YAYASAN KHALIFAH ALFITAMA

AKADEMI KEBIDANAN ALIFA PRINGSEWU LAMPUNG

Jl. A. Yani Gg. Gunung Sari No. 5 Sidoharjo, Pringsewu Lampung
DAFTAR TILIK DAN PENILAIAN
PEMERIKSAAN FISIK PADA IBU HAMIL

Kriteria Penilaian

0 = Langkah – langkah tidak dilakukan

1 = Langkah – langkah dilakukan dengan tidak sempurna
2 = Langkah – langkah dilakukan dengan sempurna

NOMOR PUNGGUNG
NO BUTIR YANG DINILAI
A SIKAP DAN PERILAKU
1 Menyapa pasien dan memperkenalkan diri dengan
sopan dan ramah
2 Menjaga privacy pasien
3 Menanyakan keluhan pasien
4 Menjelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan
dan melakukan informed consent
5 Teruji tanggap terhadap reaksi pasien
B CONTENT
6 Mempersiapkan alat :
 Tempat sampah dan tutupnya
 Tensimeter
 Stetoskop
 Termometer
 Fetoskop/leanec
 Jam
 Pengukur LILA
 Metline
 Timbangan BB
 Pengukur TB
 Handscoon
 Hammer
 Tissue
 Bengkok
 Larutan dekontaminasi
 Tong spatel
7 Petugas mencuci tangan 7 langkah *
8 Petugas memakai handscoon
KEADAAN UMUM
9 Meminta pasien untuk BAK terlebih dahulu
10 Memperhatikan keadaan umum pasien
11 Menimbang berat badan pasien
12 Mengukur tinggi badan pasien
13 Mengukur LILA
14 Mengukur tekanan darah
15 Menhitung nadi
16 Menghitung pernapasan
17 Mengukur suhu
KEPALA DAN LEHER
18 Memeriksa keadaan rambut (kebersihan kulit kepala,
kekuatan akar rambut, warna)
19 Memeriksa edema, cloasma gravidarum pada wajah
20 Memeriksa kojungtiva dan sklera pada mata
21 Memeriksa keadaan hidung (bentuk, kesimetrisan,
massa, polip, sekret)
 YAYASAN KHALIFAH ALFITAMA
AKADEMI KEBIDANAN ALIFA PRINGSEWU LAMPUNG
Jl. A. Yani Gg. Gunung Sari No. 5 Sidoharjo, Pringsewu Lampung
22 Memeriksa keadaan telinga (tulang rawan, serumen, uji
dengar)
23 Memeriksa keadaan mulut (pembengkakan pada gusi,
caries pada gigi, stomatitis, lidah)
24 Memeriksa dan meraba leher
 Pembesaran kelenjar thyroid
 Pembesaran kelenjar getah bening
 Pembesaran vena jugularis
25 Mendengarkan bunyi paru-paru
26 Memeriksa adanya hiperpigmentasi pada areola mamae
27 Memeriksa putting payudara menonjol atau tidak
28 Memeriksa adanya benjolan abnormal
29 Memeriksa adanya nyeri tekan
30 Memeriksa adanya pengeluaran cairan
31 Memeriksa adanya retraksi dinding dada
ABDOMEN
32 Memeriksa apakah ada luka bekas operasi, striae,
dan linea gravidarum*
33 Melakukan palpasi untuk memeriksa apakah ada
massa dan acites*
LEOPOLD
34 Menghangatkan kedua telapak tangan dengan cara
menggosok-gosokannya
35 Memposisikan janin berada di tengah abdomen
36 Melakukan pengukuran TFU dengan menggunakan
metline (Mc. Donald) dari fundus ke sympisis*
37 Meminta pasien untuk menekuk kaki sedikit (450)
---Leopld I-III*
38 Leopold I : Menggunakan kedua tangan pemeriksa
untuk mengukur TFU dan bagian apa yang teraba di
Fundus*
39 Leopold II: Menggunakan kedua tangan pemeriksa
untuk menentukan bagian janin yang berada di sisi
kanan dan kiri ibu*
40 Leopold III :
Tangan kiri mengfiksasi fundus uteri, tangan kanan
menentukan bagian terendah janin apakah sudah
bisa digoyang atau belum*
42 Leopold IV : (kedua kaki pasien diluruskan)
Pemeriksa menghadap ke kaki pasien. Kemudian
menggunakan kedua tangan pemeriksa untuk
menentuan bagian terbawah janin sudah masuk PAP
(Divergen) atau belum (Konvergen) *
41 Mendengarkan dan menghitung DJJ dengan
fetoskop/leanec tepat di atas punctum maximum *
EKSTREMITAS
42 Memeriksa edema pada tangan dan kaki
43 Memeriksa warna pada kuku tangan dan kaki
44 Memeriksa adanya varises pada kaki

PUNGGUNG DAN PINGGANG

45 Memeriksa kelainan pada tulang punggung
46 Memeriksa nyeri ketuk pada pinggang belakang
(ginjal)
GENETALIA EKSTERNA (atas indikasi)
47 Memakai handscoon
48 Melakukan vulva hygiene
49 Memeriksa adanya luka parut
50 Memeriksa adanya varises
 YAYASAN KHALIFAH ALFITAMA
AKADEMI KEBIDANAN ALIFA PRINGSEWU LAMPUNG
Jl. A. Yani Gg. Gunung Sari No. 5 Sidoharjo, Pringsewu Lampung
51 Memeriksa adanya edema
52 Memeriksa pengeluaran cairan (jumlah, konsistensi,
warna, bau )
53 Melepas handscoen dan merendam secara terbalik di
dalam larutan clorin 0,5%
REFLEKS PATELLA
54 Mempersilahkan pasien untuk duduk dan posisi kedua
kaki dalam keadaan tergantung rileks.
55 Menentukan lokasi patella dan mengetuk dengan
hammer
56 Melihat refleks yang ditunjukkan pasien dan
menyimpulkannya
57 Merapihkan pasien
58 Membereskan peralatan
59 Cuci tangan 7 langkah *
60 Penyampaikan hasil pemeriksaan kepada pasien
61 Pendokumentasian
C TEKNIK
62 Teruji bersikap sabar dan teliti
63 Melakukan tindakan secara sistematis
64 Melakukan tindakan secara aseptic dan antiseptic
65 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
(komunikatif)
66 Teruji melaksanakan dengan percaya diri dan tidak
ragu-ragu
NO PUNGGUNG
SCORE (score maksimal = 132 )

NILAI AKHIR ∑

Nama Mahasiswa :

1. …………………………………..
2. …………………………………..
3. …………………………………..
4. …………………………………..
5. …………………………………..

Pringsewu, …………………………..2014
Penguji

(……………………………………….)