Formulir Penilaian Uji Portofolio

CALON JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN Pas Foto

ASISTEN PENATA ANESTESI TERAMPIL/ PELAKSANA Terbaru
Berwarna
Ukuran 3 x 4

1) Data Diri

1 Nama Lengkap (Gelar)

2 NIP

3 Usia

4 Masa Kerja

5 Pangkat/Golongan Ruang/TMT

6 Jabatan

7 Pendidikan Terakhir
Pengalaman Kerja Jabatan Fungsional yang
8
dibidangi
9 Instansi/Unit Kerja

Jumlah
Unsur Butir Memadai Valid Asli Terkini
No Dokumen KET
Kegiatan Utama
Pendukung Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
- Surat
Melaksanakan Tugas
Minimal 3
1 persiapan alat dan - Kartu
dokumen anestes
mesin anestesi - Logboo
Menyiapkan
peralatan dan - Surat
obat-obatan Minimal 3 Tugas
2 - Kartu
sesuai dengan dokumen anestes
perencanaan - Logboo

teknik anestesi
Melakukan - Surat
monitoring tanda Minimal 3 Tugas
3 - Kartu
vital selama dokumen anestes
tindakan anestesi - Logboo

Pendokumentasia Minimal 3 - Surat

4 Tugas
n semua tindakan dokumen - Kartu
 yang dilakukan
selama proses anestes
- Logboo
pelayanan
anestesi
Melakukan
pemeliharaan - Surat
peralatan agar Tugas
Minimal 3 - Kartu
5 siap untuk dipakai anestes
dokumen
pada tindakan - Logboo
anestesia
selanjutnya

Petunjuk Penilaian Portofolio:

1) Unsur butir kegiatan utama adalah butir-butir kegiatan yang
tercantum dalam KepmenPAN/PermenPAN sesuai dengan jenjang
Jabatan Fungsional kesehatan yang akan diduduki.
2) Jumlah dokumen pendukung adalah jumlah dokumen bukti butir-
butir kegiatan yang dikerjakan oleh calon Pejabat Fungsional
Kesehatan.
3) Memadai adalah kesesuaian antara jumlah dokumen yang
dipersyaratkan dengan ketersediaan dokumen portofolio yang ada.
4) Valid adalah bukti kegiatan/pelayanan yang dilakukan dan dibuktikan
dengan dokumen/loogbook yang telah diverifikasi dan disahkan oleh
atasan langsung atau penganggungjawab unit kerja.
5) Asli adalah dokumen otentik milik calon Pejabat Fungsional yang
merupakan bukti kegiatan/pelayanan.
6) Terkini adalah laporan pekerjaan dalam kurun waktu paling lama 5
(lima) tahun terakhir.
7) Dalam hal diperlukan penilaian portofolio dapat dilakukan melalui
tatap muka antara Tim Penguji dengan calon Pejabat Fungsional.
Hasil penilaian*)
Lulus dan dapat dipertimbangkan untuk mengikuti proses Inpassing ke
dalam Jabatan Fungsional Asisten Penata Anestesi Jenjang Terampil/
Pelaksana.
Tidak lulus dan tidak dapat dipertimbangkan untuk mengikuti proses
Inpassing ke dalam Jabatan Fungsional Asisten Penata Anestesi Jenjang
Terampil/ Pelaksana.

Tim Penguji Kompetensi:

Penguji I Penguji II Penguji III

(…………………..) (…………………….) (…………………….)

NIP NIP NIP

Mengetahui,
Kepala

(………………………………)
NIP

*) Coret yang tidak perlu atau disesuaikan

 Formulir Penilaian Uji Portofolio
CALON JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN Pas Foto
ASISTEN PENATA ANESTESI MAHIR/ PELAKSANA LANJUTAN Terbaru
Berwarna
Ukuran 3 x 4

1) Data Diri

1 Nama Lengkap (Gelar)

2 NIP

3 Usia

4 Masa Kerja

5 Pangkat/Golongan Ruang/TMT

6 Jabatan

7 Pendidikan Terakhir
Pengalaman Kerja Jabatan Fungsional yang
8
dibidangi
9 Instansi/Unit Kerja

Jumlah
Unsur Butir Memadai Valid Asli Terkini
No Dokumen KET
Kegiatan Utama
Pendukung Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
Melakukan
- Surat
persiapan Tugas
Minimal 3
1 tindakan teknik - Kartu
dokumen anestes
anestesi sesuai - Logboo
jenis operasi
- Surat
Memasang Intra Minimal 3 Tugas
2 - Kartu
Venus Line dokumen anestes
- Logboo
Melakukan
- Surat
pemeliharaan Tugas
Minimal 3
3 cairan elektrolit - Kartu
dokumen anestes
selama operasi - Logboo

Melakukan Minimal 3 - Surat

4 Tugas
pemberian obat dokumen - Kartu
 anestesi sesuai
anestes
Instruksi dr. - Logboo
Anestesi
Melakukan
pendokumentasia - Surat
n pemakaian obat Minimal 3 Tugas
5 - Kartu
– obatan dan alat dokumen anestes
kesehatan yang - Logboo

dipakai

Petunjuk Penilaian Portofolio:

1) Unsur butir kegiatan utama adalah butir-butir kegiatan yang
tercantum dalam KepmenPAN/PermenPAN sesuai dengan jenjang
Jabatan Fungsional kesehatan yang akan diduduki.
2) Jumlah dokumen pendukung adalah jumlah dokumen bukti butir-
butir kegiatan yang dikerjakan oleh calon Pejabat Fungsional
Kesehatan.
3) Memadai adalah kesesuaian antara jumlah dokumen yang
dipersyaratkan dengan ketersediaan dokumen portofolio yang ada.
4) Valid adalah bukti kegiatan/pelayanan yang dilakukan dan dibuktikan
dengan dokumen/loogbook yang telah diverifikasi dan disahkan oleh
atasan langsung atau penganggungjawab unit kerja.
5) Asli adalah dokumen otentik milik calon Pejabat Fungsional yang
merupakan bukti kegiatan/pelayanan.
6) Terkini adalah laporan pekerjaan dalam kurun waktu paling lama 5
(lima) tahun terakhir.
7) Dalam hal diperlukan penilaian portofolio dapat dilakukan melalui
tatap muka antara Tim Penguji dengan calon Pejabat Fungsional.
Hasil penilaian*)
Lulus dan dapat dipertimbangkan untuk mengikuti proses Inpassing ke
dalam Jabatan Fungsional Asisten Penata Anestesi Jenjang Mahir/
Pelaksana Lanjutan.
Tidak lulus dan tidak dapat dipertimbangkan untuk mengikuti proses
Inpassing ke dalam Jabatan Fungsional Asisten Penata Anestesi Jenjang
Mahir/ Pelaksana Lanjutan.

Tim Penguji Kompetensi:

Penguji I Penguji II Penguji III

(…………………..) (…………………….) (…………………….)

NIP NIP NIP

Mengetahui,
Kepala

(………………………………)
NIP

*) Coret yang tidak perlu atau disesuaikan

 Formulir Penilaian Uji Portofolio
CALON JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN Pas Foto
ASISTEN PENATA ANESTESI PENYELIA Terbaru
Berwarna
Ukuran 3 x 4

1) Data Diri

1 Nama Lengkap (Gelar)

2 NIP

3 Usia

4 Masa Kerja

5 Pangkat/Golongan Ruang/TMT

6 Jabatan

7 Pendidikan Terakhir
Pengalaman Kerja Jabatan Fungsional yang
8
dibidangi
9 Instansi/Unit Kerja

Jumlah
Unsur Butir Memadai Valid Asli Terkini
No Dokumen KET
Kegiatan Utama
Pendukung Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
Melakukan
- Surat
pendampingan Tugas
Minimal 3
1 pemasangan alat - Kartu
dokumen anestes
monitoring non - Logboo
invasif
Melakukan
pemberian - Surat
antidotum Minimal 3 Tugas
2 - Kartu
(reverse) sesuai dokumen anestes
- Logboo
instruksi dr.
Anestesi
3 Melakukan Minimal 3 - Surat
Tugas
pemantauan dokumen - Kartu
anestes
respon kesadaran - Logboo
 dan keadaan
umum pasien
Melakukan - Surat
pencatatan Minimal 3 Tugas
4 - Kartu
pelaporan selama dokumen anestes
- Logboo
proses anestesi.
Melakukan
pendokumentasia - Surat
n pemakaian obat Minimal 3 Tugas
5 - Kartu
– obatan dan alat dokumen anestes
- Logboo
kesehatan yang
dipakai

Petunjuk Penilaian Portofolio:

1) Unsur butir kegiatan utama adalah butir-butir kegiatan yang
tercantum dalam KepmenPAN/PermenPAN sesuai dengan jenjang
Jabatan Fungsional kesehatan yang akan diduduki.
2) Jumlah dokumen pendukung adalah jumlah dokumen bukti butir-
butir kegiatan yang dikerjakan oleh calon Pejabat Fungsional
Kesehatan.
3) Memadai adalah kesesuaian antara jumlah dokumen yang
dipersyaratkan dengan ketersediaan dokumen portofolio yang ada.
4) Valid adalah bukti kegiatan/pelayanan yang dilakukan dan dibuktikan
dengan dokumen/loogbook yang telah diverifikasi dan disahkan oleh
atasan langsung atau penganggungjawab unit kerja.
5) Asli adalah dokumen otentik milik calon Pejabat Fungsional yang
merupakan bukti kegiatan/pelayanan.
6) Terkini adalah laporan pekerjaan dalam kurun waktu paling lama 5
(lima) tahun terakhir.
7) Dalam hal diperlukan penilaian portofolio dapat dilakukan melalui
tatap muka antara Tim Penguji dengan calon Pejabat Fungsional.
Hasil penilaian*)
Lulus dan dapat dipertimbangkan untuk mengikuti proses Inpassing ke
dalam Jabatan Fungsional Asisten Penata Anestesi Jenjang Penyelia.
Tidak lulus dan tidak dapat dipertimbangkan untuk mengikuti proses
Inpassing ke dalam Jabatan Fungsional Asisten Penata Anestesi Jenjang
Penyelia.

Tim Penguji Kompetensi:

Penguji I Penguji II Penguji III

(…………………..) (…………………….) (…………………….)

NIP NIP NIP

Mengetahui,
Kepala

(………………………………)
NIP

*) Coret yang tidak perlu atau disesuaikan

 Formulir Penilaian Uji Portofolio
CALON JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN Pas Foto
PENATA ANESTESI PERTAMA Terbaru
Berwarna
Ukuran 3 x 4

1) Data Diri

1 Nama Lengkap (Gelar)

2 NIP

3 Usia

4 Masa Kerja

5 Pangkat/Golongan Ruang/TMT

6 Jabatan

7 Pendidikan Terakhir
Pengalaman Kerja Jabatan Fungsional yang
8
dibidangi
9 Instansi/Unit Kerja

Jumlah
Unsur Butir Memadai Valid Asli Terkini
No Dokumen KET
Kegiatan Utama
Pendukung Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
- Surat
Melakukan kajian Tugas
Minimal 3
1 penatalaksanaan - Kartu
dokumen anestes
pra anestesi - Logboo
Melakukan
komunikasi efektif
- Surat
kepada pasien Tugas
Minimal 3
2 tentang tindakan - Kartu
dokumen anestes
anestesi yang - Logboo
akan dilakukan
(jika pasien sadar)
Melakukan - Surat
pendokumentasia Minimal 3 Tugas
3 - Kartu
n sebelum masuk dokumen anestes
ke ruang operasi - Logboo

4 Pendokumentasia Minimal 3 - Surat

 n semua tindakan Tugas
yang dilakukan - Kartu
dokumen anestes
dalam pelayanan - Logboo
anestesi
Melakukan - Surat
Tugas
pencatatan dan Minimal 3 - Kartu
5 anestes
pelaporan selama dokumen
- Logboo
tindakan anestesi

Petunjuk Penilaian Portofolio:

1) Unsur butir kegiatan utama adalah butir-butir kegiatan yang
tercantum dalam KepmenPAN/PermenPAN sesuai dengan jenjang
Jabatan Fungsional kesehatan yang akan diduduki.
2) Jumlah dokumen pendukung adalah jumlah dokumen bukti butir-
butir kegiatan yang dikerjakan oleh calon Pejabat Fungsional
Kesehatan.
3) Memadai adalah kesesuaian antara jumlah dokumen yang
dipersyaratkan dengan ketersediaan dokumen portofolio yang ada.
4) Valid adalah bukti kegiatan/pelayanan yang dilakukan dan dibuktikan
dengan dokumen/loogbook yang telah diverifikasi dan disahkan oleh
atasan langsung atau penganggungjawab unit kerja.
5) Asli adalah dokumen otentik milik calon Pejabat Fungsional yang
merupakan bukti kegiatan/pelayanan.
6) Terkini adalah laporan pekerjaan dalam kurun waktu paling lama 5
(lima) tahun terakhir.
7) Dalam hal diperlukan penilaian portofolio dapat dilakukan melalui
tatap muka antara Tim Penguji dengan calon Pejabat Fungsional.
Hasil penilaian*)
Lulus dan dapat dipertimbangkan untuk mengikuti proses Inpassing ke
dalam Jabatan Fungsional Penata Anestesi Jenjang Pertama.
Tidak lulus dan tidak dapat dipertimbangkan untuk mengikuti proses
Inpassing ke dalam Jabatan Fungsional Penata Anestesi Pertama.

Tim Penguji Kompetensi:

Penguji I Penguji II Penguji III

(…………………..) (…………………….) (…………………….)

NIP NIP NIP

Mengetahui,
Kepala

(………………………………)
NIP

*) Coret yang tidak perlu atau disesuaikan

 Formulir Penilaian Uji Portofolio
CALON JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN Pas Foto
PENATA ANESTESI MUDA Terbaru
Berwarna
Ukuran 3 x 4

1) Data Diri

1 Nama Lengkap (Gelar)

2 NIP

3 Usia

4 Masa Kerja

5 Pangkat/Golongan Ruang/TMT

6 Jabatan

7 Pendidikan Terakhir
Pengalaman Kerja Jabatan Fungsional yang
8
dibidangi
9 Instansi/Unit Kerja

Jumlah
Unsur Butir Memadai Valid Asli Terkini
No Dokumen KET
Kegiatan Utama
Pendukung Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
Melakukan - Surat
pemeriksaan dan Minimal 3 Tugas
1 - Kartu
penilaian status dokumen anestes
fisik pasien - Logboo

Melakukan - Surat
pendokumentasia Minimal 3 Tugas
2 - Kartu
n sebelum masuk dokumen anestes
ke ruang operasi - Logboo

Melakukan
komunikasi efektif - Surat
kepada pasien Minimal 3 Tugas
3 - Kartu
tentang tindakan dokumen anestes
anestesi yang - Logboo

akan dilakukan
4 Pendokumentasia Minimal 3 - Surat
Tugas
 n semua tindakan
yang dilakukan - Kartu
dokumen anestes
dalam pelayanan - Logboo
anestesi
- Surat
Pengakhiran Minimal 3 Tugas
5 - Kartu
tindakan anestesi dokumen anestes
- Logboo

Petunjuk Penilaian Portofolio:

1) Unsur butir kegiatan utama adalah butir-butir kegiatan yang
tercantum dalam KepmenPAN/PermenPAN sesuai dengan jenjang
Jabatan Fungsional kesehatan yang akan diduduki.
2) Jumlah dokumen pendukung adalah jumlah dokumen bukti butir-
butir kegiatan yang dikerjakan oleh calon Pejabat Fungsional
Kesehatan.
3) Memadai adalah kesesuaian antara jumlah dokumen yang
dipersyaratkan dengan ketersediaan dokumen portofolio yang ada.
4) Valid adalah bukti kegiatan/pelayanan yang dilakukan dan dibuktikan
dengan dokumen/loogbook yang telah diverifikasi dan disahkan oleh
atasan langsung atau penganggungjawab unit kerja.
5) Asli adalah dokumen otentik milik calon Pejabat Fungsional yang
merupakan bukti kegiatan/pelayanan.
6) Terkini adalah laporan pekerjaan dalam kurun waktu paling lama 5
(lima) tahun terakhir.
7) Dalam hal diperlukan penilaian portofolio dapat dilakukan melalui
tatap muka antara Tim Penguji dengan calon Pejabat Fungsional.
Hasil penilaian*)
Lulus dan dapat dipertimbangkan untuk mengikuti proses Inpassing ke
dalam Jabatan Fungsional Penata Anestesi Jenjang Muda.
Tidak lulus dan tidak dapat dipertimbangkan untuk mengikuti proses
Inpassing ke dalam Jabatan Fungsional Penata Anestesi Jenjang Muda.

Tim Penguji Kompetensi:

Penguji I Penguji II Penguji III

(…………………..) (…………………….) (…………………….)

NIP NIP NIP

Mengetahui,
Kepala

(………………………………)
NIP

*) Coret yang tidak perlu atau disesuaikan

 Formulir Penilaian Uji Portofolio
CALON JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN Pas Foto
PENATA ANESTESI MADYA Terbaru
Berwarna
Ukuran 3 x 4

1) Data Diri

1 Nama Lengkap (Gelar)

2 NIP

3 Usia

4 Masa Kerja

5 Pangkat/Golongan Ruang/TMT

6 Jabatan

7 Pendidikan Terakhir
Pengalaman Kerja Jabatan Fungsional yang
8
dibidangi
9 Instansi/Unit Kerja

Jumlah
Unsur Butir Memadai Valid Asli Terkini
No Dokumen KET
Kegiatan Utama
Pendukung Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
- Surat
Menyusun Tugas
Minimal 3
1 rencana kerja - Kartu
dokumen anestes
tahunan - Logboo
Melakukan - Surat
pendokumentasia Minimal 3 Tugas
2 - Kartu
n sebelum masuk dokumen anestes
ke ruang operasi - Logboo

Melakukan
komunikasi efektif
- Surat
kepada pasien Tugas
Minimal 3
3 tentang tindakan - Kartu
dokumen anestes
anestesi yang - Logboo
akan dilakukan
(jika pasien sadar)
4 Pendokumentasia Minimal 3 - Surat
 n semua tindakan
Tugas
yang dilakukan - Kartu
dokumen anestes
dalam pelayanan
- Logboo
anestesi
Menyusun - Surat
pedoman di Minimal 3 Tugas
5 - Kartu
bidang pelayanan dokumen anestes
anestesi - Logboo

Petunjuk Penilaian Portofolio:

1) Unsur butir kegiatan utama adalah butir-butir kegiatan yang
tercantum dalam KepmenPAN/PermenPAN sesuai dengan jenjang
Jabatan Fungsional kesehatan yang akan diduduki.
2) Jumlah dokumen pendukung adalah jumlah dokumen bukti butir-
butir kegiatan yang dikerjakan oleh calon Pejabat Fungsional
Kesehatan.
3) Memadai adalah kesesuaian antara jumlah dokumen yang
dipersyaratkan dengan ketersediaan dokumen portofolio yang ada.
4) Valid adalah bukti kegiatan/pelayanan yang dilakukan dan dibuktikan
dengan dokumen/loogbook yang telah diverifikasi dan disahkan oleh
atasan langsung atau penganggungjawab unit kerja.
5) Asli adalah dokumen otentik milik calon Pejabat Fungsional yang
merupakan bukti kegiatan/pelayanan.
6) Terkini adalah laporan pekerjaan dalam kurun waktu paling lama 5
(lima) tahun terakhir.
7) Dalam hal diperlukan penilaian portofolio dapat dilakukan melalui
tatap muka antara Tim Penguji dengan calon Pejabat Fungsional.
Hasil penilaian*)
Lulus dan dapat dipertimbangkan untuk mengikuti proses Inpassing ke
dalam Jabatan Fungsional Penata Anestesi Jenjang Madya.
Tidak lulus dan tidak dapat dipertimbangkan untuk mengikuti proses
Inpassing ke dalam Jabatan Fungsional Penata Anestesi Jenjang Madya.

Tim Penguji Kompetensi:

Penguji I Penguji II Penguji III

(…………………..) (…………………….) (…………………….)

NIP NIP NIP

Mengetahui,
Kepala

(………………………………)
NIP

*) Coret yang tidak perlu atau disesuaikan