Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

DINAS KESEHATAN KOTA


SAMARINDA UPTD . PUSKESMAS
TRAUMA CENTER  
JL. CIPTO MANGKUSUMO –   LOA JANAN ILIR
KOTA SAMARINDA KALIMANTAN TIMUR 75131 

SURAT KETERANGAN SAKIT 

Menerangkan bahwa :

 Nama............................................................................................................................................... 
Umur............................................................................................................................................... 
Pekerjaan.......................................................................................................................................... 
Alamat............................................................................................................................................. 

Perlu beristirahat karena sakit selama………………….……….(.....................) hari


Terhitung tanggal………………….………s/d........................................................................ 
Harap yang berkepentingan maklum

Anda mungkin juga menyukai