanjutnya, bebaskan jalan
napas, beri oksigen 1-2 liter/menit sampai didapatkan hasil analisis gas
darah. Jika perlu, dilakukan intubasi. Demam diatasi dengan antipiretik,
kemudian dicari penyebabnya; jika kandung kemih penuh, dikosongkan
(sebaiknya dengan kateter intermiten). Pemberian nutrisi dengan cairan
isotonic, kristaloid atau koloid 1500-2000 mL dan elektrolit sesuai
kebutuhan, hidari cairan mengandung glukosa atau salin isotonic.
Pemberian nutrisi per oral hanya jika fungsi menelannya baik; jika
didapatkan gangguan menelan kesadaran menurun, dianjurkan melalui
selang nasogastristik. Kadar gula darah >150 mg% harus dikoreksi sampai
batas gula darah sewaktu 150mg% dengan insulin drip intravena kontinu
selama 2-3 hari pertama. Hipoglikemia (kadar glukosa darah <60mg% atau
<80mg% dengan gejala) diatasi segera dengan dekstrosa 40% IV sampai
kembali normal dan harus dicari penyebabnya. Nyeri kepala atau mual dan
 muntah diatasi dengan pemberian obat-obatan sesuai gejala. Tekanan
darah tidak perlu segera diturunkan, kecuali bila tekanan sistolik
>220mmHg, diastolic >120mmHg, Mean Arterial Blood Pressure (MAP)
>130mmHg (pada 2 kali pengukuran dengan selang waktu 30 menit), atau
didapatkan infark miokar akut, gagal jantung kongesif serta gagal ginjal.
Penurunan tekana darah maksimal adalah 20% dan obat yang
direkomendasikan: natrium nitroprusid, penyekat reseptor alfa-beta,
penyekat ACE, atau antagonis kalsium. Jika terjadi hipotensi, yaitu tekanan
darah sistolik masih <90 mmHg, diastolic <70 mmHg, diberi NaCl 0,9% 250
mL selama 1 jam, dilanjutkan 500 mL selama 4 jam dam 500 mL selama 8
jam atau sampai hipotensi dapat diatasi. Jika belum terkoreksi, yaitu
tekanan darah sistolik masih <90mmHg, dapat diberi Dopamin 2-
20g/kg/menit sampai tekanan darah diastolic >110mmHg. Jika terjadi
kejang, diberi diazepam 5-20 mg IV pelan-pelan selama 3 menit, maksimal
100mg per har; dilanjutkan pemberian antikonvulsan peroral (fenitoin,
karbamazepin). Jika kejang muncul setelah 2 minggu, diberikan
antikovulsan peroral jangka panjang. Jika didapatkan intracranial
meningkat, dibri mannitol bolus intravena 0,25 sampai 1g/kgBB per 30
menit, dan jika dicurigai fenomena rebound atau keadaan umum
membeuruk, dilanjutkan 0,25g/kgBB per 30 menit setiap 6 jam selama 3-5
hari. Harus dilakukan pemantauan asmolalitas (<320 mmol); sebagai
alternative, dapat diberikan hipertonik (NaCl 3%) atau furosemide.
Terapi khusus: ditujukan untuk reperfusi dengan pemberian
antiplatelet seperti aspirin dan anti koagulan, atau yang dianjurkan dengan
trombolitik rtPA (recombinant tissue Plassminogen Activator). Dapat juga
diberikan agen neuroproteksi, yaitu sitikolin atau pirasetam (jika didapatkan
afasia).
3. Stadium Subakut
Terapi fase subakut antara lain:
a. Melanjutkan terapi sesuai kondisi akut sebelumnya
b. Penatalaksanaan komplikasi
c. Restorasi/rehabilitasi (sesuai kebutuhan pasien) yaitu fisioterapi, terapi
wicara, terapi kognitif, dan terapi okupasi.
 d. Pertahankan nutrisi yang adekuat
e. Mempertahankan keseimbangan tubuh dan rentang gerak sendi (ROM)
f. Pertahankan integritas kulit
g. Persiapan pasien pulang

D. Pemeriksaan Diagnostik
1. CT Scan
Memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma,
adanya jaringan otak yang infark atau iskemia, serta posisinya secara pasti.
Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang
masuk ke ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak.
2. MRI
Dengan menggunakan gelombang magnetik untuk menentukan
posisi serta besar/luas terjadinya perdarahan otak. Hasil pemeriksaan
biasanya didapatkan area yang mengalami lesi dan infark dari hemoragik.
3. Angiografi Serebri
Membantu menemukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti
perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber
perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskuler.
4. USG Doppler
Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah sistem
karotis)
5. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan
tampak dari jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls listrik dalam
jaringan otak.
6. Sinar X Tengkorak
Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pienal daerah yang
berlawan dari massa yang luas, klasifikasi karotis interna terdapat pada
trombosis serebral; kalsifikasi parsial dinding aneurisma pada perdarahan
subarkhnoid.
7. Pungsi Lumbal
 Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan
lumba menunjukkan adanya hemoragik pada subarakhnoid atau
perdarahan pada intrakranial. Peningkatan jumlah protein menunjukkan
adanya proses inflamasi. Hasil pemeriksaan likuor yang merah biasanya
dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil
biasanya warna likuor masih normal (xantokrom) sewaktu hari-hari
pertama.
8. Pemeriksaan Laboratorium
a. Darah rutin
b. Gula darah
c. Urine rutin
d. Cairan serebrospinal
e. Analisa gas darah (AGD)
f. Biokimia darah
g. Elektrolit
E. Komplikasi
1. TIK meningkat
Tekanan Intrakrnial (TIK) adalah hasil dari sejumlah jaringan otak, volume
darah intrakranial, dan cairan serebrospinal (CSS) di dalam tengkorak
2. Herniasi Otak
Herminasi terjadi akibat peningkatan tekanan intrakranial yang berlebihan,
bila tekanan atau pergeseran bertambah di dalam ruang cranial maka akan
mengganggu suplai darah ke otak atau penghentian aliran darah ke otak
dan menyebabkan herminasi pada otak
3. Gagal napas
Dalam keadaan tidak sadar, harus tetap di pertahankan jalan napas. Salah
satu gejala dari stroke adalah penurunan kesadaran yang dapat
mengakibatkan obstruksi jalan napas karena lidah mungkin rileks, yang
menyumbat orofaring sehingga terjadi gagal napas
4. Disritmia jantung
Dengan adanya embolisme serebral akan menurunkan aliran darah ke otak
dan selanjutnya menurunkan aliran darah serebral. Otak akan memicu
 jantung untuk memompa darah ke otak sesuai kebutuhan yang
mengakibatkan terjadinya disritmia jantung
5. Malnutrisi
Salah satu manifestasi klinis dari stroke adalah disfagia (sulit menelan).
Dengan adanya gejala ini mengakibatkan terjadinya anoreksia yang
menyebabkan intake tidak adekuat, sehingga menimbulkan malnutrisi.
 ETIOLOGI

Faktor Prediposisi Faktor Pesipitasi

Usia Jenis Stress Gaya hidup Hipertensi Hiperkolestrol Obesitas DM Jantung

>45 kelamin
tahun (laki−laki) hormon Penimbunan Resisten Stenosis
Merokok Tidak Peningkata
Penuruna kortisol, Alkohol Kopi lemak & si insulin mitral
terkontrol, n lemak
n Hormone katekolami kolestrol pd
menekan sel dalam PD
elastisitas n, epinefrin pembuluh
estrogen Merusak Nikotin Zat kafein endotel atau
& adrenalin Kadar Pembendu
pembuluh berlebiha system & darah
lapisan Lemak glukosa ngan
darah n metabolis karsinog dalam arteri tertimbung dalam darah pd
Peningkata enik Berlebihan
Terjadi Produksi me daerah
n TD dan dalam dlm PD Sumbatan darah
tahanan protein Mempercepat atrium
denyut tubuh pd
pada penyempitan
jantung Penimb pembuluh
aliran Penumpuk pembuluh Trombo Penimb
Resiko unan darah Pembent
darah kan lemak Berlansung darah Emboli unan
terjadi plak pd
pd lama ukan
penggump Merusak pembul lemak &
pembuluh trombus
Plak alan darah dinding Trombo glukosa
darah uh Menghancurk
pembuluh Penumpuk Emboli pada PD
pembuluh darah an lemak
darah darah an plak pada sel otot Menyebab
Trombosis pada PD polos kan emboli
Menyumba
Emboli Trombosi lepas ke
Trombosis Trombosis t aliran
s sirkulasi
darah otak Trombosis Lemak
daerah ke
menumpuk
perifer
di pembuluh
Trombosis darah
Arteri otak
Trombosis
 Emboli

Aterosklerosis

Suplai darah ke
otak

Penyumbara
n pembuluh
darah
Pem. Penunjang
Suplai O2 ke
CT Scan & MRI :
otak
untuk memperlihatkan
adanya iskemik dan
iskemik infark

NON HEMORAGIC
STROKE

Infark Jaringan
 Infark pada Aliran darah Sindrom
hemisfer ke bagian otak neurovaskuler
kanan/kiri yang terkena
iskemik
terganggu
Fungsi Arteri vertebra Arteri cerebral medial Ateri carotis interna Arteri cerebral
menyilang posterior
O2 & glukosa
menurun Disfungsi N.II
Kerusakan Gangguan Brocha’s
(N.optikus) Gangguan visual area
Hemiparese/ neuroserebrospinal
hemiplegia N V (trigeminus), N Disatria,Afasia
Metabolisme Penurunan aliran
sebagian/total VII (facial), N IX T&G: Gangguan
menurun & darah ke retina penglihatan dan
(glosofaringeus)
Bedrest total ATP menurun MK : Gangguan pergerakan bola mata
komunikasi verbal T&G: Kebutaan
T&G:
penurunan Kontrol otot MK : Gangguan
Tirah baring Metabolisme
kekuatan otot facial/oral MK : Risiko Cedera persepsi sensori
lama anaerob
menjadi lemah penglihatan
spatik otot,
atrofi otot
T&G: kulit Penumpukan
MK:Gangguan mengalami asam laktat + Kelemahan pada salah Penurunan fungsi
mobilitas fisik peradangan CO2 akibat satu otot wajah N.X,IX
lokal gangguan
pengeluaran T&G: wajah tidak Proses menelan tidak
Tidak mampu pada daerah simetris efektif
mengurus diri MK:Kerusakan
iskemik
integritas kulit
MK: Gangguan Intake nutrisi berkurang
Ketergantungan T&G: nyeri citra tubuh
pada orang lain kepala, tingkat T&G : -Mual dan
kesadaran untah ,Anoreksia,dan
TD belum Penurunan IMT <18,5
T&G: tidak rapi, MK : Defisit nutrisi
stabil Kapasitas Adaptif
kurang menjaga MK:Defisit
Intrakranial
kebersihan perawatan diri
KONSEP DASAR KEPERAWATAN
A. Pengkajian (11 Pola Gordon)
11 Pola Gordon
1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
DS : Adanya riwayat penyakit hipertensi, DM , stroke, kecanduan
alkohol, merokok, mengkomsumsi kopi berlebihan dan penyakit
jantung.
DO : Hipertensi atrterial (dapat di temukan/terjadi pada cesera
serebrovaskular) sehubungan dengan adanya embolisme.
2. Pola nutrisi metabolik
DO : Nafsu makan akan hilang, mual muntah selama fase akut
(peningkatan TIK), kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah, pipi
dan tenggorokan, disfagia, adanya riwayat diabetes, peningkatan
lemak dalam darah.
DS : Kesulitan menelan (gangguan refleks palatum dan faringeal),
obesitas (faktor resiko) tidak mampu memenuhi kebutuhan sendiri.
3. Pola eliminasi
DS : Perubahan pola berekemih, seperti inkontinensia urine, anuria,
distensi abdomen (distensi kandung kemih berlebihan), bising usus
negative (ileus paralitik.
DO : -
4. Pola aktivitas dan latihan
DS : Merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelmahan,
kehilangan sensasi atau paralisis (hemiplegia), merasa mudah lelah,
susah untuk beristirahat (nyeri/kejang otot).
DO : Gangguan tonus otot (flaksid spastis), paralitik (hemiplegia) dan
gangguan tingkat kesadaran.
5. Pola tidur dan istirahat
DS : Susah untuk beristirahat (nyeri/kejang otot)
DO : Tingkah laku yang tidak stabil , gelisah ketegangan pada
otot/afasia.

6. Pola persepsi sensori dan kognitif

 DS : Sinkope/pusing, sakit kepala, kelemahan/kesemutan,
mati/lumpuh, penglihatan menurun seperti buta total, kehilangan
daya lihat sebagian, penglihatan ganda atau gangguan lain.
DO : Status mental/tingkat kesadaran, pada wajah terjadi paralisis
ataun parese (ipsilateral), afasia (gangguan atau kehilangan
kemampun menggunakan motorik saat pasien ingin menggerakan).
7. Pola persepsi dan konsep diri
DS : Perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa,gembira, kesulitan
untuk mengekspresikan diri.
DO :-
8. Pola peran dan hubungan dengan sesama.
DS : Masalah bicara, ketidakmampuan untuk berkomunikasi
DO : Gangguan atau kehilangan fungsi bahasa, kesulitan untuk
mengungkapkan
9. Pola reproduksi dan seksualitas
DS : Tidak adanya gairah seksual
DO: Kelemahan tubuh dan gangguan persepsi seksual.
10. Pola mekanisme koping dan stress
DS : Perasaan tidak berdaya,perasaan putus asa.
DO: Emosi stabil dan ketidaksiapan untuk marah.
11. Pola nilai sistem kepercayaan
Terganggunya aktivitas ibadah karena adanya nyeri, dan sakit
kepala serta kekakuan pada tubuh pasien

B. Diagnosa keperawatan
1. Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial b/d stroke iskemik
2. Gangguan mobilitas fisik b/d penurunan kekuatan otot
3. Deficit perawatan diri b/d kelemahan
4. Defisit nutrisi b/d
5. Risiko cedera b/d gangguan penglihatan
6. Gangguan komunikasi verbal b/d gangguan neuromuscular
7. Gangguan citra tubuh b/d perubahan bentuk tubuh
8. Gangguan integritas kulit b/d imobilisasi
C. Intervensi keperawatan

DIAGNOSA SLKI SIKI

Penurunan Kapasitas Setelah dilakukan tindakan
Adaptif Intrakranial b/d keperawatan selama…x24
stroke iskemik jam diharapkan:
Kapasitas Adaptif
Intrakranial membaik
dengan kriteria hasil :
(L.06049)
 Tekanan darah
membaik
Pemantauan Tanda Vital
(I.02060)
Observasi
 Monitor tekanan
darah, nadi
(frekuensi,
kekuatan,irama),
pernapasan
(frekuensi,
kedalaman), suhu,
dan oksimetri nadi.
Terapeutik
 Atur interval
pemantauan sesuai
kondisi pasien
 Dokumentasikan
hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan
proses pemantauan

Gangguan mobilitas Setelah dilakukan tindakan Latihan rentang gerak

fisik b/d penurunan (1.05177)
keperawatan selama…x24
kekuatan otot Observasi
jam diharapkan mobilitas  identifikasi
keterbatasan
fisik dapat teratasi dengan
pergerakan sendi
kriteria hasil : (L.05042)  monitor lokasi
ketidaknyamanan
 Kekuatan otot
atau nyeri pada saat
meningkat bergerak
Terapeutik
 Kelemahan fisik
 lakukan gerakan
menurun pasif dengan
bantuan sesuai
 rentang gerak
dengan indikasi
(ROM) meningkat Edukasi
 anjurkan untuk
melakukan rentang
gerak pasif dan aktif
secara sistematis
Kolaborasi
 kolaborasi dengan
fisioterapis
 mengembangkan
program latihan jika
perlu

Deficit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan Dukungan perawatan diri

(I.11348)
b/d kelemahan keperawatan selama…x24
Observasi
jam diharapkan perawatan  Monitor tingkat
kemandirian
diri dapat teratasi dengan
Terapeutik
kriteria hasil : (L.11103)  Fasilitasi
kemandirian, bantu
 Mempertahankan
jika tidak mampu
kebersihan diri melakukan
perawatan diri
meningkat
Edukasi
 Anjurkan melakukan
perawatan diri
secara konsisten
sesuai kemampuan
Defisit Nutrisi b/d Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nutrisi
Observasi
ketidak mampuan keperawatan selama…x24
 identifikasi status
menelan makanan d.d jam diharapkan status nutrisi
 monitor Berat badan
berat badan menurun nutrisi membaik dengan
Terapeutik
minimal 10% dibawah kriteria hasil : (L.03030)  lakukan oral hygiene
sebelum makan, jika
rentang ideal,otot  kekuatan otot
perlu
menelan lemah menelan membaik  berikan makanan
tinggi serat untuk
 indeks massa tubuh
mencegah konstipasi
(IMT) membaik  fasilitasi menentukan
program diet (mis.
piramida makanan)
Edukasi
 ajarkan diet yang di
programkan
Kolaborasi
 kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan jenis
nutrient yang di
butuhkan, jika perlu
Risiko cedera b/d Setelah dilakukan tindakan Pencegahan cedera
(I.14537)
gangguan penglihatan keperawatan selama…x24
Observasi
jam diharapkan tingkat  Identifikasi area
 cedera dapat teratasi lingkunganyang
berpotensi
dengan kriteria hasil :
menyebabkan
(L.14136) cedera
Teraputik
 Toleransi aktivitas
 Sediakan
meningkat pencahayaan yang
memadai
 Diskusikan bersama
keluarga yang dapat
mendampingi pasien
Edukasi
 Jelaskan alaskan
intervensi
pencegahan jatuh ke
pasien dan keluarga
Gangguan komunikasi Setelah dilakukan tindakan Promosi komunikasi : deficit
bicara (I.13492)
verbal b/d gangguan keperawatan selama…x24
Observasi
neuromuscular jam diharapkan komunikasi  Monitor proses
kognitif, anatomis,
verbal dapat teratasi
fisiologis yang
dengan kriteria hasil : berkaitan dengan
bicara (mis bahasa).
(L.13118)
Terapeutik
 Kemampuan  Ulangi apa yang
disampaikan pasien
berbicara meningkat
 Anjurkan berbicara
 Pelo menurun pelan
Kolaborasi
 Rujuk ke ahli
patologi bicara atau
terapis

Gangguan citra tubuh Setelah dilakukan tindakan Promosi citra tubuh

(I.09305)
b/d perubahan bentuk keperawatan selama…x24
Observasi
tubuh jam diharapkan citra tubuh  Monitor apakah
pasien bisa melihat
dapat teratasi dengan
bagian tubuh yang
kriteria hasil : (L.09067) berubah
Terapeutik
 Respon nonverbal
 Diskusikan persepsi
pada perubahan pasien dan keluarga
tentang perubahan
tubuh membaik
citra tubuh
Edukasi
 Latih fungsi tubuh
yang dimiliki
 Gangguan integritas Setelah dilakukan tindakan Perawatan integritas kulit
(I.11353)
kulit b/d imobilisasi keperawatan selama…x24
Observasi
jam diharapkan integritas  Identifikasi penyebab
gangguan integritas
kulit dan jaringan dapat
kulit (penurunan
teratasi dengan kriteria mobilitas)
Terapeutik
hasil : (L.14125)
 Ubah posisi tiap 2
 Kerusakan jaringan jam jika tirah baring
Edukasi
menurun
 Anjurkan
menggunakan
pelembab

Daftar Pustaka
Kowalak, Welsh, & Mayer. (2017). Buku Ajar Patofisiologi. Jakarta: EGC.

Muttaqin, A. (2008). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan

Persarafan. Jakarta: Salemba Medika.

PPNI(2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator

Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI(2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI(2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.