Olahraga dan Mens

Angelica Lindén Hirschberg, Institut Karolinska, Stockholm, Swedia dan Rumah Sakit Universitas Karolinska, Stockholm, Swedia

r 2019 Elsevier Inc. Semua hak dilindungi undang-undang.

Glosarium Amenore primer Telah mengalami menstruasi spontan

Anovulasi Kurangnya ovulasi. tidak pernah terjadi.

Menarche terlambat Tidak ada menstruasi pada usia 16 tahun. Amenore sekunder Tidak ada haid minimal 3 bulan berturut-turut.
Pubertas yang tertunda pada seorang gadis Tidak ada tanda pubertas pada usia 13 tahun.

Hirsutisme Meningkatnya rambut tubuh tipe pria. Virilisasi Maskulinisasi tubuh meliputi peningkatan massa otot dan rambut
Hiperandrogenisme Peningkatan produksi androgen dengan gejala terkait. tubuh, pendalaman suara, atrofi payudara dan klitoromegali.

Oligomenore Menstruasi tidak teratur dengan interval 6 - 12 minggu.

Ada bukti yang jelas bahwa aktivitas fisik secara teratur memiliki efek kesehatan fisik dan mental yang positif baik bagi wanita maupun pria. Oleh karena itu
mengkhawatirkan bahwa tingkat aktivitas fisik rata-rata penduduk Barat secara bertahap menurun. Semakin banyak orang menjadi tidak aktif secara fisik, yaitu memiliki
pekerjaan menetap dan tidak berolahraga di waktu luang mereka. Pada saat yang sama, terjadi peningkatan dramatis dalam proporsi wanita yang terlibat dalam olahraga di
semua tingkatan dalam beberapa dekade terakhir. Peningkatan jumlah atlet putri juga kembali meningkat fl terpengaruh dalam olahraga Olimpiade dengan peningkatan
proporsi wanita sebagai peserta. Pada Olimpiade musim panas di Munich tahun 1972, 15% pesertanya adalah wanita. Di London 2012, proporsinya adalah 44% dan ini
adalah fi Olimpiade pertama di mana wanita berkompetisi di semua cabang olahraga dalam program tersebut. Peningkatan jumlah perempuan di tingkat elit menunjukkan tren
positif yang diharapkan dapat meningkatkan aktivitas fisik seluruh penduduk. Namun, kami juga memperoleh pengetahuan bahwa olahragawan wanita berisiko lebih besar
mengalami komplikasi medis, termasuk gangguan menstruasi, kehilangan massa tulang, dan cedera muskuloskeletal.

Amenore Atletik - Amenore Hipotalamus Fungsional

Pada akhir 1970-an, terjadi peningkatan prevalensi gangguan menstruasi pada atlet wanita fi pertama kali dilaporkan ( Loucks dan Horvath, 1985 ). Ini fi temuan dan
investigasi selanjutnya memunculkan istilah tersebut “ amenore atletik, ” yaitu hilangnya menstruasi karena latihan fisik yang intens. Amenore atletik dapat bersifat
primer (menstruasi spontan tidak pernah terjadi) atau sekunder (tidak mengalami menstruasi setidaknya selama tiga bulan berturut-turut). Estimasi prevalensi amenore
sekunder pada populasi umum adalah 2%. - 5% ( Bachmann dan Kemmann, 1982 ). Sebagai perbandingan, prevalensi amenore atletik telah dilaporkan berkisar antara
6% hingga 69% tergantung pada jenis olahraga, usia, dan penyakit. fi nition ( Nattiv dkk., 2007 ). Olah raga dengan kejadian amenore atletik tertinggi adalah olah raga
yang komposisi tubuh rampingnya dianggap sebagai keunggulan untuk performa fisik, seperti olah raga estetika atau ketahanan, misalnya senam dan lari jarak jauh.
Ketangkasan juga sangat penting untuk kinerja yang efektif dalam acara yang melibatkan kelas beban, misalnya, gulat, tinju, dan seni bela diri serta acara yang
berlawanan dengan gaya gravitasi seperti lompat tinggi dan lompat galah. Namun, frekuensi gangguan menstruasi mungkin diremehkan, karena gangguan ringan
dengan defek fase luteal dan gangguan ovulasi juga telah dibuktikan pada atlet dan gangguan ini seringkali asimtomatik sehingga tidak terdeteksi secara klinis ( De
Souza dkk., 1998 ).

Latihan intensitas tinggi pada usia dini dapat mempengaruhi perkembangan pubertas secara negatif, termasuk keterlambatan pertumbuhan dan menarche ( Warren, 1980 ; Abraham
dkk., 1982 ; Baxter-Jones dkk., 1994 ). Pubertas yang tertunda pada anak perempuan adalah de fi Tidak ada tanda pubertas pada usia 13 tahun dan keterlambatan menarche fi Tidak
ada menstruasi pada usia 16. Insiden pubertas tertunda berbeda antara disiplin olahraga, tetapi terutama umum pada pesenam dan penari balet. Beberapa penelitian menunjukkan
bahwa keterlambatan perkembangan pubertas yang bergantung secara genetik menyebabkan bias seleksi pada beberapa disiplin ilmu seperti senam karena karakteristik tubuh
yang diinginkan terkait dengan pubertas yang tertunda. Ini akan melebih-lebihkan tingkat keterlambatan pubertas yang terlihat dalam disiplin ilmu ini. Namun, istirahat dari olahraga
karena cedera misalnya sering mengakibatkan kejar-kejaran yang cepat dalam perkembangan pubertas, yang menunjukkan bahwa faktor lingkungan juga berperan.

Gangguan Endokrin

Amenore atletik adalah gangguan fungsional yang dikaitkan dengan penghambatan hipotalamus - kelenjar di bawah otak - sumbu gonad (HPG), yaitu amenore hipotalamus
fungsional, yang menyebabkan terganggunya pelepasan hormon pelepas gonadotropin (GnRH). Hal ini pada gilirannya menyebabkan berkurangnya sekresi hormon
luteinizing (LH) dan hormon perangsang folikel (FSH) yang mengakibatkan

Ensiklopedia Penyakit Endokrin, Edisi Kedua, Volume 2 doi: 10.1016 / B978-0-12-801238-3.64954-1 461
462 Olahraga dan Mens

produksi steroid seks yang rendah, termasuk estradiol, progesteron, dan testosteron dari ovarium dengan anovulasi dan amenore berikutnya ( Loucks dkk., 1989 ; Gambar
1 ).
Beberapa mekanisme terlibat dalam penghambatan sumbu HPG pada atlet wanita. Ada bukti aktivasi hipotalamus yang diinduksi oleh olahraga - kelenjar di bawah otak -
sumbu adrenal dengan peningkatan pelepasan hormon stres, termasuk kortisol dari kelenjar adrenal ( Loucks dkk., 1989 ). Dalam kasus normal, kortisol meningkat tajam
sebagai respons terhadap aktivitas fisik untuk memobilisasi energi seperti glukosa dan kemudian kadarnya menjadi normal saat istirahat. Pada atlet wanita,
bagaimanapun, peningkatan kronis kortisol telah dikaitkan dengan peningkatan kadar glukosa darah, rendahnya lemak tubuh, dan amenore ( Lindholm dkk., 1995 ). Kadar
kortisol yang meningkat menunjukkan metabolisme katabolik dan adaptasi terhadap keseimbangan energi negatif dan mungkin merupakan manifestasi dari aktivasi umum
dari respons stres, yang juga termasuk peningkatan sekresi hormon pelepas kortikotropin (CRH) dari hipotalamus.

Gambar 1 Ringkasan gangguan endokrin yang berhubungan dengan amenore atletik. Untuk penjelasan dan singkatan, lihat teks yang menyertai.
 Olahraga dan Mens 463

( Gambar 1 ). CRH memiliki efek penghambatan pada sekresi GnRH di hipotalamus. Endorfin, dilepaskan sebagai respons terhadap aktivitas fisik, mungkin juga menghambat
sekresi GnRH di hipotalamus bersama dengan CRH ( Barbarino dkk., 1989 ). Selanjutnya, keadaan hipometabolik pada atlet terjadi kembali fl dipengaruhi oleh rendahnya tingkat
insulin dan faktor pertumbuhan I seperti insulin (IGF-I) dan tingkat tinggi hormon pertumbuhan dan protein pengikat IGF ( Laughlin dan Yen, 1996 ; Rickenlund dkk., 2010 ). IGF-I,
yang disekresikan dari hati, adalah hormon anabolik yang penting untuk pertumbuhan otot dan tulang. Karena IGF-I juga merangsang pelepasan GnRH dan LH, penurunan
aktivitas IGF-I dapat mengurangi sekresi LH pada atlet amenore ( Gambar 1 ).

Leptin adalah penanda ketersediaan energi lainnya. Hormon ini, diproduksi di adiposit, adalah pengatur metabolisme independen dan levelnya berhubungan
positif dengan massa lemak tubuh. Lebih lanjut, leptin merupakan penghubung penting antara status gizi dan kapasitas reproduksi. Mekanisme pastinya tidak
diketahui, namun reseptor leptin di neuron hipotalamus menunjukkan bahwa hormon tersebut terlibat dalam sekresi GnRH secara pulsatil. Ada juga reseptor leptin di
ovarium yang menunjukkan efek pengaturan langsung pada produksi estrogen. Tingkat leptin sangat berkurang pada atlet amenore ( Laughlin dan Yen, 1997 ; Gambar
1 ).
Hormon tiroid juga dianggap sebagai penanda keseimbangan energi dan rendahnya kadar tiroksin (T4) dan triiodothyronine (T3) yang diamati pada atlet wanita
dengan amenore fungsional ( Loucks dkk., 1992 ).
Secara keseluruhan, amenore atletik dapat dijelaskan dengan penghambatan sentral sistem reproduksi oleh hormon stres dan endorfin, dan dengan berkurangnya
stimulasi GnRH karena rendahnya tingkat IGF-I dan leptin.

Ketersediaan Energi Rendah dan Pola Makan Tidak Teratur

Saat ini dipahami bahwa penyebab terpenting amenore atletik adalah ketersediaan energi yang rendah karena kegagalan menelan energi yang cukup dalam kaitannya dengan
pengeluaran energi ( Loucks dkk., 1998 ; Loucks dan Thuma, 2003 ). Pelatihan fisik yang intens yang diperlukan untuk pencapaian atletik puncak membutuhkan keluaran energi
tinggi yang banyak atlet tidak cocok dengan asupan kalori yang sesuai. Kemajuan baru-baru ini karena itu telah mengarah pada pemahaman bahwa banyak olahragawan wanita
yang secara kronis energi de fi cient.
Alasan perbedaan umum antara asupan dan keluaran energi ini termasuk di dalamnya fi budaya terlibat dalam makan dan mencerna makanan dalam porsi besar
bersamaan dengan program pelatihan yang menuntut, dan pengetahuan yang buruk tentang energi dan kebutuhan gizi. Masalah lain bagi atlet adalah mekanisme
umpan balik biologis untuk keseimbangan energi tidak dapat diandalkan. Misalnya, nafsu makan belum tentu kembali fl dll. kalori de fi cit diinduksi oleh sesi pelatihan
intensif ( Truswell, 2001 ). Namun, penyebab de energi lebih umum fi efisiensi adalah pengejaran kemandirian ( Hagmar dkk., 2008 ), yaitu, jumlah lemak tubuh yang relatif
rendah dalam hubungannya dengan massa otot, yang merupakan faktor penting dalam performa olahraga di banyak disiplin ilmu. Ini termasuk olahraga ketahanan
seperti lari jarak jauh dan bersepeda serta olahraga yang mengatasi gravitasi, seperti lompat tinggi. Berat badan yang rendah atau kandungan lemak tubuh juga sering
menjadi keuntungan dalam olahraga yang terbagi dalam kelas berat, seperti gulat, tinju, dan pencak silat, atau pada olahraga dengan pertimbangan estetika, seperti
senam dan fi gure skating. Olahraga ini sama dengan olahraga dengan insiden amenore atletik tertinggi.

Gangguan Makan

Atlet wanita memiliki risiko lebih tinggi mengalami gangguan makan dibandingkan dengan non-atlet dan atlet pria ( SundgotBorgen, 1993 ; Beals and Hill, 2006 ; Sundgot-Borgen
dan Torstveit, 2010 ). Selain mengoptimalkan komposisi tubuh untuk performa, sejumlah atlet putri juga mendapat tekanan untuk tampil menawan. Hal ini terutama
berlaku untuk atlet dalam disiplin estetika, seperti senam dan fi gure skating, tetapi menjadi semakin penting di banyak disiplin ilmu lainnya, karena meneliti liputan
media dan pentingnya sponsorship. Gangguan makan pada atlit dapat berlanjut dalam skala yang terus menerus mulai dari asupan makanan normal namun seringkali
dikontrol dengan ketat hingga perilaku makan yang terganggu yang memenuhi kriteria diagnostik untuk salah satu gangguan makan, seperti anoreksia nervosa atau
bulimia nervosa. Prevalensi gangguan makan pada populasi umum pada wanita muda sekitar 1% untuk anoreksia nervosa dan 2% - 5% untuk bulimia nervosa.
Sebagai perbandingan, prevalensi gangguan makan klinis pada atlet wanita telah dilaporkan sekitar 20% hingga 30% pada atlet elit wanita dewasa, dan setinggi 70%
pada olahraga kelas berat ( Gibbs dkk., 2013 ). Namun, harus disebutkan bahwa sebagian besar hasil ini berdasarkan survei dan bukan wawancara klinis, dan data
survei biasanya menghasilkan angka yang lebih tinggi daripada kejadian sebenarnya. Semua jenis gangguan makan berhubungan dengan gangguan menstruasi.

Massa tulang

Saat ini diketahui bahwa amenore jangka panjang dan estrogen de fi defisiensi dikaitkan dengan hilangnya massa tulang, terutama pada tulang trabekuler seperti tulang belakang
lumbal dan pelvis ( Lambrinoudaki dan Papadimitriou, 2010 ). Jika kondisinya tetap tidak diobati, diperkirakan kehilangan massa tulang sekitar 2%. - 3% per tahun dan ada risiko
perubahan massa tulang yang ireversibel ( Tukang giling dkk., 2006 ). De fi Kondisi kepadatan mineral tulang (BMD) yang rendah pada wanita pramenopause adalah a Z- skor
(yaitu, skor deviasi standar dari rata-rata populasi referensi yang sesuai dengan usia dan jenis kelamin) lebih rendah dari 2, sedangkan osteoporosis dalam kelompok usia ini
adalah de fi ned sebagai Z- skor kurang dari 2 dikombinasikan dengan faktor risiko klinis sekunder seperti gangguan makan, hipogonadisme, atau patah tulang sebelumnya ( Lewiecki
dkk., 2008 ). Karena aktivitas fisik biasanya merangsang pembentukan tulang, BMD rendah pada atlet wanita
464 Olahraga dan Mens

adalah de fi ned sebagai Z- skor antara ( Gambar 1.0 dan dkk.,2.0

2 ; Nattiv 2007
SD).bersama
Awalnya dianggap
dengan faktorparadoks bahwadan
risiko tambahan, atletosteoporosis
elit dapat mengembangkan massa tulang yang berkurang ( Warren,
sebagai de fi ned sebelumnya
1980 ; Minum air dkk., 1984 ). Mekanismenya tidak sepenuhnya jelas tetapi telah dijelaskan oleh de nutrisi fi defisiensi bersama dengan konsekuensi endokrinnya seperti
kadar estradiol dan IGF-I yang rendah dan peningkatan kadar kortisol ( De Souza dkk., 2008 ).

Mekanisme Pengeroposan Tulang

Estrogen penting untuk perombakan tulang dan bekerja melalui spesi fi c reseptor di jaringan tulang untuk mencegah resorpsi tulang. Akibatnya, estrogen de fi defisiensi dikaitkan
dengan pengeroposan tulang karena peningkatan resorpsi tulang ( Almeida dkk., 2017 ). Peningkatan kronis kortisol juga dapat berkontribusi pada peningkatan resorpsi tulang ( Tauchmanovà
dkk., 2007 ), sedangkan tingkat IGF-I yang rendah mengakibatkan gangguan pembentukan tulang ( Salju dkk., 2000 ). Selanjutnya energi de fi ciency mempengaruhi pembentukan
tulang. Jadi, meskipun aktivitas fisik biasanya meningkatkan massa tulang, hasil keseluruhan dari energi de fi Defisiensi dan keseimbangan hormon katabolik ditekan pada
pembentukan tulang dan peningkatan resorpsi tulang yang mengakibatkan hilangnya massa tulang. Wanita tampaknya lebih rentan daripada pria terhadap konsekuensi energi de fi
efisiensi pada massa tulang (De Souza dkk., 2014a, b). Salah satu penjelasan untuk ini bisa jadi adalah perbedaan jenis kelamin dalam produksi androgen. Testosteron
memberikan efek anabolik yang kuat dan memiliki efek stimulasi langsung pada jaringan tulang ( Almeida dkk., 2017 ). Karena pria rata-rata memiliki kadar testosteron lebih dari 10
kali lebih tinggi dalam sirkulasi daripada wanita ( Turpeinen dkk., 2008 ), tingkat testosteron yang lebih tinggi mungkin melindungi dari keropos tulang.

Prevalensi BMD rendah pada atlet wanita belum ditetapkan secara jelas terutama karena perbedaan kriteria yang digunakan untuk menentukan fi BMD dan osteoporosis rendah.
Selain itu, massa tulang dapat bervariasi tergantung pada populasi atletik, tingkat elit, dan etnis. Prevalensi yang dilaporkan hingga saat ini pada BMD rendah berkisar dari 0% hingga
40% dan 0% hingga 13% dalam hal osteoporosis ( Gibbs dkk., 2013 ). Sebaliknya, penelitian pada atlet Olimpiade wanita Swedia secara konsisten menunjukkan BMD tinggi dan tidak
ada atlet dalam penelitian ini yang menunjukkan BMD rendah ( Hagmar dkk., 2009 ; Eklund dkk., 2017 ).

Amenore atletik juga dikaitkan dengan peningkatan risiko cedera muskuloskeletal ( Feingold dan Hame, 2006 ; Barak
dkk., 2014 ). Risiko relatif fraktur stres, misalnya, pada tungkai bawah, dua hingga empat kali lebih tinggi pada atlet wanita dengan amenore dibandingkan dengan atlet yang mengalami
menstruasi secara teratur ( Bennell dkk., 1999 ). Kerusakan tulang juga termasuk patah tulang yang lebih parah di panggul, pinggul, dan tulang belakang dengan konsekuensi jangka panjang
yang serius. Sudah diketahui umum bahwa patah tulang sebelumnya meningkatkan risiko patah tulang lainnya.

Triad Atlet Wanita

Konsep “ triad atlet wanita ” dulu fi pertama kali dijelaskan pada konferensi konsensus tahun 1992 yang diselenggarakan oleh American College of Sports Medicine
(ACSM) dan de fi disamakan sebagai tiga kondisi terkait: gangguan makan, amenore hipotalamus fungsional, dan osteoporosis ( Gambar 3 ; Yeager dkk., 1993 ). Stand
posisi yang direvisi diterbitkan pada tahun 2007 ketika triad itu diulang fi ned sebagai sindrom yang menghubungkan ketersediaan energi yang rendah (dengan atau
tanpa gangguan pola makan), menstruasi

Gambar 2 Perubahan massa tulang pada wanita selama masa hidup dan konsekuensi hipotetis dari ketersediaan energi yang rendah dan estrogen de fi efisiensi.
 Olahraga dan Mens 465

Triad atlet wanita

Energi rendah
Tidak cukup Energi berkurang
ketersediaan/
asupan makanan ketersediaan
gangguan Makan

Fase luteal
Oligomenore Amenore
cacat

Tidak lengkap
BMD rendah Osteoporosis
pembentukan tulang

Gambar 3 Tiga komponen triad atlet putri.

disfungsi, dan BMD rendah ( Nattiv dkk., 2007 ). Saat ini dengan mapan bahwa energi de fi Kekurangan memainkan peran kausal dalam perkembangan disfungsi menstruasi, dan
amenore dan estrogen de fi Kekurangan dapat menyebabkan peningkatan kehilangan massa tulang yang menyebabkan BMD rendah (De Souza dkk., 2014a, b).

Tiga serangkai telah disorot sebagai masalah medis paling serius pada atlet wanita dan dianggap paling sering dalam olahraga yang menekankan kesederhanaan.
Seperti yang diilustrasikan dalam Gambar 3 , entitas yang berbeda dapat muncul sebagai gejala di sepanjang skala berkelanjutan antara normalitas dan patologi yang
tampak. Asupan kalori dan derajat gangguan menstruasi dapat bervariasi sesuai dengan musim olahraga, dan jumlah dan kualitas pelatihan, usia, dan berbagai faktor
fisiologis dan psikologis. Meskipun gangguan menstruasi dan ketersediaan energi yang rendah semakin bervariasi dari waktu ke waktu, penurunan BMD berlangsung
lambat dan sebagian mungkin tidak dapat diubah. Prevalensi triad tidak terdokumentasi dengan baik karena masalah metodologis dan kurangnya definisi yang jelas fi definisi
kriteria. Namun, dalam tinjauan dari total 65 penelitian, prevalensi ketiga komponen atlet wanita triad dilaporkan berkisar dari 0% hingga 16% ( Gibbs dkk., 2013 ).
Secara umum, prevalensi BMD rendah lebih rendah dari perkiraan gangguan menstruasi dan gangguan pola makan.

Tiga serangkai tidak terbatas pada hasil reproduksi dan kerangka tetapi juga konsekuensi medis lainnya. Misalnya, amenore dan estrogen de fi defisiensi pada atlet
dikaitkan dengan gangguan fungsi endotel dan disfungsi lipid ( Rickenlund
dkk., 2005a ). Lebih lanjut, masalah dengan sistem saraf pusat, sistem gastrointestinal, dan sistem ginjal telah dijelaskan (De Souza dkk., 2014a, b).

Penatalaksanaan Amenore Atletik

Disfungsi menstruasi merupakan salah satu tanda ketidakseimbangan hormon yang harus selalu diteliti melalui pemeriksaan ginekologi dan evaluasi endokrin. Amenore atletik
adalah kondisi yang didapat, yaitu amenore hipotalamus fungsional, paling sering disebabkan oleh ketersediaan energi yang rendah dengan atau tanpa gangguan pola makan.
Gangguan ini dapat dinormalisasi termasuk ovulasi dan dengan demikian kesuburan setelah keseimbangan antara asupan energi dan pengeluaran energi dipulihkan.
Intervensi dini sangat penting untuk mencegah konsekuensi klinis yang serius seperti kehilangan tulang yang tidak dapat disembuhkan.

Penampilan klinis yang khas adalah wanita kurus dengan berat badan / lemak tubuh rendah. Kajian yang cermat tentang kebiasaan makan dalam kaitannya
dengan pelatihan adalah penting, dan konseling oleh ahli diet sangat dianjurkan. Jika dicurigai mengalami gangguan makan, individu tersebut harus dirujuk ke klinik
spesialis. Tes laboratorium harus mencakup pengukuran hormon dan faktor nutrisi. Pola endokrin yang paling khas dari amenore hipotalamus fungsional meliputi
penurunan kadar gonadotropin, terutama hormon LH, estradiol, testosteron, IGF-I, dan tiroid, sedangkan kadar kortisol dapat meningkat (Rickenlund dkk., 2004a, b).
Pubertas yang terlambat dan / atau menarche pada seorang gadis atlet harus dievaluasi oleh spesialis di bidang pediatri atau endokrinologi ginekologi.

Amenore hipotalamus yang berlangsung lama dan ketersediaan energi yang rendah dikaitkan dengan hilangnya massa tulang. Absorptiometri sinar-X energi ganda (DXA)
adalah metode standar emas untuk penilaian massa tulang dan lemak tubuh. Indikasi untuk scan DXA termasuk amenore lebih dari 6 bulan, berat badan rendah / lemak tubuh,
dugaan gangguan makan, dan patah tulang karena stres sebelumnya. Z- skor BMD tulang belakang dan pinggul paling relevan untuk evaluasi massa tulang. Pemindaian seluruh
tubuh digunakan untuk menilai lemak tubuh.
466 Olahraga dan Mens

Konseling Gizi dan Perawatan Farmakologis

Gizi yang cukup dalam kaitannya dengan pengeluaran energi harus selalu diperhatikan fi Strategi intervensi lini pertama (De Souza dkk., 2014a,
b). Peningkatan asupan energi dan peningkatan berat badan / massa lemak telah mendokumentasikan efek pada pemulihan fungsi menstruasi pada amenore fungsional
hipotalamus ( Misra dkk., 2008 ). Peningkatan bertahap sebesar 200 - 600 kkal / hari telah direkomendasikan (De Souza dkk., 2014a, b). Dalam kasus massa tulang rendah,
suplementasi kalsium dan vitamin D mungkin juga bermanfaat fi cial. Namun, penambahan berat badan dan dimulainya kembali menstruasi adalah perubahan terpenting untuk
mencegah hilangnya massa tulang lebih lanjut.
Jika tidak ada respons terhadap konseling nutrisi dan penyesuaian pelatihan selama minimal 1 tahun tanpa kembalinya menstruasi, pengobatan farmakologis
harus dipertimbangkan terutama pada atlet dengan osteoporosis dan riwayat patah tulang. Namun, bifosfonat tidak direkomendasikan karena pengobatan ini tidak
disetujui untuk digunakan pada wanita pramenopause dan terdapat risiko fraktur atipikal dan osteonekrosis dengan penggunaan jangka panjang. Ada penipuan fl Data
penting tentang sejauh mana substitusi estrogen akan memulihkan BMD rendah pada wanita amenore. Penurunan BMD atlet amenore belum sepenuhnya dipulihkan
oleh estrogen oral. Hal ini telah dijelaskan oleh efek supresif estrogen oral pada produksi IGF-I hati karena IGF-I merupakan faktor trofik tulang. Untuk mengatasi fi karena
efek bagian pertama dari estrogen eksogen, rute transdermal direkomendasikan (De Souza dkk., 2014a,

b). Memang, estrogen transdermal tidak menekan IGF-1 dan telah terbukti meningkatkan massa tulang dalam kombinasi dengan progesteron / progestogen siklik pada
remaja putri dengan anoreksia nervosa ( Misra dkk., 2011 ). Penambahan progesteron / progestogen ke substitusi estrogen diperlukan untuk menghindari efek merusak
dari estrogen yang tidak dilawan pada endometrium.
Akhirnya, perlu dicatat bahwa BMD yang rendah bukan satu-satunya indikasi untuk substitusi estrogen pada atlet dengan amenore yang sudah berlangsung lama
tetapi juga karena gejala lain dari estrogen de fi kekurangan seperti disfungsi endotel, pro lipid yang merugikan fi le, gejala urogenital, dispareunia, dan disfungsi seksual ( Rickenlund
dkk., 2005b ; De Souza dkk., 2014a, b).

Hiperandrogenisme pada Atlet Wanita

Penyebab paling umum dari amenore di antara para atlit mungkin adalah ketersediaan energi yang rendah yang mengakibatkan amenore fungsional hipotalamus. Kondisi ini
diperoleh dan harus dibalik dengan nutrisi optimal dalam kaitannya dengan pengeluaran energi. Namun, tidak semua atlet dengan gangguan menstruasi mengalami de energi
kronis fi efisiensi. Penelitian dalam dekade terakhir telah menunjukkan hiperandrogenisme esensial, seperti sindrom ovarium polikistik (PCOS), sebagai etiologi alternatif
gangguan menstruasi pada atlet wanita.

Sindrom Ovarium Polikistik

PCOS mungkin merupakan kelainan endokrin yang paling sering terjadi pada wanita usia subur, mempengaruhi sekitar 10% dari populasi wanita ( Rosen fi eld dan
Ehrmann, 2016 ). Sindrom ini ditandai dengan peningkatan produksi androgen, anovulasi, dan ultrasonografi di ovarium fi temuan ovarium polikistik ( Gambar 4 ). Gejala
khasnya adalah oligomenore (menstruasi dengan interval melebihi 6 minggu) atau amenore, hirsutisme, dan jerawat. PCOS juga dikaitkan dengan penumpukan lemak
perut dan obesitas meskipun hal ini tidak umum terjadi pada atlet. Etiologi PCOS sebagian besar tidak diketahui, tetapi terdapat bukti kuat untuk predisposisi genetik
meskipun faktor lingkungan juga berperan.

Hiperandrogenisme dan resistensi insulin adalah landasan endokrin dalam patogenesis PCOS yang menjelaskan berbagai gejala gangguan ( Rosen fi eld dan
Ehrmann, 2016 ). Ada bukti kelainan primer dari peningkatan produksi androgen ovarium. Produksi ini ditambah dengan kontrol umpan balik yang tidak teratur dari
sekresi GnRH pulsatil, menghasilkan peningkatan sekresi LH dan de FSH relatif. fi ciency, yang akan mendukung sintesis androgen. Konsekuensi klinis dari
peningkatan produksi androgen adalah morfologi ovarium polikistik yang khas, anovulasi yang menyebabkan gangguan menstruasi dan penurunan kesuburan,
hirsutisme, dan jerawat. Wanita dengan PCOS juga mengalami peningkatan kejadian resistensi insulin, terlepas dari obesitas, yang menyebabkan hiperinsulinemia
sekunder. Hipersekresi insulin secara langsung merangsang produksi androgen dari sel teka ovarium. Lebih lanjut, insulin menghambat sintesis globulin pengikat
hormon seks (SHBG) di hati, dan dengan demikian meningkatkan kadar testosteron yang bebas dan tersedia secara hayati. Dengan demikian, hiperinsulinemia
berkontribusi pada hiperandrogenisme dan disfungsi ovarium pada wanita PCOS. Resistensi insulin dapat menyebabkan gejala metabolik termasuk obesitas perut.
Namun, fi cial di PCOS.

Telah dibuktikan bahwa PCOS adalah kelainan umum pada atlet elit wanita ( Rickenlund dkk., 2003 ; Rickenlund dkk.,
2004a ; Hagmar dkk., 2009 ; Coste dkk., 2011 ; Javed dkk., 2015 ). Studi endokrin telah menunjukkan peningkatan sekresi diurnal LH dan testosteron pada atlet dengan
PCOS dibandingkan dengan mereka yang tidak ( Rickenlund dkk., 2004a ; Gambar 5 ). Jadi, hormonal pro fi le PCOS sama sekali berbeda dari amenore fungsional
hipotalamus. Namun, kadar testosteron pada PCOS biasanya tetap dalam kisaran atas normal untuk wanita dan jarang meningkat secara patologis. Atlet dengan
PCOS juga menunjukkan komposisi tubuh yang lebih anabolik dengan massa otot lebih banyak dan BMD lebih tinggi daripada atlet lain ( Rickenlund dkk.,

2003 ). Hiperandrogenisme tampaknya memberikan perlindungan yang baik dari keropos tulang meskipun terjadi oligomenore / amenore dan estrogen de fi ciency di PCOS.

Ada data yang mendukung bahwa PCOS bermanfaat bagi kinerja fisik. Misalnya, atlet ketahanan dengan PCOS telah menunjukkan serapan oksigen maksimal dan
tingkat kinerja yang lebih tinggi daripada atlet tanpa PCOS ( Gambar 6 ; Rickenlund dkk., 2003 ). Juga telah dilaporkan bahwa PCOS terlalu banyak dan merupakan penyebab
paling sering dari gangguan menstruasi di antara olahragawan wanita Olimpiade ( Hagmar dkk., 2009 ). Studi ini menunjukkan bahwa bentuk hiperandrogenisme ringan seperti
PCOS mungkin bermanfaat fi cial untuk
 Olahraga dan Mens 467

Gambar 4 Gambaran ultrasonografi dari ovarium polikistik yang membesar dengan jumlah folikel kecil yang meningkat.

kinerja fisik dan dapat berperan dalam perekrutan wanita untuk kegiatan olahraga kompetitif. Tidak ada dukungan untuk kebalikannya, yaitu olahraga tersebut dapat
menyebabkan PCOS. Kadar androgen bahkan dalam kisaran normal tampaknya berperan untuk kinerja fisik. Dengan demikian, penelitian terbaru menunjukkan
hubungan antara kadar androgen, massa otot, dan kinerja fisik pada atlet top wanita ( Eklund dkk., 2017 ).

Efek PCOS yang meningkatkan kinerja kemungkinan besar dijelaskan oleh efek anabolik androgen. Testosteron memberikan tindakan anabolik yang kuat dengan
stimulasi langsung dari massa otot dan jaringan tulang ( Mooradian dkk., 1987 ; Almeida dkk., 2017 ). Selain itu, testosteron merangsang pembentukan sel darah baru
dan sistem kekebalan tubuh, serta mendorong perilaku kompetitif. Semua efek testosteron ini bisa bermanfaat fi khusus untuk kinerja fisik.

Hiperandrogenisme Parah

Pria rata-rata memiliki konsentrasi testosteron lebih dari 10 kali lebih tinggi dalam darah dibandingkan dengan wanita ( Turpeinen
dkk., 2008 ), yang mungkin menjadi salah satu alasan perbedaan jenis kelamin dalam kinerja fisik. Namun, beberapa wanita terlahir dengan kondisi langka, yang disebut
gangguan perkembangan seks (DSD) di mana perkembangan kromosom, gonad, dan anatomis seks atipikal. Kondisi ini dapat menyebabkan peningkatan produksi
testosteron pada pria. Jika individu memiliki kepekaan normal terhadap hormon androgenik, massa ototnya akan berkembang seperti pada laki-laki, seiring dengan
meningkatnya tanda-tanda virilisasi seperti bertambahnya rambut tubuh, pendalaman suara, atrofi payudara, dan klitoromegali.

Prevalensi kondisi langka seperti itu diperkirakan sekitar 140 kali meningkat di antara atlet wanita elit ( Bermon dkk.,
2014 ). Karena olah raga dibagi menjadi kelas pria dan wanita fi Kaitannya, banyak atlet wanita yang menganggap tidak adil jika harus bersaing dengan wanita yang
memiliki keunggulan fisiologi pria. Baru-baru ini, Asosiasi Federasi Atletik Internasional (IAAF) dan Komite Olimpiade Internasional (IOC) fi pedoman resmi untuk
manajemen hiperandrogenisme pada atlet wanita. Namun, peraturannya kontroversial dan Pengadilan Arbitrase Olahraga (CAS) telah meminta ilmuwan lebih lanjut fi c
bukti tingkat keunggulan kinerja atletik yang ditopang oleh hiperandrogenisme pada atlet wanita.

Manajemen Hiperandrogenisme pada Atlet

PCOS adalah kelainan yang sangat heterogen, menghadirkan spektrum gejala dan manifestasi yang bervariasi dari waktu ke waktu. Kondisi ini ditangani sesuai dengan
gejala, seperti gangguan menstruasi, infertilitas, hirsutisme, dan kelebihan berat badan / obesitas tetapi
468 Olahraga dan Mens

Gambar 5 Pro hormonal diurnal khas fi les pada atlet wanita individu dan wanita kontrol menetap. FHA, atlet dengan amenore hipotalamus fungsional; PCOS, atlet dengan sindrom
ovarium polikistik; RM, atlet dengan menstruasi teratur; RKT, kontrol menetap.
 Olahraga dan Mens 469

Gambar 6 Penyerapan oksigen maksimal dalam kelompok atlet dengan sindrom ovarium polikistik (PCOS), amenore hipotalamus fungsional (FHA) dan menstruasi teratur (RM), dan dalam
kelompok kontrol menetap (CTR).

speci fi c pengobatan tidak selalu dibutuhkan. Itu fi Pilihan strategi pertama untuk memperbaiki gejala PCOS pada wanita kelebihan berat badan dan obesitas adalah perubahan gaya hidup termasuk

pola makan sehat dan peningkatan aktivitas fisik yang bertujuan untuk menurunkan berat badan ( Moran dkk., 2011 ). Tidak ada dukungan bahwa penurunan berat badan memperbaiki gejala klinis

pada wanita dengan berat badan normal dengan PCOS, namun aktivitas fisik secara teratur dapat direkomendasikan untuk semua wanita dengan PCOS. Terdapat bukti bahwa aktivitas fisik

sendiri atau dalam kombinasi dengan perubahan pola makan menyebabkan penurunan resistensi insulin, penurunan kadar androgen, penurunan hirsutisme, dan peningkatan laju ovulasi ( Moran dkk.,

2011 ). Mekanisme utama untuk perbaikan mungkin adalah peningkatan sensitivitas insulin, mengakibatkan penurunan hipersekresi insulin kompensasi, yang pada gilirannya menyebabkan

peningkatan SHBG dan dengan demikian menurunkan kadar testosteron bebas.

Anovulasi jangka panjang harus diobati karena peningkatan risiko hiperplasia endometrium dan kanker endometrium pada PCOS. Mekanismenya dikaitkan
dengan kurangnya progesteron dan stimulasi estrogen yang tidak dilawan pada endometrium. Perawatan dengan kontrasepsi oral atau progestogen siklik
menghilangkan risiko ini dan digunakan untuk mengatur menstruasi. Kontrasepsi oral kombinasi juga menghambat efek androgenik dan melawan hirsutisme dan
jerawat. Namun, tidak ada bukti bahwa kontrasepsi oral mengganggu kinerja fisik, selama komposisi berat badan / tubuh stabil ( Rickenlund dkk., 2004b ).

Aktivitas fisik biasanya meningkatkan kesuburan pada wanita dengan PCOS, dan berbeda dengan wanita dengan amenore hipotalamus fungsional, tidak ada dukungan
bahwa pengurangan atau penghentian latihan olahraga meningkatkan fungsi reproduksi pada atlet dengan PCOS. Untuk wanita dengan PCOS yang tidak hamil secara
spontan, perawatan kesuburan menggunakan stimulasi ovulasi atau fertilisasi in vitro dapat ditawarkan.

Evaluasi klinis dan perawatan wanita dengan hiperandrogenisme parah seperti DSD harus dikelola oleh tim multidisiplin di klinik tersier ( Lee dkk., 2016 ). Banyak
dari individu ini telah didiagnosis dan dirawat pada masa kanak-kanak karena perkembangan genital yang ambigu, tetapi dalam beberapa kasus, mereka mungkin
memasuki masa pubertas tanpa terdiagnosis. Selama masa remaja, individu dengan DSD dapat datang dengan amenore primer atau virilisasi progresif pada gadis
fenotipik. Evaluasi meliputi riwayat medis menyeluruh yang berfokus pada faktor keturunan, pemeriksaan fisik komprehensif, ultrasonografi atau tomografi resonansi
magnetik organ genital internal, kariotipe dan spesi. fi c pengujian genetik, serta evaluasi endokrin.

Referensi

Abraham, SF, Beumont, PJ, Fraser, IS, Llewellyn-Jones, D., 1982. Berat badan, olahraga dan status menstruasi di antara penari balet dalam pelatihan. British Journal of Obstetrics
dan Ginekologi 89, 507 - 510.
Almeida, M., Laurent, MR, Dubois, V., dkk., 2017. Estrogen dan androgen dalam fisiologi kerangka dan patofisiologi. Ulasan Fisiologis 97, 135 - 187. Bachmann, GA, Kemmann, E., 1982. Prevalensi oligomenore
dan amenore pada populasi perguruan tinggi. American Journal of Obstetrics & Gynecology 144, 98 - 102. Barbarino, A., De Marinis, L., Tofani, A., dkk., 1989. Penghambatan hormon pelepas kortikotropin dari
pelepasan gonadotropin dan efek blokade opioid. Jurnal Endokrinologi Klinis dan Metabolisme 68, 523 - 528.

Barrack, MT, Gibbs, JC, De Souza, MJ, dkk., 2014. Insiden cedera tulang yang lebih tinggi dengan meningkatnya faktor risiko terkait triad atlet wanita: Sebuah studi multisite prospektif tentang anak perempuan dan wanita yang berolahraga.

American Journal of Sports Medicine 42, 949 - 958.

Baxter-Jones, ADG, Helms, P., Baines-Preece, J., Preece, M., 1994. Menarche pada pesenam, perenang dan pemain tenis yang tegang secara intensif. Annals of Human Biology 21,

407 - 415.
Beals, KA, Hill, AK, 2006. Prevalensi gangguan makan, disfungsi menstruasi, dan kepadatan mineral tulang yang rendah di antara atlet perguruan tinggi AS. Jurnal Internasional
Nutrisi Olahraga dan Metabolisme Latihan 16, 1 - 23.
Bennell, K., Matheson, G., Meeuwisse, W., Brukner, P., 1999. Faktor risiko untuk fraktur stres. Kedokteran Olahraga 28, 91 - 122. Bermon, S., Garnier, PY, Hirschberg, AL, dkk., 2014. Kadar androgen serum
pada atlet putri elit. Jurnal Endokrinologi Klinis dan Metabolisme 99, 4328 - 4335. Coste, O., Paris, F., Galtier, F., dkk., 2011. Sindrom mirip ovarium polikistik pada perenang kompetitif remaja. Fertilitas dan
Sterilitas 96, 1037 - 1042.
470 Olahraga dan Mens

De Souza, MJ, Miller, BE, Loucks, AB, dkk., 1998. Frekuensi tinggi fase luteal de fi efisiensi dan anovulasi pada pelari wanita rekreasi: peningkatan tumpul pada folikel-
hormon perangsang yang diamati selama transisi luteal-folikuler. Jurnal Endokrinologi Klinis & Metabolisme 83, 4220 - 4232.
De Souza, MJ, Barat, SL, Jamal, SA, dkk., 2008. Kehadiran kedua energi de fi ciency dan de estrogen fi ciency memperburuk perubahan metabolisme tulang di
berolahraga wanita. Tulang 43, 140 - 148.
De Souza, MJ, Williams, NI, Nattiv, A., dkk., 2014a. Kesalahpahaman triad atlet wanita: Menyangkal pernyataan konsensus IOC tentang Relative Energy De fi efisiensi dalam Olahraga
(MERAH-S). Jurnal Kedokteran Olahraga Inggris 48, 1461 - 1465.
De Souza, MJ, Nattiv, A., Joy, E., dkk., Koalisi Triad Atlet Putri; Sekolah Tinggi Kedokteran Olahraga Amerika; Masyarakat Medis Amerika untuk Kedokteran Olahraga; American Bone
Aliansi Kesehatan, 2014b. Pernyataan konsensus Koalisi Triad Atlet Wanita 2014 tentang pengobatan dan kembali bermain dari triad atlet wanita: Konferensi Internasional ke-1 diadakan di San Francisco, CA, Mei 2012,
dan Konferensi Internasional ke-2 diadakan di Indianapolis, IN, Mei 2013. Jurnal Klinis Kedokteran Olahraga 24, 96 - 119.
Air minum, BL, Nilson, K., Chesnut, CH, dkk., 1984. Kandungan mineral tulang atlet amenorrheic dan eumenorrheic. Jurnal Kedokteran New England 311, 277 - 281. Eklund, E., Berglund, B., Labrie, F.,
Carlström, K., Ekström, L., Hirschberg, AL, 2017. Serum androgen pro fi le dan penampilan fisik atlet Olimpiade wanita. Inggris
Jurnal Kedokteran Olahraga. (Epub sebelum dicetak).
Feingold, D., Hame, SL, 2006. Atlet putri triad dan fraktur stres. Klinik Ortopedi Amerika Utara 37, 575 - 583.
Gibbs, JC, Williams, NI, De Souza, MJ, 2013. Prevalensi individu dan komponen gabungan dari triad atlet putri. Kedokteran dan Sains dalam Olahraga dan Latihan
45, 985 - 996.
Hagmar, M., Hirschberg, AL, Berglund, L., Berglund, B., 2008. Perhatian khusus pada strategi pengendalian berat badan yang digunakan oleh atlet Olimpiade yang berjuang untuk kesederhanaan adalah

yg dibutuhkan. Jurnal Klinis Kedokteran Olahraga 18, 5 - 9.

Hagmar, M., Berglund, B., Brismar, K., Hirschberg, AL, 2009. Hiperandrogenisme dapat menjelaskan disfungsi reproduksi pada atlet Olimpiade wanita. Kedokteran dan Sains di
Olahraga dan Latihan 41, 1241 - 1248.
Javed, A., Kashyap, R., Lteif, AN, 2015. Hiperandrogenisme pada atlet wanita dengan amenore hipotalamus fungsional: Sebuah fenotipe yang berbeda. Jurnal Internasional Wanita
Kesehatan 7, 103 - 111.

Lambrinoudaki, I., Papadimitriou, D., 2010. Patofisiologi pengeroposan tulang pada atlet putri. Annals of the New York Academy of Sciences 1205, 45 - 50. Laughlin, GA, Yen, SS, 1996. Penyimpangan nutrisi dan
metabolisme endokrin pada atlet amenore. Jurnal Endokrinologi Klinis dan Metabolisme 81, 4301 - 4309. Laughlin, GA, Yen, SS, 1997. Hipoleptinemia pada atlet wanita: Tidak adanya ritme diurnal dengan
amenore. Jurnal Endokrinologi Klinis dan Metabolisme 82, 318 - 321. Lee, PA, Nordenström, A., Houk, CP, dkk., the Global DSD Update Consortium, 2016. Gangguan global perkembangan seks terbaru sejak
2006: Persepsi, pendekatan dan
peduli. Penelitian Hormon di Pædiatrics 85, 158 - 180.
Lewiecki, EM, Gordon, CM, Baim, S., dkk., 2008. Masyarakat Internasional untuk Densitometri Klinis 2007 dewasa dan Pediatri Of fi Posisi cial. Tulang 43, 1115 - 1121. Lindholm, C., Hirschberg, AL, Carlström, K., von
Schoultz, B., 1995. Metabolisme steroid adrenal yang diubah di balik hiperkortisolisme pada atlet ketahanan wanita? Kesuburan dan
Sterilitas 63, 1190 - 1194.
Loucks, AB, Horvath, SM, 1985. Amenore atletik: Tinjauan. Kedokteran & Sains dalam Olahraga & Latihan 17, 56 - 72.
Loucks, AB, Thuma, JR, 2003. Pulsatilitas hormon luteinizing terganggu pada ambang ketersediaan energi pada wanita menstruasi yang teratur. Jurnal Klinik
Endokrinologi dan Metabolisme 88, 297 - 311.
Loucks, AB, Mortola, JF, Girton, L., Yen, SS, 1989. Perubahan pada hipotalamus-hipofisis-ovarium dan sumbu hipotalamus-hipofisis-adrenal pada wanita atletik. Jurnal
dari Endokrinologi Klinis dan Metabolisme 68, 402 - 411.
Loucks, AB, Laughlin, GA, Mortola, JF, dkk., 1992. Fungsi hipothalamus-hipofisis-tiroidal pada atlet eumenore dan amenore. Jurnal Endokrinologi Klinis dan Metabolisme 75, 514 - 518.

Loucks, AB, Verdun, M., Heath, EM, 1998. Ketersediaan energi yang rendah, bukan stres saat berolahraga, mengubah pulsasi LH pada wanita yang berolahraga. Jurnal Fisiologi Terapan 84, 37 - 46. Miller, KK, Lee, EE, Lawson, EA, dkk.,

2006. Penentu hilangnya kerangka dan pemulihan pada anoreksia nervosa. Jurnal Endokrinologi Klinis & Metabolisme 91, 2931 - 2937. Misra, M., Prabhakaran, R., Miller, KK, dkk., 2008. Pertambahan berat badan dan pemulihan

menstruasi sebagai prediktor perubahan kepadatan mineral tulang pada remaja putri dengan anoreksia nervosa-1. Jurnal Endokrinologi Klinis & Metabolisme 93, 1231 - 1237.

Misra, M., Katzman, D., Miller, KK, dkk., 2011. Penggantian estrogen fisiologis meningkatkan kepadatan tulang pada remaja putri dengan anoreksia nervosa. Jurnal Penelitian Tulang dan Mineral 26, 2430 - 2438.

Mooradian, AD, Morley, JE, Korenman, SG, 1987. Tindakan biologis androgen. Ulasan Endokrin 8, 1 - 28.
Moran, LJ, Hutchison, SK, Norman, RJ, Teede, HJ, 2011. Perubahan gaya hidup pada wanita dengan sindrom ovarium polikistik (ulasan). Perpustakaan Cochrane. Masalah 7. Nattiv, A., Loucks, AB, Manore, MM, dkk., Sekolah
Tinggi Kedokteran Olahraga Amerika, 2007. Sekolah Tinggi Kedokteran Olahraga Amerika berdiri. Triad atlet wanita.
Kedokteran dan Sains dalam Olahraga dan Latihan 39, 1867 - 1882.

Rickenlund, A., Carlström, K., Ekblom, B., Brismar, T., von Schoultz, B., Hirschberg, AL, 2003. Hiperandrogenitas adalah mekanisme alternatif yang mendasari oligomenore dan
amenore pada atlet wanita dan dapat meningkatkan kinerja fisik. Fertilitas dan Sterilitas 79, 947 - 955.
Rickenlund, A., Thorén, M., Carlström, K., von Schoultz, B., Hirschberg, AL, 2004a. Pro diurnal fi lesi testosteron dan hormon hipofisis menunjukkan mekanisme yang berbeda
gangguan menstruasi pada daya tahan atlet. Jurnal Endokrinologi Klinis dan Metabolisme 89, 702 - 707.
Rickenlund, A., Carlström, K., Ekblom, B., dkk., 2004b. Pengaruh kontrasepsi oral pada komposisi tubuh dan kinerja fisik pada atlet wanita. Jurnal Klinik
Endokrinologi dan Metabolisme 89, 4363 - 4370.
Rickenlund, A., Eriksson, M., Schenck-Gustafsson, K., Hirschberg, AL, 2005a. Amenore pada atlet wanita dikaitkan dengan disfungsi endotel dan lipid yang tidak menguntungkan
pro fi le. Jurnal Endokrinologi Klinis dan Metabolisme 90, 1354 - 1359.
Rickenlund, A., Eriksson, MJ, Schenck-Gustafsson, K., Hirschberg, AL, 2005b. Kontrasepsi oral meningkatkan fungsi endotel pada atlet amenore. Jurnal Klinik
Endokrinologi dan Metabolisme 90, 3162 - 3167.
Rickenlund, A., Thorén, M., Nybacka, A ̊.̊, Frystyk, J., Hirschberg, AL, 2010. Pengaruh kontrasepsi oral pada pro diurnal fi lesi insulin, pengikatan faktor pertumbuhan seperti insulin
protein-1, hormon pertumbuhan dan kortisol pada atlet ketahanan dengan gangguan menstruasi. Reproduksi Manusia 25, 85 - 93.
Rosen fi eld, RL, Ehrmann, DA, 2016. Patogenesis sindrom ovarium polikistik (PCOS): Hipotesis PCOS sebagai hiperandrogenisme ovarium fungsional ditinjau kembali.
Ulasan Endokrin 37, 467 - 520.
Snow, CM, Rosen, CJ, Robinson, TL, 2000. Serum IGF-I lebih tinggi pada pesenam daripada pelari dan memprediksi tulang dan massa otot. Kedokteran dan Ilmu Olahraga dan
Latihan 32, 1902 - 1907.
Sundgot-Borgen, J., 1993. Prevalensi gangguan makan pada atlet wanita elit. Jurnal Internasional Nutrisi Olahraga 3, 29 - 40.
Sundgot-Borgen, J., Torstveit, MK, 2010. Aspek kontinum makan yang tidak teratur dalam olahraga highintensity elit. Jurnal Kedokteran & Sains Skandinavia dalam Olahraga 20
(Suppl. 2), 112 - 121.
Tauchmanovà, L., Pivonello, R., De Martino, MC, dkk., 2007. Efek steroid seks pada tulang pada wanita dengan hiperkortisolisme subklinis atau nyata. Jurnal Eropa Endokrinologi 157, 359 - 366.

Truswell, AS, 2001. Keseimbangan energi, makanan dan olahraga. Ulasan Dunia tentang Nutrisi dan Pola Makan 90, 13 - 25.

Turpeinen, U., Linko, S., Itkonen, O., Hämäläinen, E., 2008. Penentuan testosteron dalam serum dengan spektrometri massa tandem kromatografi cair. Jurnal Skandinavia
Investigasi Klinis dan Laboratorium 68, 50 - 57.
Warren, MP, 1980. Pengaruh latihan pada perkembangan pubertas dan fungsi reproduksi pada anak perempuan. Jurnal Endokrinologi Klinis & Metabolisme 51, 1150 - 1157. Yeager, KK, Agostini, R., Nattiv, A., Drinkwater,
B., 1993. Atlet wanita triad: Makan tidak teratur, amenore, osteoporosis. Kedokteran dan Sains dalam Olahraga dan Latihan
25, 775 - 777.