Contoh SPPD

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan

perjalanan dinas

3. a. Pangkat dan Gol. a.

b. Jabatan/Instansi b.

c. Tingkat biaya perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Mengikuti Workshop Perencanaan Intervensi

Masalah Kesehatan berdasarkan PIS-PK

5. Alat angkut yang digunakan

6. a. Tempat berangkat a.

b. Tempat tujuan b. Kendari

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 3 (tiga) hari

b. Tanggal berangkat b. 26 Oktober 2020

c. Tanggal harus kembali c. 28 Oktober 2020

8. Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
9. Pembebanan anggaran
a. Instansi a. APBD Dinas Kesehatan
Prov. Sultra
b. Akun
b.
10. Keterangan lain- lain

Dikeluarkan di :
Pada Tanggal : 26 Oktober 2020

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten......................

..............................................
NIP.
 Berangkat dari :
(Tempat kendudukan)
Ke : Kendari
Pada tanggal : 26 Oktober 2020

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten ...........

…………………………………
Pembina Utama Madya,Gol IV/d
Nip. …………………………

I. Tiba di : Kendari Berangkat dari : Kendari

Pada tanggal : 26 Oktober 2020 Ke :
Pada tanggal : 28 Oktober 2020
Kepala Seksi Bimdal Perencanaan Program dan
Anggaran
Kepala Seksi Bimdal Perencanaan Program dan
Anggaran

Abdul Gafur A Ismail, SKM

NIP. 19810327 200312 1 001
Abdul Gafur A Ismail, SKM
NIP. 19810327 200312 1 001

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba kembali di :
( tempat kedudukan ) Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : 28 Oktober 2020 tersebut diatas telah benar dilakukan atas perintahnya
semata- mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Kepala Dinas Kesehatan yang sesingkat- singkatnya.
Kabupaten ..............................
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Muna Barat

…………………………………
Pembina Utama Madya,Gol IV/d
Nip. ………………………… …………………………………
Pembina Utama Madya,Gol IV/d
Nip. …………………………Alibas,SP,ME
NIP. 19700620 99203 1 004

VI. Catatan lain- lain :

VIII. Perhatian :
PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan- peraturan
keuangan negara , apabila menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan