Keterangan :

1.Diisi nomor urut anggota posyandu 2 . D i i s i b i o d a t a k a r a k t e r i s t i k a n g g o t a l a n s i a , mulai nama, umur dan seterusnya.
Keterangan :3 . C a t a t a n k e t e n t u a n a n j u r a n perilaku hidup sehat pada lansiayang meliputi makan
minum,kegiatan fisik & sosial.4 . K o d e & p e n g g o l o n g a n k e l u h a n yang lazim terjadi pada lansia

Keterangan :5.Catatan keluhan & tindakan yang diisi oleh kader dengan kolom yang meliputi;

Tanggal/bulan saat kunjungan posyandu

Keluhan yang dirasakan lansia saat periksa / kunjungan posyandu.

Tindakan / kegiatan yang diberikan padalansia saat kunjungan misal; pengobatan,penyuluhan, dll

Pengisian menggunakan tanda 


dan penulisan angka.
Keterangan :6 . K o l o m k e t e r a n g a n k u n j u n g a n d a l a m s a t u a n bulan.7.Kolom diisi tanggal
kunjungan8.Kolom isian yang menggolongkan kemampuanlansia dalam aktivitas sehari– hari;

K a t e g o r i A : l a n s i a m a m p u h i d u p / m e l a k u k a n aktivitas mandiri tanpa bantuan orang lain.

K a t e g o r i B : l a n s i a h i d u p / m e l a k u k a n aktivitas sebagian dibantu oleh orang lain.

K a t e g o r i C : l a n s i a d a l a m t i d a k m a m p u beraktivitas /total dibantu orang lain.9.Kolom tentang ada atau tidaknya
masalahsecara emosional pada lansia.1 0 . K o l o m t e n t a n g s t a t u s G i z o l a n s i a y a n g d i i s i sesuai dengan hasil penimbangan
padalembar“Bagian dalam II”. Kemudian dituliskan beratbadan & tinggi badan pada kolom dibawahnya.11.Kolom tekanan darahdiisi
sesuai dengan hasilpengukuran tekanan darah pada lansia.Siastole :hasil pengukuran pada detak I (atas) D i á s t o l e : h a s i l
p e n g u k u r a n p a d a d e t a k I I (bawah)1 2 . K o l o m d i i s i j i k a l a n s i a d i b e r i k a n o b a t 13.Kolom isian hasil penghitungan denyut
nadimenggunakan angka.14.Kolom tempat isian hasil pemeriksaanHaemoglobin darah (Hb), kemudian ditulis angkahasil Hb dalam satuan g
%.15.Kolom tempat pengisian pemeriksaan uriner e d u k s i d e n g a n h a s i l “ p o s i t i f ” / “ n o r m a l ” , d e n g a n penggunaan kode +++.
67891011121314151617
16.Kolom tempat pengisian pemeriksaanp r o t e i n u r i n e d e n g a n h a s i l “ p o s i t i f ” /   “normal”,dengan penggunaan kode +
++.17.Daftar nilai / catatan nilaistandarnormal yang dapat digunakan sebagai acuanpengisian.
Keterangan :18.Angka yang menandakan nilai berat badandalam satuankilog ram(kg). 1 9 . A n g k a y a n g m e n a n d a k a n
n i l a i ti n g g i b a d a n dalam satuancenti m eter(cm). 2 0 . A p a b i l a h a s i l ” b e r a t b a d a n ” & ” t i n g g i b a d a n ” ditarik
lurus apabila hasil menunjukkan padakolomwarna kuning menandakan”IMT kurang”. 2 1 . A p a b i l a h a s i l ” b e r a t
b a d a n ” & ” t i n g g i b a d a n ” ditarik lurus apabila hasil menunjukkan padak o l o m w a r n a h i j a u
m e n a n d a k a n ” I M T n o r m a l ” . 2 2 . A p a b i l a h a s i l ” b e r a t b a d a n ” & ” t i n g g i b a d a n ” ditarik lurus apabila hasil
menunjukkan padak o l o m w a r n a m e r a h m e n a n d a k a n ” I M T l e b i h ” . 23.Garis ambang batas.2 4 . A n g k a – a n g k a u n t u k
m e n e n t u k a n u k u r a n h a s i l berat badan yang diukur