SURAT KETERANGAN SAKIT

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil

pemeriksaan yang telah dilakukan kepada pasien :

Nama :
NIP :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Diberikan istirahat sakit selama .............................. Hari
terhitung mulai tanggal ......................... S.d
tanggal .......................
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui
dan dipergunakan seperlunya.

Samarinda, 2015
Dokter Penguji/ Pemeriksa