SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Resaka Yudha Prawira

NPA IDI :

No.STR :

Periode STR :

Telah melakukan Kegiatan Ranah Profesional Praktik di praktik Klinik Mitra Medika periode
Agustus 2015 – Desember 2015

Pemeriksaan Pasien

Memeriksa Pasien
Bulan
Jumlah Pasien SKP
Agustus 231 2

September 237 2
Oktober 205 2

November 250 2
Desember 210 2

Jumlah SKP 1133 10

Mengetahui Yang Menyatakan

Direktur Klinik Mitra Medika

( dr. NURINA ) dr. Rima Kusuma Ningsih

NIK.198311132010052001
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Rima Kusuma Ningsih

NPA IDI : 1304.108377

No.STR : 31.2.1.100.2.15.103712

Periode STR : Agustus 2015 – Agustus 2020

Telah melakukan Kegiatan Ranah Profesional Praktik di praktik Klinik Mitra Medika
periode Agustus 2015 – Desember 2015

Tindakan Diagnostik

Bulan Jenis Diagnostik Jumlah Pasien SKP

Agustus Baca hasil Laboratorium 23 0,5
September Baca hasil Laboratorium 20 0.5
Oktober Baca hasil Laboratorium 21 0,5
November Baca hasil Laboratorium 22 0,5
Desember Baca hasil Laboratorium 22 0,5
Jumlah SKP 108 2,5

Mengetahui Yang Menyatakan

Direktur Klinik Mitra Medika

( dr. NURINA ) dr. Rima Kusuma Ningsih

NIK.198311132010052001
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Rima Kusuma Ningsih

NPA IDI : 1304.108377

No.STR : 31.2.1.100.2.15.103712

Periode STR : Agustus 2015 – Agustus 2020

Telah melakukan Kegiatan Ranah Profesional Praktik di praktik Klinik Mitra Medika
periode Agustus 2015 – Desember 2015

Tindakan Intervensi

Bulan Jenis Tindakan Jumlah Pasien SKP

Agustus Injeksi 12 0,5
September Injeksi 11 0,5
Oktober Injeksi 13 0,5
November Injeksi 10 0,5
Desember injeksi 10 0,5
Jumlah SKP 56 2,5

Mengetahui Yang Menyatakan

Direktur Klinik Mitra Medika

( dr. NURINA ) dr. Rima Kusuma Ningsih

NIK.198311132010052001
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Rima Kusuma Ningsih

NPA IDI : 1304.108377

No.STR : 31.2.1.100.2.15.103712

Periode STR : Agustus 2015 – Agustus 2020

Telah melakukan Kegiatan Ranah Profesional Praktik di praktik Klinik Mitra Medika periode
Januari 2016 – Desember 2016

Pemeriksaan Pasien

Memeriksa Pasien
Bulan
Jumlah Pasien SKP
Januari 248 2
Februari 230 2
Maret 250 2
April 240 2
Mei 252 2
Juni 260 2
Juli 249 2
Agustus 240 2
September 251 2
Oktober 261 2
November 250 2
Desember 255 2
Jumlah SKP 2986 24

Mengetahui Yang Menyatakan

Direktur Klinik Mitra Medika

( dr. NURINA ) dr. Rima Kusuma Ningsih

NIK.198311132010052001
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Rima Kusuma Ningsih

NPA IDI : 1304.108377

No.STR : 31.2.1.100.2.15.103712

Periode STR : Agustus 2015 – Agustus 2020

Telah melakukan Kegiatan Ranah Profesional Praktik di praktik Klinik Mitra Medika
periode Januari 2016 – Desember 2016

Tindakan Diagnostik

Bulan Jenis Diagnostik Jumlah Pasien SKP

Januari Baca hasil Laboratorium 22 0,5
Februari Baca hasil Laboratorium 22 0,5
Maret Baca hasil Laboratorium 21 0,5
April Baca hasil Laboratorium 20 0,5
Mei Baca hasil Laboratorium 22 0,5
Juni Baca hasil Laboratorium 21 0,5
Juli Baca hasil Laboratorium 20 0,5
Agustus Baca hasil Laboratorium 22 0,5
September Baca hasil Laboratorium 24 0.5
Oktober Baca hasil Laboratorium 20 0,5
November Baca hasil Laboratorium 21 0,5
Desember Baca hasil Laboratorium 22 0,5
Jumlah SKP 257 6

Mengetahui Yang Menyatakan

Direktur Klinik Mitra Medika

( dr. NURINA ) dr. Rima Kusuma Ningsih

NIK.198311132010052001
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Rima Kusuma Ningsih

NPA IDI : 1304.108377

No.STR : 31.2.1.100.2.15.103712

Periode STR : Agustus 2015 – Agustus 2020

Telah melakukan Kegiatan Ranah Profesional Praktik di praktik Klinik Mitra Medika
periode Januari 2016 – Desember 2016

Tindakan Intervensi

Bulan Jenis Tindakan Jumlah Pasien SKP

Januari Injeksi 9 0,5
Februari Injeksi 7 0,5
Maret Injeksi 10 0,5
April Injeksi 11 0,5
Mei Injeksi 13 0,5
Juni Injeksi 18 0,5
Juli Injeksi 17 0,5
Agustus Injeksi 15 0,5
September Injeksi 10 0,5
Oktober Injeksi 12 0,5
November Injeksi 20 0,5
Desember injeksi 22 0,5
Jumlah SKP 164 6

Mengetahui Yang Menyatakan

Direktur Klinik Mitra Medika

( dr. NURINA ) dr. Rima Kusuma Ningsih

NIK.198311132010052001
SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

 Nama : dr. Rima Kusuma Ningsih

NPA IDI : 1304.108377

No.STR : 31.2.1.100.2.15.103712

Periode STR : Agustus 2015 – Agustus 2020

Telah melakukan Kegiatan Ranah Profesional Praktik di praktik Klinik Mitra Medika periode
Januari 2017 – Desember 2017

Pemeriksaan Pasien

Memeriksa Pasien
Bulan
Jumlah Pasien SKP
Januari 262 2
Februari 240 2
Maret 250 2
April 255 2
Mei 260 2
Juni 257 2
Juli 280 2
Agustus 240 2
September 245 2
Oktober 250 2
November 256 2
Desember 250 2
Jumlah SKP 3045 24

Mengetahui Yang Menyatakan

Direktur Klinik Mitra Medika

( dr. NURINA ) dr. Rima Kusuma Ningsih

NIK.198311132010052001

SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Rima Kusuma Ningsih

NPA IDI : 1304.108377

No.STR : 31.2.1.100.2.15.103712

Periode STR : Agustus 2015 – Agustus 2020

Telah melakukan Kegiatan Ranah Profesional Praktik di praktik Klinik Mitra Medika
periode Januari 2017 – Desember 2017

Tindakan Diagnostik

Jenis Diagnostik Jumlah Pasien SKP

Bulan
Januari Baca hasil Laboratorium 20 0,5
Februari Baca hasil Laboratorium 21 0,5
Maret Baca hasil Laboratorium 22 0,5
April Baca hasil Laboratorium 20 0,5
Mei Baca hasil Laboratorium 22 0,5
Juni Baca hasil Laboratorium 21 0,5
Juli Baca hasil Laboratorium 23 0,5
Agustus Baca hasil Laboratorium 21 0,5
September Baca hasil Laboratorium 20 0.5
Oktober Baca hasil Laboratorium 23 0,5
November Baca hasil Laboratorium 22 0,5
Desember Baca hasil Laboratorium 20 0,5
Jumlah SKP 255 6

Mengetahui Yang Menyatakan

Direktur Klinik Mitra Medika

( dr. NURINA ) dr. Rima Kusuma Ningsih

NIK.198311132010052001

SURAT PERNYATAAN
 Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Rima Kusuma Ningsih

NPA IDI : 1304.108377

No.STR : 31.2.1.100.2.15.103712

Periode STR : Agustus 2015 – Agustus 2020

Telah melakukan Kegiatan Ranah Profesional Praktik di praktik Klinik Mitra Medika
periode Januari 2017 – Desember 2017

Tindakan Intervensi

Bulan Jenis Tindakan Jumlah Pasien SKP

Januari Injeksi 10 0,5
Februari Injeksi 7 0,5
Maret Injeksi 12 0,5
April Injeksi 11 0,5
Mei Injeksi 13 0,5
Juni Injeksi 10 0,5
Juli Injeksi 12 0,5
Agustus Injeksi 14 0,5
September Injeksi 12 0,5
Oktober Injeksi 14 0,5
November Injeksi 20 0,5
Desember injeksi 12 0,5
Jumlah SKP 147 6

Mengetahui Yang Menyatakan

Direktur Klinik Mitra Medika

( dr. NURINA ) dr. Rima Kusuma Ningsih

NIK.198311132010052001
SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Rima Kusuma Ningsih

 NPA IDI : 1304.108377

No.STR : 31.2.1.100.2.15.103712

Periode STR : Agustus 2015 – Agustus 2020

Telah melakukan Kegiatan Ranah Profesional Praktik di praktik Klinik Mitra Medika periode
Januari 2018 – Desember 2018

Pemeriksaan Pasien

Memeriksa Pasien
Bulan
Jumlah Pasien SKP
Januari 252 2
Februari 240 2
Maret 258 2
April 245 2
Mei 260 2
Juni 265 2
Juli 250 2
Agustus 205 2
September 250 2
Oktober 251 2
November 260 2
Desember 262 2
Jumlah SKP 2998 24

Mengetahui Yang Menyatakan

Direktur Klinik Mitra Medika

( dr. NURINA ) dr. Rima Kusuma Ningsih

NIK.198311132010052001

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

 Nama : dr. Rima Kusuma Ningsih

NPA IDI : 1304.108377

No.STR : 31.2.1.100.2.15.103712

Periode STR : Agustus 2015 – Agustus 2020

Telah melakukan Kegiatan Ranah Profesional Praktik di praktik Klinik Mitra Medika
periode Januari 2018 – Desember 2018

Tindakan Diagnostik

Bulan Jenis Diagnostik Jumlah Pasien SKP

Januari Baca hasil Laboratorium 24 0,5
Februari Baca hasil Laboratorium 20 0,5
Maret Baca hasil Laboratorium 21 0,5
April Baca hasil Laboratorium 22 0,5
Mei Baca hasil Laboratorium 23 0,5
Juni Baca hasil Laboratorium 20 0,5
Juli Baca hasil Laboratorium 22 0,5
Agustus Baca hasil Laboratorium 21 0,5
September Baca hasil Laboratorium 20 0.5
Oktober Baca hasil Laboratorium 22 0,5
November Baca hasil Laboratorium 21 0,5
Desember Baca hasil Laboratorium 20 0,5
Jumlah SKP 256 6

Mengetahui Yang Menyatakan

Direktur Klinik Mitra Medika

( dr. NURINA ) dr. Rima Kusuma Ningsih

NIK.198311132010052001

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Rima Kusuma Ningsih

 NPA IDI : 1304.108377

No.STR : 31.2.1.100.2.15.103712

Periode STR : Agustus 2015 – Agustus 2020

Telah melakukan Kegiatan Ranah Profesional Praktik di praktik Klinik Mitra Medika
periode Januari 2018 – Desember 2018

Tindakan Intervensi

Bulan Jenis Tindakan Jumlah Pasien SKP

Januari Injeksi 18 0,5
Februari Injeksi 8 0,5
Maret Injeksi 11 0,5
April Injeksi 10 0,5
Mei Injeksi 14 0,5
Juni Injeksi 11 0,5
Juli Injeksi 14 0,5
Agustus Injeksi 15 0,5
September Injeksi 10 0,5
Oktober Injeksi 14 0,5
November Injeksi 20 0,5
Desember injeksi 21 0,5
Jumlah SKP 166 24

Mengetahui Yang Menyatakan

Direktur Klinik Mitra Medika

( dr. NURINA ) dr. Rima Kusuma Ningsih

NIK.198311132010052001

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

 Nama : dr. Rima Kusuma Ningsih

NPA IDI : 1304.108377

No.STR : 31.2.1.100.2.15.103712

Periode STR : Agustus 2015 – Agustus 2020

Telah melakukan Kegiatan Ranah Profesional Praktik di praktik Klinik Mitra Medika periode
Januari 2019 – Desember 2019

Pemeriksaan Pasien

Memeriksa Pasien
Bulan
Jumlah Pasien SKP
Januari 150 2
Februari 203 2
Maret 190 2
April 120 2
Mei 105 2
Juni 102 2
Juli 100 2
Agustus 115 2
September 100 2
Oktober 110 2
November 121 2
Desember 105 2
Jumlah SKP 1521 24

Mengetahui Yang Menyatakan

Direktur Klinik Mitra Medika

( dr. NURINA ) dr. Rima Kusuma Ningsih

NIK.198311132010052001

SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Rima Kusuma Ningsih

NPA IDI : 1304.108377

No.STR : 31.2.1.100.2.15.103712

Periode STR : Agustus 2015 – Agustus 2020

Telah melakukan Kegiatan Ranah Profesional Praktik di praktik Klinik Mitra Medika
periode Januari 2019 – Desember 2019

Tindakan Diagnostik

Jenis Diagnostik Jumlah Pasien SKP

Bulan
Januari Baca hasil Laboratorium 20 0,5
Februari Baca hasil Laboratorium 22 0,5
Maret Baca hasil Laboratorium 23 0,5
April Baca hasil Laboratorium 20 0,5
Mei Baca hasil Laboratorium 20 0,5
Juni Baca hasil Laboratorium 21 0,5
Juli Baca hasil Laboratorium 22 0,5
Agustus Baca hasil Laboratorium 23 0,5
September Baca hasil Laboratorium 21 0.5
Oktober Baca hasil Laboratorium 20 0,5
November Baca hasil Laboratorium 22 0,5
Desember Baca hasil Laboratorium 22 0,5
Jumlah SKP 256 6

Mengetahui Yang Menyatakan

Direktur Klinik Mitra Medika

( dr. NURINA ) dr. Rima Kusuma Ningsih

NIK.198311132010052001

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

 Nama : dr. Rima Kusuma Ningsih

NPA IDI : 1304.108377

No.STR : 31.2.1.100.2.15.103712

Periode STR : Agustus 2015 – Agustus 2020

Telah melakukan Kegiatan Ranah Profesional Praktik di praktik Klinik Mitra Medika
periode Januari 2019 – Desember 2019

Tindakan Intervensi

Bulan Jenis Tindakan Jumlah Pasien SKP

Januari Injeksi 18 0,5
Februari Injeksi 16 0,5
Maret Injeksi 10 0,5
April Injeksi 11 0,5
Mei Injeksi 14 0,5
Juni Injeksi 10 0,5
Juli Injeksi 11 0,5
Agustus Injeksi 12 0,5
September Injeksi 11 0,5
Oktober Injeksi 13 0,5
November Injeksi 10 0,5
Desember injeksi 10 0,5
Jumlah SKP 146 6

Mengetahui Yang Menyatakan

Direktur Klinik Mitra Medika

( dr. NURINA ) dr. Rima Kusuma Ningsih

NIK.198311132010052001