KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN TASIKMALAYA
Jl. Cilolohan No.35 Telp.(0265)340186 Fax. (0265)338939 Tasikmalaya 46115
e-mail : website: www.poltekkestasikmalaya.ac.id

DAFTAR TILIK
PEMERIKSAAN IBU HAMIL

Tanggal :
Program/Semester :

Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut :
0 : Langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak
sesuai (jika harus berurutan)
1 : Langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutnnya (jika harus berurutan).
Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar
normal
1. 2 : Langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien

NAMA MAHASISWA

Melani Nurjamilah
No POIN YANG HARUS DICEK

NILAI

I MENYAMBUT IBU

II. MELAKUKAN PENGKAJIAN  

1. Mengkaji Identitas

2. Mengakaji keluhan sekarang  

3. Menanyakan HPHT

4. Mengkaji Riwayat kehamilan sekarang

5. Mengkaji Riwayat kehamilan yang lalu

6. Mengkaji Riwayat kesehatan pasien  

7. Mengkaji Riwayat perkawinan

8. Mengkaji Riwayat KB

9. Mengkaji dukungan dan respon keluarga

 10. Mengkaji pengambilan keputusan

11. Mengkaji pola nutrisi

12. Mengkaji pola eliminasi

13. Mengkaji pola istirahat

14. Mengkaji personal hygiene

15. Mengkaji pola aktivitas

16. Mengkaji pola hubungan seksual

17. Mengkaji emosi dan psikologis klien

18. Mengkaji persiapan dan rencana persalinan

19. Mengkaji kekhawatiran khusus yang dirasakan ibu

selama hamil
III PEMERIKSAAN FISIK

1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan

2. Melakukan pengukuran tinggi badan

3. Melakukan pengukuran berat badan

4. Melakukan pengukuran LILA

5. Melakukan pengukuran tekanan darah

6. Melakukan pengukuran suhu badan

7. Melakukan pengukuran nadi

8. Melakukan pengukuran respirasi

9. Melakukan pemeriksaan kepala dan muka

10. Melakukan pemeriksaan leher

11. Melakukan pemeriksaan payudara

12. Melakukan pemeriksaan abdomen

13. Melakukan pemeriksaan Ekstremitas atas dan bawah

14. Melakukan pemeriksaan panggul (atas indikasi)

15. Melakukan pemeriksaan genetalia (atas indikasi)

IV PEMERIKSAAN LABORATORIUM

1. Mencuci tangan sebelum dan setelah tindakan

2. Memakai sarung tangan bersih

3. Melakukan pemeriksaan urine reduksi

4. Melakukan pemeriksaan urine protein

5. Melakukan pemeriksaan Hemoglobin

V PENATALAKSANAAN

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan

2. Memberitahukan umur kehamilan, taksiran

persalinan & TBBJ

3. Melakukan pendidikan kesehatan sesuai

dengan kebutuhan dan usia kehamilan:
a. Nutrisi
b. Olah raga ringan
c. Istirahat
d. Kebersihan
e. Pemberian ASI
f. KB pasca salin
g. Tanda-tanda bahaya
h. Aktivitas seksual
i. Kegiatan sehari-hari dan pekerjaan
j. Obat-obatan dan merokok
k. Body mekanik
l. Pakaian dan sepatu

Nilai :

Skor Total X 100 %

Sekor Tertinggi

NILAI :

Tasikmalaya, …………….. 20…

Penguji

(……………………………….)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN TASIKMALAYA
Jl. Cilolohan No.35 Telp.(0265)340186 Fax. (0265)338939 Tasikmalaya 46115
e-mail : website: www.poltekkestasikmalaya.ac.id
 DAFTAR TILIK
SENAM HAMIL

Tanggal :
Program/Semester :

Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut :
0 : Langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak
sesuai (jika harus berurutan)
1 : Langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutnnya (jika harus berurutan).
Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar
normal
2. 2 : Langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien

NAMA MAHASISWA
NO Melani Nurjamilah
Point Yang Harus Dicek
NILAI

I. PERSIAPAN ALAT
1. Matras
2. Bantal
3. Tape Recorder
II. CARA KERJA
1. Angkatlah kedua ujung jari kaki keatas dan kebawah
sebanyak 8 kali gerakkan
2. Tundukkan kedua telapak kaki bersama jari-jarinya
sebanyak 8 kali gerakkan
3. Senam duduk bersila
a. Punggung lurus dan letakkan kedua tangan pada lutut
b. Dorong lutut secara perlahan-lahan
c. Lakukan 8 kali gerakkan
4. Posisi tidur ibu hamil yang nyaman
a. Duduklah perlahan-lahan
b.Topang tubuh perlahan-lahan dengan tangan kanan,
miringkan dan tangan kiri menyilang tubuh
c. Rebahkan tubuh secara perlahan-lahan dan ambilah
posisi tudur yang nyaman (posisi Sim)
c. Letakkan bantal di antara kedua paha
5 Senam untuk pinggang
a. Posisi terlentang
b. Tidur terlentang, tangan simpan di samping badan
dan kedua kaki ditekuk
c. Angkat pinggang perlahan, panggul dan bahu tetap
menyentuh lantai, kembali ke posisi semula
d. Lakukan 8 kali gerakkan
6. a. Senam dengan satu lutut
b. Tidur terlentang, simpan kedua tangan di samping
badan, tekukan lutut kanan
 c. Gerakkan lutut ke samping kanan dan ke posisi
semula, lakukan pada lutut kiri
d. Lakukan 8 kali gerakkan
7. Senam dengan dua lutut
a. Tidur terlentang, simpan kedua tangan di samping
badan, tekukan kedua lutut
b. Gerakkan lutut ke samping kanan, ke posisi semula, ke
samping kiri, ke posisi semula
c. Lakukan 8 kali gerakkan
8. a. Posisi merangkak
b. Tangan sejajar dengan bahu dan diberi jarak
c. Tundukkan kepala seolah-olah melihat kearah dada
d. Angkat punggung ke atas, tahan selama beberapa
menit dan kembali ke posisi semula
e. Lakukan 8 kali gerakkan
9. Cara mengurut untuk mengurangi rasa sakit persalinan
a. Duduk bersandar di dinding, punggung diganjal bantal
b.Tangan disimpan di samping badan, kaki dibuka
selebar mungkin dan kedua telapak kaki menginjak
lantai
c. Tangan berada disamping perut dan mgengurut mulai
dari atas
d.Nafas perlahan-lahan dari mulut dan dikeluarkan lewat
hidung
e. Lakukan 8 kali gerakkan
10. Latihan mengejan
a. Duduk bersandar di dinding, punggung diganjal
bantal
b.Tangan disimpan di samping badan kepalkan, kaki
dibuka selebar mungkin dan kedua telapak kaki
menginjak lantai
c. Tarik nafas dalam sebanyak 3 kali, tahan beberapa saat
dan mengejan
d.Tarik nafas dalam sebanyak 3 kali, tahan beberapa saat
dan bernafas normal
e. Ulangi sesuai instruksi bidan dan ketika ada his
11. Cara bernafas saat melahirkan
a. Duduk bersandar di dinding, punggung diganjal bantal
b.Tangan disimpan di dada dan rileks, kaki dibuka
selebar mungkin dan kedua telapak kaki menginjak
lantai
c. Tarik nafas melalui mulut secara cepat dan pendek
d.Ulangi beberapa saat

NILAI
Nilai :

Skor Total x 100 %

Sekor Tertinggi

Tasikmalaya, …………….. 20…

Pembimbing
(……………………………….)