HALAMAN 1 Mata Kuliah : KMB Nama : Arumingtyas P. Tingkat/Semester : 1/1 Tempat Praktek : RSUD dr.

Darsono

JUDUL Disetujui
LAPORAN KONSEP ASUHAN KEPERAW ATAN PADA PASIEN Clinical Instructure Clinical Teacher
DENGAN
PENDAHULUAN TUMOR OTAK / SOP
……………… ………… ………… …….. ………………………………..

KONSEP PENYAKIT (Pengertian dan Manifestasi Klinis)

A. Pengertian
Tumor otak atau tumor intracranial adalah neoplasma atau proses desak ruang (Space Occupying Proccess) yang timbul di dalam rongga
tengkorak baik di dalam kompartemen supratentotrial maupun infratentrotial (Nurafif & Kusuma, 2015)

B. Manifestasi klinis
Menurut Nurafif (2015) manifestasi klinis stroke antara lain :
- Menurut lokasi tumor :
1. Lobus frontalis
Gangguan mental/ gangguan kepribadian ringan : depresi, bingung, tingkah laku anah, sulit memberi argumentasi / menilai benar atau tidak,
hemiparesis, ataksia, dan gangguan bicara
2. Kortek presentalis posterior
Kelemahan atau kelumpuhan pada otot-otot wajah, lidah dan jari.
3. Lobus presentralis
Kelemahan pada ekstremitas bawah
4. Lobus oksipital
Kejang, gangguan penglihatan
5. Lobus temporalis
Tinitus, halusinasi pendengaran, afasia sensorik, kelumpuhan otot wajah
 6. Lobus parietalis
Hilang fungsi sensorik, kortikalis, gangguan lokalisasi sensorik, gangguan penglihatan
7. Cerebulum
Papil oedema, nyeri kepala, gangguan motorik, hiperekstremitas sendi, hipotonia
- Tanda dan gejala umum
1. Nyeri kepala berat pada pagi hari, makin tambah bila batuk dan membungkuk
2. Kejang
3. Tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial : pandangan kabur, mual,muntah, penurunan fungsi pendengaran, perubahan tanda -
tanda vital, afasia
4. Perubahan kepribadian
5. Gangguan memori dan alam perasa

C. Patofisiologi
Menurut Brunner dan Suddarth (2016), gangguan neurologi pada tumor otak disebabkan oleh 2 faktor yaitu gangguan fokal disebabkan oleh
tumor dan kenaikan TIK.
a. Gangguan fokal, terjadi apabila terdapat penekanan pada jaringan otak dan infiltrasi atau invasi langsung pada parekim otak dengan kerusakan
jaringan neuron. Tentu saja disfungsi yang paling besar terjadi pada tumor yang tumbuh paling cepat (misalnya glioblastama multiforme).
Perubahan suplai darah akibat tekanan yang ditimbulkan tumor yang bertumbuh menyebabkan nekrosis jaringan otak. Gangguan suplai darah
arteri pada umumnya bermanifestasi sebagai kehilangan fungsi secara akut dan mungkin dapat dikacaukan dengan gangguan perubah an
serebrovaskuler primer. Serangan kejang sebagai manifestasi perubahan kepekaan neuron dihubungkan dengan kompresi, invasi dan perubahan
suplai darah kejaringan otak. Beberapa tumor membentuk kista yang juga menekan parenkim otak sekitarnya sehingga memperberat gangguan
neurologis fokal.
 b. Peningkatan TIK dapat diakibatkan oleh bebrapa faktor: bertambahnya massa dalam tengkorak, terbentuknya oedema sekitar tumor dan
perubahan sirkulasi cairan serebrospinal. Pertumbuhan tumor menyebabkan bertambahnya massa karena ia mengambil tempat dalam r uang
yang relatif tetap dari ruangan tengkorak yang kaku. Tumor ganas menyebabkan oedema dalam jaringan otak sekitarnya. Mekanisme nya belum
seluruhnya dipahami, tetapi diduga disebabkan oleh selisih osmotik yang menyebabkan penyeparan cairan tumor. Beberapa tumor dapat
menyebabkan perdarahan. Obstruksi vena dan oedema yang disebabkan oleh kerusakan sawar darah-otak, semuanya menimbulkan kenaikan
volume intrakranial dan kenaikan TIK.
Obstruksi sirkulasi cairan serebrospinal dari ventrikel lateral ke ruangan sub araknoid menimbulkan hidrosepalus.
Peningkatan TIK akan membahayakan jiwa bila terjadi cepat akibat salah satu penyebab yang akan telah dibicarakan sebelumnya. Mekanisme
kompensasi memerlukan waktu berhari-hari atau berbulan-bulan untuk menjadi efektif dan oleh karena itu tidak berguna apabila TIK timbul cepat.
Mekanisme kompensasi antara lain: bekerja menurunkan volume darah intrakranial, volume cairan serebrospinal, kandungan cairan intra sel dan
mengurangi sel-sel parenkim. Kenaikan tekanan yang tidak diobati mengakibatkan herniasi ulkus / serebellum. Herniasi ulkus menekan
mensesefalon menyebabkan hilangnya kesadaran saraf otak ketiga. Pada herniasi cerebellum tergeser ke bawah melalui foramen magnum oleh
suatu massa posterior. Kompresi medulla oblongata dari henti pernafasan terjadi dengan cepat. Perubahan fisiologis lain terjadi dengan cepat.
Perubahan fisiologis lain terjadi akibat peningkatan TIK yang cepat adalah bradikardia progesif, hipertensi sitemik, (pelebar an tekanan nadi) dan
gangguan pernafasan.

D. Pemeriksaan Penunjang
a. CT Scan, memberikan informasi spesifik yang menyangkut jumlah ukuran dan kepadatan jejas tumor dan meluasnya tumor serebral s ekunder,
selain itu alat ini juga member informasi tentang system ventrikuler.
b. MRI, digunakan untuk menghasilkan deteksi jejas yang kecil, membantu dalam mendeteksi tumor didalam batang otak dan daerah hipofisis.
c. Biopsi stereotaktik bantuan computer (3 dimensi) dapat digunakan untuk mendiagnosis kedudukan tumor yang dalam dan untuk memb erikan
dasadasarpengobatan dan informasi prognosis.
d. Angiografi serebral, memberikan gambaran pembuluh darah serebral dan letak tumor serebral.
 e. EEG, dapat mendekati gelombang otak abnormal pada daerah yang ditempati tumor dan dapat memungkinkan untuk mengevaluasi lobus
temporal pada waktu kejang.
f. Ventriculogram / Arteriografi, apabila diagnose yang diduga sedemikian rumitnya sehingga pungsi spinal atau pungsi lumbal tid ak bias dilakukan
karena kontra indikasi peningkatan TIK

E. Komplikasi
a. Ganguan Fungsi Luhur
Komplikasi tumor otak yang paling ditakuti selain kematian adalah gangguan fungsi luhur. Gangguan ini sering diistilahkan dengan
gangguan kognitif dan neurobehavior sehubungan dengan kerusakan fungsi pada area otak yang ditumbuhi tumor atau terkena pembedahan
maupun radioterapi. Neurobehavior adalah keterkaitan perilaku dengan fungsi kognitif dan lokasi / lesi tertentu di otak. Peng aruh negatif tumor
otak adalah gangguan fisik neurologist, gangguan kognitif, gangguan tidur dan mood, disfungsi seksual serta fatique. Gangguan kognitif yang
dialami pasien tumor otak bisa dievaluasi dengan berbagai tes. Di antaranya adalah Sickness Impact Profile, Minesota Multipha sic Personality
Inventory (MMPI), dan Mini mental State Examination (MMSE). Komponen kognitif yang dievaluasi adalah kesadaran, orientasi lingkungan, level
aktivitas, kemampuan bicara dan bahasa, memori dan kemampuan berpikir, emosional afeksi serta persepsi.
b. Ganguan Wicara
Gangguan wicara sering menjadi komplikasi pasien tumor otak. Dalam hal ini kita mengenal istilah disartria dan aphasia. Disartria adalah
gangguan wicara karena kerusakan di otak atau neuromuscular perifer yang bertanggung jawab dalam proses bicara. Tiga langkah yang menjadi
prinsip dalam terapi disartria adalah meningkatkan kemampuan verbal, mengoptimalkan fonasi, serta memperbaiki suara normal. Afasia
merupakan gangguan bahasa, bisa berbentuk afasia motorik atau sensorik tergantung dari area pusat bahasa di otak yang mengala mi kerusakan.
Fungsi bahasa yang terlibat adalah kelancaran (fluency), keterpaduan (komprehensi) dan pengulangan (repetitif). Pendekatan terapi untuk afasia
meliputi perbaikan fungsi dalam berkomunikasi, mengurangi ketergantungan pada lingkungan dan memastikan sinyal-sinyal komunikasi serta
menyediakan peralatan yang mendukung terapi dan metode alternatif. Terapi wicara terdiri atas dua komponen yaitu bicara prefocal dan latihan
menelan
c. Gangguan Pola Makan
Disfagi merupakan komplikasi lain dari penderita ini yaitu ketidakmampuan menelan makanan karena hilangnya refleks menelan.
Gangguan bisa terjadi di fase oral, pharingeal atau oesophageal. Komplikasi ini akan menyebabkan terhambatnya asupan nutrisi bagi penderita
serta berisiko aspirasi pula karena muntahnya makanan ke paru. Etiologi yang mungkin adalah parese nervus glossopharynx dan nervus vagus.
Bisa juga karena komplikasi radioterapi.
Diagnosis ditegakkan dengan videofluoroscopy. Gejala ini sering bersamaan dengan dispepsia karena space occupying process dan
kemoterapi yang menyebabkan hilangnya selera makan serta iritasi lambung. Terapi untuk gejala ini adalah dengan sonde lambung untuk
pemberian nutrisi enteral, stimulasi, dan modifikasi kepadatan makanan (makanan yang dipilih lebih cair/lunak).
d. Kelemahan Otot
Kelemahan otot pada pasien tumor otak umumnya dan yang mengenai saraf khususnya ditandai dengan hemiparesis, paraparesis dan
tetraparesis. Pendekatan terapi yang dilakukan menggunakan prinsip sti mulasi neuromusculer dan inhibisi spastisitas. Cara lain adalah dengan
EMG biofeedback, latihan kekuatan otot, koordinasi endurasi dan pergerakan sendi .
e. Ganguan Penglihatan Dan Pendengaran
Tumor otak yang merusak saraf yang terhubung ke mata atau bagian dari otak yang memproses informasi visual (visual korteks) dapat
menyebabkan masalah penglihatan, seperti penglihatan ganda atau penurunan lapang pandang . Tumor otak yang mempengaruhi saraf
pendengaran - terutama neuromas akustik - dapat menyebabkan gangguan pendengaran di telinga pada sisi yang terlibat otak.
f. Stroke
Seseorang dengan stroke memiliki gangguan dalam suplai darah ke area otak, yang menyebabkan otak tidak berfungsi. Otak sangat
sensitif terhadap setiap gangguan dalam aliran darah. Sel-sel otak mulai mati dalam beberapa menit kehilangan pasokan oksigen dan glukosa.
Para gangguan aliran darah dapat terjadi oleh salah satu dari dua mekanisme, yaitu hemorrhagic stroke disebabkan oleh perdara han dari
pembuluh darah kecil yang memasok darah ke otak dan Stroke iskemik disebabkan oleh bekuan darah yang menghalangi aliran darah melalui
arteri yang memasok darah ke otak. Ada dua jenis stroke iskemik: Stroke trombotik stroke dan emboli. stroke trombotik disebab kan oleh gumpalan
darah yang terbentuk di dalam arteri otak. stroke emboli disebabkan oleh gumpalan darah yang terbentuk di luar pembuluh darah otak, kemudian
 gumpalan darah itu berjalan melaui aliran darah dan sampai pada pembuluh darah otak, gumpalan darah ini selanjutnya menyumbat suplay darah
ke otak. Pada tumor otak, komplikasi stroke yang timbul dapat berupa Hemorrhagic stroke yang terjadi akibat pecahnya pembuluh darah ot ak
yang tertekan akibat pembesaran tumor.
g. Epilepsi
Kejadian sekitar 30% dari tumor otak. Alasannya sebagian besar disebabkan karena rangsangan langsung atau represi dari tumor yang
menyebabkan ganguan listrik pada otak dan juga tumor otak dapat menyebabkan iritasi pada otak yang dapat menyebabkan kejang
h. Depresi
Depresi dapat disebabkan karena tumor pada pusat emosi (system limbic) atau karena keadaan klinis yang disebabkan oleh tumor tersebut,
Gejala yang timbul dapat berupa menangis terus-menerus, kesedihan yang mendalam, social withdrawal, Mudah marah, kecemasan, penurunan
libido, gangguan tidur, tingkah laku yang tidak wajar. Dapat juga karena efek steroid : mood and sleep changes, ganguan bipolar
(manicdepression).
i. Hidrosephalus
Hidrosephalus terjadi apabila tumor yang terbentuk menghalangi aliran LCS, akibatnya aliran LCS akan terhambat dan mengakibat kan
terbentuknya hidrosephalus. Selain itu peningkatan tekanan intrakranial juga dapat menghambat aliran LCS.
j. Cerebral Hernia
Cerebral hernia adalah kondisi, progresif fatal di mana otak terpaksa melalui pembukaan dalam tengkorak. Tumor otak akan menyebabkan
peningkatan tekanan intrakranial, yang kemudian menyebabkan penggeseran parenkim otak ke foramen Magnum atau transtentorial
k. Ganguan Seksualitas
Tumor otak sendiri dapat mempengaruhi seksualitas, terutama jika tumor melibatkan daerah otak yang mengontrol pelepa san hormon
yang mempengaruhi libido, termasuk estrogen, progesteron testosteron, dan. Daerah-daerah yang sama dari otak dapat rusak oleh terapi radiasi,
yang yang dapat juga mengurangi kesuburan dan libido selain itu dapat pula menyababkan menopouse dini.
l. Terbentuknya Gumpalan Darah
Adanya Tumor otak mempunyai resiko tinggi terjadinya pembekuan darah. Pembekuan ini disebut "trombosis vena dalam" (DVT) dan
terjadi di pembuluh darah kaki. Gejala yang DVT meliputi nyeri betis, bengkak, dan perubahan warna kaki, meskipun itu DVT juga bisa terjadi
 tanpa gejala. Bahaya itu DVT adalah bahwa mereka dapat pecah dan dibawa oleh aliran darah ke paru-paru, di mana mereka menyebabkan
"thromboemboli paru" (PTE) pembekuan darah di arteri paru.

E. Penatalaksanaan

1. Pembedahan
Pembedahan adalah pengobatan yang paling umum untuk tumor otak. Tujuannya adalah untuk mengangkat sebanyak tumor dan
meminimalisir sebisa mungkin peluang kehilangan fungsi otak. Operasi untuk membuka tulang tengkorak disebut kraniotomi. Hal ini dilakukan
dengan anestesi umum. Sebelum operasi dimulai, rambut kepala dicukur. Ahli bedah kemudian membuat sayatan di kulit kepala menggunakan
sejenis gergaji khusus untuk mengangkat sepotong tulang dari tengkorak. Setelah menghapus sebagian atau seluruh tumor, ahli bedah menutup
kembali bukaan tersebut dengan potongan tulang tadi, sepotong metal atau bahan. Ahli bedah kemudian menutup sayatan di kulit kepala.
Beberapa ahli bedah dapat menggunakan saluran yang ditempatkan di bawah kulit kepala selama satu atau dua hari setelah operasi untuk
meminimalkan akumulasi darah atau cairan.
Efek samping yang mungkin timbul pasca operasi pembedahan tumor otak adalah sakit kepala atau rasa tidak nyaman selama bebera pa
hari pertama setelah operasi. Dalam hal ini dapat diberikan obat sakit kepala. Masalah lain yang kurang umum yang dapat terjadi adalah
menumpuknya cairan cerebrospinal di otak yang mengakibatkan pembengkakan otak (edema). Biasanya pasien diberikan steroid unt uk
meringankan pembengkakan. Sebuah operasi kedua mungkin diperlukan untuk mengalirkan cairan. Dokter bedah dapat menempatkan sebuah
tabung, panjang dan tipis (shunt) dalam ventrikel otak. Tabung ini diletakkan di bawah kulit ke bagian lain dari tubuh, bia sanya perut. Kelebihan
cairan dari otak dialirkan ke perut. Kadang-kadang cairan dialirkan ke jantung sebagai gantinya.
Infeksi adalah masalah lain yang dapat berkembang setelah operasi (diobati dengan antibiotic). Operasi otak dapat merusak jar ingan
normal. kerusakan otak bisa menjadi masalah serius. Pasien mungkin memiliki masalah berpikir, melihat, atau berbicara. Pasien juga mungkin
mengalami perubahan kepribadian atau kejang. Sebagian besar masalah ini berkurang dengan berlalunya waktu. Tetapi kadang-kadang
kerusakan otak bisa permanen. Pasien mungkin memerlukan terapi fisik, terapi bicara, atau terapi kerja.
2. Radiosurgery stereotactic
Radiosurgery stereotactic adalah tehnik "knifeless" yang lebih baru untuk menghancurkan tumor otak tanpa membuka tengkorak. C T scan
atau MRI digunakan untuk menentukan lokasi yang tepat dari tumor di otak. Energi radiasi tingkat tinggi diarahkan ke tumornya dari berbagai
sudut untuk menghancurkan tumornya. Alatnya bervariasi, mulai dari penggunaan pisau gamma, atau akselerator linier dengan foton, ataupun
sinar proton.
Kelebihan dari prosedur knifeless ini adalah memperkecil kemungkinan komplikasi pada pasien dan memperpendek waktu pemulihan.
Kekurangannya adalah tidak adanya sample jaringan tumor yang dapat diteliti lebih lanjut oleh ahli patologi, serta pembengkak an otak yang dapat
terjadi setelah radioterapi.
Kadang-kadang operasi tidak dimungkinkan. Jika tumor terjadi di batang otak (brainstem) atau daerah-daerah tertentu lainnya, ahli bedah
tidak mungkin dapat mengangkat tumor tanpa merusak jaringan otak normal. Dalam hal ini pasien dapat menerima radioterapi atau perawatan
lainnya.
3. Radioterapi
Radioterapi menggunakan X-ray untuk membunuh sel-sel tumor. Sebuah mesin besar diarahkan pada tumor dan jaringan di dekatnya.
Mungkin kadang radiasi diarahkan ke seluruh otak atau ke syaraf tulang belakang.
Radioterapi biasanya dilakukan sesudah operasi. Radiasi membunuh sel-sel tumor (sisa) yang mungkin tidak dapat diangkat melalui operasi.
Radiasi juga dapat dilakukan sebagai terapi pengganti operasi. Jadwal pengobatan tergantung pada jenis dan ukuran tumor serta usia pasien.
Setiap sesi radioterapi biasanya hanya berlangsung beberapa menit.
4. Kemoterapi
Kemoterapi yaitu penggunaan satu atau lebih obat-obatan untuk membunuh sel-sel kanker. Kemoterapi diberikan secara oral atau dengan
infus intravena ke seluruh tubuh. Obat-obatan biasanya diberikan dalam 2-4 siklus yang meliputi periode pengobatan dan periode pemulihan.
Dua jenis obat kemoterapi, yaitu: temozolomide (Temodar) dan bevacizumab (Avastin), baru-baru ini telah mendapat persetujuan untuk
pengobatan glioma ganas. Mereka lebih efektif, dan memiliki efek samping lebih sedikit jika dibandingkan dengan obat-obatan kemo versi lama.
Temozolomide memiliki keunggulan lain, yaitu bisa secara oral.
 H
HALAMAN 2
CLINICAL PATHWAY

(Smeltzer & Bare, 2010; Corwin, 2011)

 HALAMAN 3
MODEL KONSEP ASKEP : NANDA NIC NOC
PENGKAJIAN
1. Data Demografi
Identitas pada klien yang harus
diketahui diantaranya: nama,
umur, agama, pendidikan,
pekerjaan, suku/bangsa, alamat,
jenis kelamin, status perkawinan,
dan penanggung biaya.
2. Keluhan utama
Biasanya klien mengeluh nyeri
kepala yang hilang timbul dan
durasinya makin meningkat
3. Riwayat penyakit saat ini
Klien mengeluh nyeri kepala saat
perubahan posisi dan dapat
meningkat dengan aktivitas,
vertigo, muntah proyektil,
perubahan mental seperti
disorientasi, letargi, papiledema,
penurunan tingkat kesadaran,
EVALUASI
DIAGNOSA KEPERAWATAN PERENCANAAN
(KRITERIA KEBERHASIL AN)
Nyeri akut NIC NOC
Pain Management  Pain Level,
1. Lakukan pengkajian nyeri secara  Pain control
komprehensif termasuk lokasi,  Comfort level
karakteristik, durasi frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi Kriteria Hasil :
2. Observasi reaksi nonverbal dan 1. Mampu mengontrol nyeri
ketidaknyamanan (tahu penyebab nyeri, mampu
3. Gunakan teknik komunikasi menggunakan tehnik
terapeutik untuk mengetahui nonfarmakologi untuk
pengalaman nyeri pasien mengurangi nyeri, mencari
4. Kaji kultur yang mempengaruhi bantuan)
respon nyeri 2. Melaporkan bahwa nyeri
5. Evaluasi pengalaman nyeri masa berkurang dengan
lampau menggunakan manajemen
6. Evaluasi bersama pasien dan tim nyeri
kesehatan lain tentang 3. Mampu mengenali nyeri
ketidakefektifan kontrol nyeri masa (skala, intensitas, frekuensi
Iampau dan tanda nyeri)
 penurunan penglihatan atau
penglihatan double,
ketidakmampuan sensasi
(parathesia atau anasthesia),
hilangnya ketajaman atau
diplopia.
4. Riwayat penyakit dahulu
Klien pernah mengalami
pembedahan kepala atau trauma
kepala
5. Riwayat penyakit keluarga
Adakah penyakit yang diderita
oleh anggota keluarga yang
mungkin ada hubungannya
dengan penyakit klien sekarang,
yaitu riwayat keluarga dengan
tumor kepala.
6. Pengkajian psiko-sosio-spiritual
Perubahan kepribadian dan
perilaku klien, perubahan mental,
kesulitan mengambil keputusan,
kecemasan dan ketakutan
7. Bantu pasierl dan keluarga untuk 4. Menyatakan rasa nyaman
mencari dan menemukan setelah nyeri berkurang
dukungan
8. Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
9. Kurangi faktor presipitasi nyeri
10. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi dan
inter personal)
11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
12. Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
13. Berikan anaIgetik untuk
mengurangi nyeri
14. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
15. Tingkatkan istirahat
16. Kolaborasikan dengan dokter jika
ada keluhan dan tindakan nyeri
tidak berhasil
 hospitalisasi, diagnostic test dan
prosedur pembedahan, adanya
perubahan peran.
Pemeriksaan Fisik ( ROS : Review
of System )
Pemeriksaan fisik pada klien
dengan tomor otak meliputi
pemeriksaan fisik umum per
system dari observasi keadaan
umum, pemeriksaan tanda-tanda
vital, B1 (breathing), B2 (Blood),
B3 (Brain), B4 (Bladder), B5
(Bowel), dan B6 (Bone).
1. Pernafasan B1 (Breath)
Adanya peningkatan irama
pernafasan (pola napas tidak
teratur) dan sesak napas terjadi
karena tumor mendesak otak
sehingga hermiasi dan kompresi
medulla oblongata. Bentuk dada
dan suara napas klien normal,
17. Monitor penerimaan pasien tentang
manajemen nyeri
Analgesic Administration
18. Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
19. Cek instruksi dokter tentang jenis
obat, dosis, dan frekuensi
20. Cek riwayat alergi
21. Pilih analgesik yang diperlukan
atau kombinasi dari analgesik
ketika pemberian lebih dari satu
22. Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya nyeri
23. Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal
24. Pilih rute pemberian secara IV, IM
untuk pengobatan nyeri secara
teratur
25. Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
 tidak menunjukkan batuk, adanya
retraksi otot bantu napas, dan
biasanya memerlukan alat bantu
pernapasan dengan kadar
oksigen 2 LPM.
2. Kardiovaskular B2 (Blood)
Desak ruang intracranial akan
menyebabkan peningkatan
tekanan intracranial sehingga
mengakibatkan peningkatan
tekanan darah. Selain itu terjadi
ketidakteraturan irama jantung
(irreguler) dan bradikardi. Klien
tidak mengeluhkan nyeri dada,
bunyi jantung normal, akral
hangat, nadi bradikardi.
3. Persyarafan B3 (Brain)
a. Penglihatan (mata) : Penurunan
penglihatan, hilangnya ketajaman
atau diplopia.
b. Pendengaran (telinga): Terganggu
bila mengenai lobus temporal
Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh b/d
ketidakmampuan untuk mencerna
makanan, penurunan fungsi
nervus hipoglosus
26. Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
27. Evaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala
Intervensi (NIC)
Nutrition Management
1. Kaji adanya alergi makanan
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien.
3. Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
4. Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan vitamin
C badan sesuai dengan tujuan
5. Berikan substansi gula
6. Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
7. Berikan makanan yang terpilih
(sudah dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
Tujuan (NOC) :
 Nutritional Status :
 Nutritional Status : food and
Fluid Intake
 Nutritional Status: nutrient
Intake
 Weight control
Kriteria Hasil :
1. Adanya peningkatan berat
2. Berat badan ideal sesuai
dengan tinggi badan
3. Mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
4. Tidak ada tanda-tanda
malnutrisi
c. Penciuman (hidung) : Mengeluh
bau yang tidak biasanya, pada
lobus frontal
d. Pengecapan (lidah) : kandungan kalori
Ketidakmampuan sensasi
(parathesia atau anasthesia)
1) Afasia : Kerusakan atau
kehilangan fungsi bahasa,
kemungkinan ekspresif atau
kesulitan berkata-kata, reseotif
atau berkata-kata komprehensif,
maupun kombinasi dari keduanya.
2) Ekstremitas : Kelemahan atau
paraliysis genggaman tangan
tidak seimbang, berkurangnya
reflex tendon.
3) GCS : Skala yang digunakan
untuk menilai tingkat kesadaran
pasien, (apakah pasien dalam
kondisi koma atau tidak) dengan
menilai respon pasien terhadap
rangsangan yang diberikan.
Hasil pemeriksaan dinyatakan
8. Ajarkan pasien bagaimana 5. Menunjukkan peningkatan
membuat catatan makanan harian. fungsi pengecapan dan
9. Monitor jumlah nutrisi dan menelan
6. Tidak terjadi penurunan berat
10. Berikan informasi tentang badan yang berarti
kebutuhan nutrisi
11. Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Nutrition Monitoring
1. BB pasien dalam batas normal
2. Monitor adanya penurunan berat
badan
3. Monitor tipe dan jumlah aktivitas
yang biasa dilakukan
4. Monitor interaksi anak atau
orangtua selama makan
5. Monitor lingkungan selama makan
6. Jadwalkan pengobatan dan
perubahan pigmentasi
7. Monitor turgor kulit
8. Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah
 dalam derajat (score) dengan
rentang angka 1– 6 tergantung
responnya yaitu :
a) Eye (respon membuka mata)
(4):Spontan
(3):Dengan rangsang suara (suruh
pasien membuka mata).
(2):Dengan rangsang nyeri
(berikan rangsangan nyeri,
misalnya menekan kuku jari)
(1): Tidak ada respon
b) Verbal (respon verbal)
(5) : Orientasi baik
(4) : Bingung, berbicara
mengacau ( sering bertanya
berulang-ulang ) disorientasi
tempat dan waktu.
(3) : Kata-kata saja (berbicara
tidak jelas, tapi kata-kata masih
jelas, namun tidak dalam satu
kalimat. Misalnya “aduh…,
bapak…”)
Kelebihan volume cairan b/d
gangguan mekanisme pengaturan
di otak
9. Monitor mual dan muntah
10. Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
11. Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
12. Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
13. Monitor kalori dan intake nutrisi
14. Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas
oral
15. Catat jika lidah berwarna magenta,
scarlet
NIC NOC
Fluid management  Electrolit and acid base
1. Timbang popok/pembalut jika balance
diperlukan  Fluid balance
2. Pertahankan catatan intake dan  Hydration
output yang akurat
3. Pasang urin kateter jika Kriteria Hasil :
diperlukan 1. Terbebas dari edema, efusi,
anaskara
 (2) : Suara tanpa arti (mengerang)
(1) : Tidak ada respon
c) Motor (respon motorik)
(6):Mengikuti perintah
(5):Melokalisir nyeri (menjangkau
& menjauhkan stimulus saat diberi
rangsang nyeri)
(4):Withdraws
(menghindar/menarik ekstremitas
atau tubuh menjauhi stimulus saat
diberi rangsang nyeri)
(3):Flexi abnormal (tangan satu
atau keduanya posisi kaku diatas
dada & kaki extensi saat diberi
rangsang nyeri).
(2):Extensi abnormal (tangan satu
atau keduanya extensi di sisi
tubuh, dengan jari mengepal &
kaki extensi saat diberi rangsang
nyeri).
(1):Tidak ada respon
Berdasarkan Fokal
4. Monitor hasil Hb yang sesuai 2. Bunyi nafas bersih, tidak ada
dengan retensi cairan (BUN, Hmt, dvspneu/ortopneu
osmolalitas urin) 3. Terbebas dari distensi vena
5. Monitor status hemodinamik jugularis, reflek hepatojugular
termasuk CVP,MAP, PAP dan (+)
PCWP 4. Memelihara tekanan vena
6. Monitor vital sign sentral, tekanan kapiler paru,
7. Montor indikasi retensi / kelebihan output jantung dan vital sign
cairan (cracles, CVP, edema, dalam batas normal
distensi vena leher, asites) 5. Terbebas dan kelelahan,
8. Kaji lokasi dan luas edema kecemasan atau kebingungan
9. Monitor masukan makanan / 6. Menjelaskan indikator
cairan dan hitung intake kalori kelebihan cairan
10. Monitor status nutrisi
11. Kolaborasi pemberian diuretik
sesuai interuksi
12. Batasi masukan cairan pada
keadaan hiponatrermi dilusi
dengan serum Na < 130 mEq/l
13. Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul memburuk
Fluid Monitoring
Tumor Lobus Frontalis
a. Gangguan keperibadian dan
mental seperti apatis,kesukaran
dalam pandangan ke depan,
regresi dalam tingkah laku social
b. Graps refleks (reflek memegang)
c. Spasme tonik pada jari-jari kaki
atau tangan
d. Kejang fokal atau wajah
e. Todd’s paralisis
f. Afasia motorik
g. Jika terjadi di traktus
kortikospinalis :hemiparesis
sampai hemiplegia kontralateral
lesi
h. Sindrom foster kennedy
Tumor lobus temporalis
a. Kajang parsiil
b. Movement motoric automatic
c. Nyeri epigastrium
d. Perasaan fluttering di epigastrik
atau toraks
14. Tentukan riwayat jumlah dan tipe
intake cairan dan eliminasi
15. Tentukan kemungkinan faktor
resiko dan ketidakseimbangan
cairan (Hipertermia, terapi
diuretik, kelainan renal, gagal
jantung, diaporesis, disfungsi hati,
dll)
16. Monitor berat badan, BP, HR, dan
RR
17. Monitor serum dan elektrolit urine
18. Monitor serum dan osmilalitas
urine
19. Monitor tekanan darah orthostatik
dan perubahan irama jantung
20. Monitor parameter hemodinamik
infasif
21. Catat secara akurat intake dan
output
22. Monitor adanya distensi leher,
rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
e. Dejavu
Tumor lobus parietalis
a. Astereognosis
b. Antopognosis
c. Hemianestesia
d. Tidak dapat membedakan kanan
taua kiri
e. Loss of body image
Tumor lobus oksipitalis
a. Gangguan yojana penglihatan
b. Nyeri kepala di daerah oksipital
c. Hemianopsia homonym
Tumor Serebellum
a. Nyeroi kepala, muntah ban pupil
edema
b. Ganguan gait dan gangguan
koordinasi
c. Bila berjalan kan jatuh ke sisi lesi
d. Ataksia, tremor, nistagmus
hipotonia
Tumor daerah thalamus
Ketidakefektifan perfusi jaringan
cerebral b/d penurunan aliran
darah ke otak
23. Monitor tanda dan gejala dari
odema
NIC
Peripheral Sensation Management
(Manajemen sensasi perifer)
1. Monitor adanya daerah tertentu
yang hanya peka terhadap
panas/dirigin/tajam/tumpul
2. Monitor adanya paretese
3. Instruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada Isi
atau laserasi
4. Gunakan sarun tangan untuk
proteksi
5. Batasi gerakan pada kepala, leher
dan punggung
6. Monitor kemampuan BAB
7. Kolaborasi pemberian analgetik
8. Monitor adanya tromboplebitis
9. Diskusikan menganai penyebab
perubahan sensasi
NOC
1. Circulation status
2. Tissue Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil :
1. Mendemonstrasikan status
sirkulasi yang ditandai dengan
:
2. Tekanan systole dan diastole
dalam rentang yang
diharapkan
3. Tidak ada ortostatik hipertensi
4. Tidak ada tanda-tanda
peningkatan tekanan
intrakranial (tidak lebih dari 15
mmHg)
5. Mendemonstrasikan
kemampuan kognitif yang
ditandai dengan:
a. Refleks babinsky positif,
hemiparesis, hiperrefleks
b. Tekanan intracranial yang tinggi
c. Lama kelamaan bisa menjadi
hidrosefalus
Tumor daerah pineal/epifise
a. Tanda perinaud fenomena bell
b. Fenomena puppenkoft
c. Pupil argyl Robertson
d. Pubertas prekoks
e. Diabetes insipidus
Tumor batang otak
a. Kesadaran menurun
b. Gangguan N III
c. Sindrom webber
d. Sindrom benedict
e. Sindrom claude
Tumor sudut sereblo pontin
a. Gangguan pendengaran
b. Vertigo
Berdasarkan PTIK
Nyeri kepala,kejang, gangguan
mental, pembesaran kepala,
Resiko jatuh b/d gangguan
penglihatan (kompresi saraf optikus)
NIC
Fall Prevention
1. Mengidentifikasi defisit kognitif atau
fisik pasien yang dapat
meningkatkan potensi jatuh dalam
lingkungan tertentu
Mengidentifikasi perilaku dan faktor
yang mempengaruhi risiko jatuh
2. Mengidentifikasi karakteristik
lingkungan yang dapat
6. Berkomunikasi dengan jelas
dan sesuai dengan
kemampuan
7. Menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
8. Memproses informasi
9. Membuat keputusan dengan
benar
10. Menunjukkan fungsi sensori
motori cranial yang utuh :
tingkat kesadaran membaik,
tidak ada gerakan gerakan
involunter
NOC
 Trauma Risk For
 Injury risk for
Kriteria Hasil :
1. Keseimbangan : kemampuan
untuk mempertahankan
ekuilibrium
2. Gerakan terkoordinasi :
kemampuan otot untuk
papiledema, sensasi abnormal di
kepala, false localizing sign
4. Perkemihan B4 (Bladder)
Gangguan control sfinter urine,
kebersihan bersih, bentuk alat
kelamin normal, uretra normal,
produksi urin normal
5. Pencernaan B5 (Bowel)
Mual dan muntah terjadi akibat
peningkatan tekanan intracranial
sehingga menekan pusat muntah
pada otak. Gejala mual dan
muntah ini biasanya akan diikuti
dengan penurunan nafsu makan
pada pasien. Kondisi mulut bersih
dan mukosa lembab
6. Muskuloskeletal/integument B6
(Bone)
Keterbatasan pergerakan anggota
gerak karena kelemahan bahkan
kelumpuhan. Kemampuan
meningkatkan potensi untuk jatuh
(misalnya, lantai yang licin dan
tangga terbuka)
3. Sarankan perubahan dalam gaya
berjalan kepada pasien
4. Mendorong pasien untuk
menggunakan tongkat atau alat
pembantu berjalan
5. Kunci roda dari kursi roda, tempat
tidur, atau brankar selama transfer
pasien
6. Tempat artikel mudah dijangkau
dari pasien
7. Ajarkan pasien bagaimana jatuh
untuk meminimalkan cedera
8. Memantau kemampuan untuk
mentransfer dari tempat tidur ke
kursi dan demikian pula sebaliknya
9. Gunakan teknik yang tepat untuk
mentransfer pasien ke dan dari
kursi roda, tempat tidur, toilet, dan
Sebagainya
10. Menyediakan toilet ditinggikan
bekerja sama secara volunter
untuk melakukan gerakan
yang bertujuan
3. Perilaku pencegahan jatuh :
tindakan individu atau
pemberi asuhan untuk
meminimalkan faktor resiko
yang dapat memicu jatuh
dilingkungan individu
4. Kejadian jatuh : tidak ada
kejadian jatuh
5. Pengetahuan : pemahaman
pencegahan jatuh
6. Pengetahuan : keselamatan
anak fisik
7. Pengetahuan : keamanan
pribadi
8. Pelanggaran perlindungan
tingkat kebingungan Akut
9. Tingkat Agitas
10. Komunitas pengendalian
risiko : Kekerasan
11. Komunitas tingkat kekerasan
pergerakan sendi bebas, kondisi
tubuh kelelahan.
untuk memudahkan, transfer
11. Menyediakan kursi dari ketinggian
yang tepat, dengan sandaran dan
sandaran tangan untuk
memudahkan transfer
12. Menyediakan tempat tidur kasur
dengan tepi yang erat untuk
memudahkan transfer
13. Gunakan rel sisi panjang yang
sesuai dan tinggi untuk mencegat
jatuh dari tempat tidur, sesuai
kebutuhan
14. Memberikan pasien tergantung
dengan sarana bantuan
pemanggilan (misalnya, bel atau
cahaya panggilan) ketika pengasuh
tidak hadir
15. Membantu ke toilet seringkali,
interval dijadwalkan
16. Menandai ambang pintu dan tepi
langkah, sesuai kebutuhan
17. Hapus dataran rendah perabotan
(misalnya, tumpuan dan tabel)
12. Gerakan Terkoordinasi
13. Kecenderungan risiko pelarian
untuk kawin
14. Kejadian Terjun
15. Mengasuh keselamatan fisik
remaja
16. Mengasuh : bayi / balita
keselamatan fisik
17. Perilaku Keselamatan pribadi
18. Keparahan cedera fisik
19. Pengendalian risiko
20. Pengendalian risiko :
penggunaan alkohol, narkoba
21. Pengendahan risiko:
pencahayaan sinar matahari
22. Deteksi Risiko
23. Lingkungan rumah Aman
24. Aman berkeliaran
25. Zat penarikan keparahan
26. Integritas jaringan : kulit &
membran mukosa
27. Perilaku kepatuhan visi
 yang menimbulkan bahaya
tersandung
18. Hindari kekacauan pada
permukaan lantai
19. Memberikan pencahayaan yang
memadai untuk meningkatkan
visibilitas
20. Menyediakan lampu malam di
samping tempat tidur
21. Menyediakan pegangan tangan
terlihat dan memegang tiang
22. Menyediakan lajur anti tergelincir,
permukaan lantai nontrip/tidak
tersandung
23. Menyediakan permukaan nonslip/
anti
tergelincir di bak mandi atau
pancuran
24. Menyediakan kokoh, tinja curam
nonslip/ anti tergelincir untuk
memfasilitasi jangkauan mudah
25. Pastikan pasien yang memakai
sepatu yang pas, kencangkan
 aman, dan memiliki sol tidak
mudah tergelincir
26. Anjurkan pasien untuk memakai
kacamata, sesuai, ketika keluar
dari tempat tidur
27. Mendidik anggota keluarga tentang
faktor risiko yang berkontribusi
terhadap jatuh dan bagaimana
mereka dapat menurunkan resiko
tersebut
28. Sarankan adaptasi rumah untuk
meningkatkan keselamatan
29. Instruksikan keluarga pada
pentingnya pegangan tangan untuk
kamar mandi, tangga, dan trotoar
30. Sarankan atas kaki yang aman
31. Mengembangkan cara untuk
pasien untuk berpartisipasi
keselamatan dalam kegiatan
rekreasi
32. Lembaga program latihan rutin fisik
yang meliputi berjalan
33. Tanda-tanda posting untuk

Ketidakefektifan pola napas b/d
suplai O2 ke otot pernapasan
mengingatkan staf bahwa pasien
yang berisiko tinggi untuk jatuh
34. Berkolaborasi dengan anggota tim
kesehatan lain untuk
meminimalkan efek samping dari
obat yang berkontribusi terhadap
jatuh (misalnya, hipotensi ortostatik
dan kiprah goyah)
35. Memberikan pengawasan yang
ketat dan / atau perangkat
menahan (misalnya, bayi kursi
dengan sabuk
pengaman) ketika menempatkan
bayi / anak-anak muda pada
permukaan ditinggikan (misalnya,
meja dan kursi tinggi)
NIC : NOC :
Airway Management  Respiratory status :
1. Buka jalan nafas, guanakan teknik Ventilation
chin lift atau jaw thrust bila perlu  Respiratory status : Airway
2. Posisikan pasien untuk patency
memaksimalkan ventilasi  Vital sign Status
Kriteria Hasil :
3. Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan
4. Pasang mayo bila perlu
5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
6. Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction
7. Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
8. Lakukan suction pada mayo
9. Berikan bronkodilator bila perlu
10. Berikan pelembab udara Kassa
basah NaCl Lembab
11. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
12. Monitor respirasi dan status O2
Oxygen Therapy
13. Bersihkan mulut, hidung dan secret
trakea
14. Pertahankan jalan nafas yang
paten
15. Atur peralatan oksigenasi
1. Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed lips)
2. Menunjukkan jalan nafas yang
paten (klien tidak merasa
tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
3. Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)
16. Monitor aliran oksigen
17. Pertahankan posisi pasien
18. Onservasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
19. Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring

20. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
21. Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
22. Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
23. Auskultasi TD pada kedua lengan
dan bandingkan
24. Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
25. Monitor kualitas dari nadi
26. Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
27. Monitor suara paru
28. Monitor pola pernapasan abnormal
 29. Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
30. Monitor sianosis perifer
31. Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
32. Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
Resiko jatuh b/d perubahan NIC
ketajaman penglihatan Fall Prevention
1. Mengidentifikasi defisit kognitif atau 
fisik pasien yang dapat
meningkatkan potensi jatuh dalam
lingkungan tertentu
Mengidentifikasi perilaku dan faktor
yang mempengaruhi risiko jatuh
2. Mengidentifikasi karakteristik
lingkungan yang dapat
meningkatkan potensi untuk jatuh
(misalnya, lantai yang licin dan
tangga terbuka)
3. Sarankan perubahan dalam gaya
berjalan kepada pasien
NOC
 Trauma Risk For
Injury risk for
Kriteria Hasil :
1. Keseimbangan : kemampuan
untuk mempertahankan
ekuilibrium
2. Gerakan terkoordinasi :
kemampuan otot untuk
bekerja sama secara volunter
untuk melakukan gerakan
yang bertujuan
3. Perilaku pencegahan jatuh :
tindakan individu atau pemberi
4. Mendorong pasien untuk
menggunakan tongkat atau alat
pembantu berjalan
5. Kunci roda dari kursi roda, tempat
tidur, atau brankar selama transfer
pasien
6. Tempat artikel mudah dijangkau
dari pasien
7. Ajarkan pasien bagaimana jatuh
untuk meminimalkan cedera
8. Memantau kemampuan untuk
mentransfer dari tempat tidur ke
kursi dan demikian pula sebaliknya
9. Gunakan teknik yang tepat untuk
mentransfer pasien ke dan dari
kursi roda, tempat tidur, toilet, dan
Sebagainya
10. Menyediakan toilet ditinggikan
untuk memudahkan, transfer
11. Menyediakan kursi dari ketinggian
yang tepat, dengan sandaran dan
sandaran tangan untuk
memudahkan transfer
asuhan untuk meminimalkan
faktor resiko yang dapat
memicu jatuh dilingkungan
individu
4. Kejadian jatuh : tidak ada
kejadian jatuh
5. Pengetahuan : pemahaman
pencegahan jatuh
6. Pengetahuan : keselamatan
anak fisik
7. Pengetahuan : keamanan
pribadi
8. Pelanggaran perlindungan
tingkat kebingungan Akut
9. Tingkat Agitas
10. Komunitas pengendalian
risiko : Kekerasan
11. Komunitas tingkat kekerasan
12. Gerakan Terkoordinasi
13. Kecenderungan risiko pelarian
untuk kawin
14. Kejadian Terjun
12. Menyediakan tempat tidur kasur
dengan tepi yang erat untuk
memudahkan transfer
13. Gunakan rel sisi panjang yang
sesuai dan tinggi untuk mencegat
jatuh dari tempat tidur, sesuai
kebutuhan
14. Memberikan pasien tergantung
dengan sarana bantuan
pemanggilan (misalnya, bel atau
cahaya panggilan) ketika pengasuh
tidak hadir
15. Membantu ke toilet seringkali,
interval dijadwalkan
16. Menandai ambang pintu dan tepi
langkah, sesuai kebutuhan
17. Hapus dataran rendah perabotan
(misalnya, tumpuan dan tabel)
yang menimbulkan bahaya
tersandung
18. Hindari kekacauan pada
permukaan lantai
19. Memberikan pencahayaan yang
15. Mengasuh keselamatan fisik
remaja
16. Mengasuh : bayi / balita
keselamatan fisik
17. Perilaku Keselamatan pribadi
18. Keparahan cedera fisik
19. Pengendalian risiko
20. Pengendalian risiko :
penggunaan alkohol, narkoba
21. Pengendahan risiko:
pencahayaan sinar matahari
22. Deteksi Risiko
23. Lingkungan rumah Aman
24. Aman berkeliaran
25. Zat penarikan keparahan
26. Integritas jaringan : kulit &
membran mukosa
27. Perilaku kepatuhan visi
 memadai untuk meningkatkan
visibilitas
20. Menyediakan lampu malam di
samping tempat tidur
21. Menyediakan pegangan tangan
terlihat dan memegang tiang
22. Menyediakan lajur anti tergelincir,
permukaan lantai nontrip/tidak
tersandung
23. Menyediakan permukaan nonslip/
anti
tergelincir di bak mandi atau
pancuran
24. Menyediakan kokoh, tinja curam
nonslip/ anti tergelincir untuk
memfasilitasi jangkauan mudah
25. Pastikan pasien yang memakai
sepatu yang pas, kencangkan
aman, dan memiliki sol tidak
mudah tergelincir
26. Anjurkan pasien untuk memakai
kacamata, sesuai, ketika keluar
dari tempat tidur
27. Mendidik anggota keluarga tentang
faktor risiko yang berkontribusi
terhadap jatuh dan bagaimana
mereka dapat menurunkan resiko
tersebut
28. Sarankan adaptasi rumah untuk
meningkatkan keselamatan
29. Instruksikan keluarga pada
pentingnya pegangan tangan untuk
kamar mandi, tangga, dan trotoar
30. Sarankan atas kaki yang aman
31. Mengembangkan cara untuk
pasien untuk berpartisipasi
keselamatan dalam kegiatan
rekreasi
32. Lembaga program latihan rutin fisik
yang meliputi berjalan
33. Tanda-tanda posting untuk
mengingatkan staf bahwa pasien
yang berisiko tinggi untuk jatuh
34. Berkolaborasi dengan anggota tim
kesehatan lain untuk
meminimalkan efek samping dari

Hambatan komunikasi verbal b/d
fungsi otot facial/oral
obat yang berkontribusi terhadap
jatuh (misalnya, hipotensi ortostatik
dan kiprah goyah)
35. Memberikan pengawasan yang
ketat dan / atau perangkat
menahan (misalnya, bayi kursi
dengan sabuk
pengaman) ketika menempatkan
bayi / anak-anak muda pada
permukaan ditinggikan (misalnya,
meja dan kursi tinggi)
NIC NOC
Communication Enhancement :  Anxiety self control
Speech Deficit  Coping
1. Gunakan penerjemah , jika  Sensory function: hearing &
diperlukan vision
2. Beri satu kalimat simple setiap  Fear sef control
bertemu, jika diperlukan
3. Konsultasikan dengan dokter Kriteria Hasil :
kebutuhan terapi bicara 1. Komunikasi: penerimaan,
4. Dorong pasien untuk intrepretasi dan ekspresi
berkomunikasi secara perlahan dan pesan lisan, tulisan, dan non
untuk mengulangi permintaan verbal meningkat
5. Dengarkan dengan penuh
perhatian
6. Berdiri didepan pasien ketika
berbicara
7. Gunakan kartu baca, kertas, pensil,
bahasa tubuh, gambar, daftar
kosakata bahasa asing, computer,
dan lain-lain untuk memfasilitasi
komunikasi dua arah yang optimal
8. Ajarkan bicara dari esophagus, jika
diperlukan
9. Beri anjuran kepada pasien dan
keluarga tentang penggunaan alat
bantu bicara (misalnya, prostesi
trakeoesofagus dan laring buatan
10. Berikan pujian positive jika
diperlukan
11. Anjurkan pada pertemuan
kelompok
12. Anjurkan kunjungan
keluarga secara teratur untuk
memberi stimulus komunikasi
2. Komunikasi ekspresif
(kesulitan berbicara) :
ekspresi pesan verbal dan
atau non verbal yang
bermakna
3. Komunikasi reseptif (kesutitan
mendengar) : penerimaan
komunikasi dan intrepretasi
pesan verbal dan/atau non
verbal
4. Gerakan Terkoordinasi :
mampu mengkoordinasi
gerakan dalam menggunakan
isyarat
5. Pengolahan informasi : klien
mampu untuk memperoleh,
mengatur, dan menggunakan
informasi
6. Mampu mengontrol respon
ketakutan dan kecemasan
terhadap ketidakmampuan
berbicara

Ketidakefektifan termoregulasi b/d
peningkatan suhu tubuh
13. Anjurkan ekspresi diri dengan cara
lain dalam menyampaikan
informasi (bahasa isyarat)
NIC
Temperature regulation
(pengaturan suhu)
1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam
2. Rencanakan monitoring suhu
secara kontinyu
3. Monitor TD, nadi, dan RR
4. Monitor warna dan suhu kulit
5. Monitor tanda-tanda hipertermi dan
hipotermi
6. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
7. Selimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh
8. Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat panas
9. Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan kemungkinan
efek negative dan kedinginan
7. Mampu memanajemen
kemampuan fisik yang di miliki
8. Mampu mengkomunikasikan
kebutuhan dengan lingkungan
sosial
NOC
 Hidration
 Adherence behavior
 Immune status
 Risk control
 Risk detektion
Kriteria Hasil :
1. Keseimbangan antara
produksi panas, panas yang
diterima, dan kehilangan
panas
2. Seimbang antara produksi
panas, panas yang diterima,
dan kehilangan panas selama
28 hari pertama kehidupan
3. Keseimbangan asam basa
bayi baru lahir
 10. Beritahu tentang indikasi terjadinya
keletihan dan penanganan
emergency yang diperlukan
11. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan
pananganan yang diperlukan
12. Berikan anti piretik jika perlu
Sumber Pustaka :
Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. (2015). APLIKASI Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC -NOC. Jogjakarta: MediAction
Brunner, & Suddarth. (2016). Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC
Bare BG., Smeltzer SC. (2010). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC
Corwin. (2011). Buku Saku Patofisiologi.edisi 3.Jakarta : EGC
4. Temperature stabil : 36,5-37 C
5. Tidak ada kejang
6. Tidak ada perubahan warna
kulit
7. Glukosa darah stabil
8. Pengendalian risiko :
hipertermia
9. Pengendalian risiko:
hyporthermia
10. Pengendalian risiko: Proses
menular
11. Pengendian risiko: paparan
sinar matahari