LAPORAN PENDAHULUAN

………..………….………………………….
DI RUANG…………………..
KLINIK HAKIM MEDIKA

PERIODE TANGGAL …………..……….. - ……………… 2019

Oleh :

NAMA : Primba Ari Wijaya

NIM : 192303101055

PRODI D3 KEPERAWATAN KAMPUS LUMAJANG

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
 LAPORAN PENDAHULUAN
(Hari Pertama Praktik)

1. Konsep Kebutuhan Dasar Manusia (Nutrisi)

A. Definisi
Nutrisi berasal dari kata nutriens yang berarti bahan gizi. Nutrisi adalah proses
tersedianya energi dan bahan makanan yang penting untuk pembentukan,
pemeliharaan dan penggantian sel tubuh. (Harnanto & Rahayu, 2016)
Nutrient adalah zat organik dan anorganik dalam makanan yang diperlukan
tubuh agar dapat berfungsi untuk pertumbuhan dan perkembangan, aktivitas,
mencegah defisiensi, memeliharan kesehatan dan mencegah penyakit, memelihara
fungsi tubuh, Kesehatan jaringan, dan suhu tubuh, meningkatkan kesembuhan, dan
membentuk kekebalan. Nutrient digolongkan ke dalam 6 kategori, yaitu karbohidrat,
protein, lemak, vitamin, mineral, dan air. (Harnanto & Rahayu, 2016)
B. Keseimbangan /Nilai Normal
Berat badan ideal , tonus bagus, nafsu makan dan pencernaan baik, kulit turgor baik,
bibir lembab, Hemogoblin pria: 13,5-18,0 g/dl wanita: 12,0-16,0 g/dl, Hematocrit pria:
40-54% wanita: 38-47%, Serum Fe Glucose, elektrolit (Na (135-145 mEq/L), K (3,5-
5,5 mEq/L), Cl(95-105 mEq/L), Ca(9-11 mg/dl), Mg), Albumin (Alb) T3, T4, TSH,
Blood urea nitrogen 10-40 mg/dl, Creatinine 0,5-1,5 mg/dl, Homocysteine (tHcy),
Cholesterol 150-270 mg/dl(bervariasi sesuai umur), triglyceride (Hidayat, A. A. A &
Uliyah, Musrifatul. (2004))
C. Organ Pengatur
Daerah saluran pencernaan meliputi berikut ini (Chalik, 2016):
1) Rongga mulut: jalan masuk menuju sistem pencernaan dan berisi organ
eksesori yang berfungsi dalam proses awal pencernaan.
2) Faring atau tenggorokan: secara tidak sadar ketika makanan memasuki faring,
sebagai berikut: langit-langit lunak dan tekak tertekuk ke atas menutup
nasofaring untuk mencegah masuknya makanan ke rongga hidung. Epiglotis,
kelepak tulang rawan yang fleksibel di atas laring, menekuk ke bawah
sementara laring naik. Akibatnya, lubang menuju laring tertutup, dan makanan
hanya dapat masuk ke esofagus
3) Esofagus: Makanan didorong ke esofagus menuju lambung secara peristalsis
4) Lambung: penyimpanan makanan, produksi kimus, digesti protein, produksi
mucus, produksi factor intrinsic(glikoprotein, vit 12), absorbsi
5) Usus kecil(terdiri dari duodenum, ileum, dan jejunum, dengan hati, kantung
empedu, dan pancreas sebagai organ aksesori utama):
a. Usus halus secara selektif mengabsorpsi produk digesti.
b. Usus halus mengakhiri proses pencernaan makanan yang di mulai di
mulut dan di lambung. Proses ini di selenggarakan oleh enzim usus dan
enzim pankreas serta dibantu empedu dalam hati.
6) Usus besar(terdiri dari cecum, kolon, rektum, dan kanal anal):
a. Usus besar mengabsorpsi 80% sampai 90% air dan elektrolit dari kimus
yang tersisa dan mengubah kimus dari cairan menjadi massa semi
padat.
b. Usus besar memproduksi mukus.
c. Usus besar mengekskresi zat sisa dalam bentuk feses
D. Ketidakseimbangan dan Jenis-jenisnya
a. Kurang dari kebutuhan (Herdman, T.H., 2018).
1. Berat badan 20% atau lebih dibawah berat badan ideal(kurus)
2. Tonus otot menurun
3. Mudah Lelah dan kurang energi
 4. Rambut mudah rontok
5. Kilit kering, kasar, dan bersisik
6. Nafsu makan menurun
7. Bising usus hiperaktif
8. Diare
9. Nafsu makan menurun
10. Cepat kenyang setelah makan

b. Berat badan Berlebih (Herdman, T.H., 2018).

1. Dewasa: Body Mass Index (BMI) >30 kg/m²
2. ANAK <2 tahun: Berat badan terhadap tinggi badan >persentil ke-95
3. ANAK 2-18 tahun: Body Mass Index (BMI) >persentil ke-85 atau 25
kg/m² tetapi <persentil ke-95 atau 30 kg/m² untuk usia dan gender

E. Faktor Yang Mempengaruhi

a. Faktor external
Faktor external yang mempengaruhi status gizi antara lain (Marmi, 2013):
1) Pendapatan
Masalah gizi karena kemiskinan indikatornya dalah taraf
ekonomi keluarga, yang hubungannya dengan daya beli keluarga
tersebut.
2) Pendidikan
Pendidikan gizi merupakan suatu proses merubah pengetahuan,
sikap dan perilaku orang tua atau masyarakat tentang status gizi yang
baik.
3) Pekerjaan
Pekerjaan adalah sesuatu yang harus dilakukan terutama untuk
menunjang kehidupan keluarganya. Bekerja bagi ibu-ibu akan
mempunyai pengaruh terhadap kehidupan keluarga.
4) Budaya
Budaya adalah suatu ciri khas, akan mempengaruhi tingkah laku
dan kebiasaan.
b. Faktor internal
Faktor internal yang mempengaruhi status gizi anatara lain (Marmi, 2013):
1) Usia
Usia akan mempengaruhi kemampuan atau pengalaman yang
dimiliki orang tua dalam pemberian nutrisi pada anak dan remaja.
2) Kondisi fisik
Seseoarang yang sakit, yang sedang dalam penyembuhan dan
yang lanjut usia, semuanya memerlukan pangan khusus karena status
kesehatan mereka yang buruk. Anak dan remaja pada periode hidup ini
kebutuhan zat gizi digunakan untuk pertumbuhan cepat.
3) Infeksi
Infeksi dan demam dapat menyebabkan menurunnya nafsu
makan atau menimbulkan kesulitan menelan dan mencerna makanan.
F. Pemeriksaan
Hemogoblin (Hb), Hematocrit (Ht), Serum Fe Glucose, elektrolit (Na, K, Cl,
Ca, Mg), Albumin (Alb) T3, T4, TSH, Blood urea nitrogen (BUN), Creatinine (Cr),
Homocysteine (tHcy), Cholesterol (Chol), triglyceride (Escott-Stump, 2012).
Pengukuran protein plasma seperti albumin, transferin, prealbumin, protein pengikat
retinol, kapasitas pengikat besi total, dan hemoglobin, Potter et al, (2013).
G. Penatalaksanaan
 a. Nutrisi enteral/ Enteral Nutrition (EN) adalah nutrisi yang diberikan pada
pasien yang tidak dapat memenuhi kebutuhan nutrisinya melalui rute oral,
formula nutrisi diberikan melalui tube ke dalam lambung (gastric tube),
nasogastrik tube (NGT), atau jejunum dapat secara manual maupun dengan
bantuan pompa mesin (gastrostomy dan jejunum percutaneous) (Yuliana,
2009).
b. Nutrisi parenteral/ Parenteral Nutrition (PN) adalah suatu bentuk pemberian
nutrisi yang diberikan langsung melalui pembuluh darah tanpa melalui saluran
pencernaan (Yuliana, 2009).

II. Konsep Asuhan Keperawatan Gangguan Kebutuhan Dasar

A. Pengkajian
1. Anamnesa
Identifikasi faktor resiko seperti penurunan berat badan yang tidak disengaja,
adanya diet yang dimodifikasi, atau adanya gejala nutrisi yang berubah (misal; mual,
muntah, diare, dan sembelir). Bila pasien memiliki gangguan kemampuan untuk
mencerna, atau menyerao nutrisi yang cukup kaji resiko malnutrisi. Patrisia et al.
(2020).
2. Pemeriksaan Fisik
Melakukan pengukuran anthropometrik dan menghitung indeks masa tubuh
atau Body Mass Index (BMI). Penilaian anthropometrik meliputi tinggi badan dan
berat badan, lingkar berbagai area tubuh, dan ketebalan lipatan kulit, BMI adalah
metode terbaik untuk menilai berat badab yang sehat, Pender et al, (2015).
3. Pemeriksaan Penunjang
Perawat juga perlu untuk memantau tes laboratorium dan biokimia. Tes
laboratorium yang umum digunakan untuk mengidentifikasi status gizi yaitu:
Hemogoblin (Hb), Hematocrit (Ht), Serum Fe Glucose, elektrolit (Na, K, Cl, Ca, Mg),
Albumin (Alb) T3, T4, TSH, Blood urea nitrogen (BUN), Creatinine (Cr),
Homocysteine (tHcy), Cholesterol (Chol), triglyceride (Escott-Stump, 2012).
Pengukuran protein plasma seperti albumin, transferin, prealbumin, protein pengikat
retinol, kapasitas pengikat besi total, dan hemoglobin, Potter et al, (2013).

B. Diagnosa Keperawatan Utama

1. Definisi/Pengertian
Nutrisi, ketidakseimbangan: kurang dari kebutuhan tubuh
Asupan nutrisi tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan metabolik
2. Batasan Karakteristik
a) Subjektif:
- Kram abdomen
- Nyeri abdomen
- Menolak makan
- Persepsi ketidakmampuan
- Merasa cepat kenyang
b) Objektif:
- Diare
- Bising usus hiperaktif
- Kehilangan rambut yang berlebihan
 - Tonus otot buruk
- Rongga mulut terluka
- Kurang minat terhadap makanan
- Kurang informasi
- Kekurangan makanan
- Membrane mukosa pucat
- Kelemahan otot yang berfungsi untuk menelan atau mengunyah

3. Faktor Yang Berhubungan

Asupan diet kurang
C. Planning/Rencana Tindakan Keperawatan
1. Tujuan dan Kriteria hasil
a) Tujuan
Setelah dilakukan Tindakan keperawatan 5x24 jam kebutuhan nutrisi
klien terpenuhi
b) Kriteria hasil
Status nutrisi
SKALA Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak
OUTCOME menyimp menyimp menyimp menyimp menyimp
KESELURU ang dari ang dari ang dari ang dari ang dari
HAN rentang rentang rentang rentang rentang
normal normal normal normal normal
1 2 3 4 5
Indikator
100401 1 2 3 4 5
Asupan Gizi
100402 1 2 3 4 5
Asupan
Makanan
100408 1 2 3 4 5
Asupan
Cairan
100403 1 2 3 4 5
Energi
100405 Rasio 1 2 3 4 5
berat
badan/tinggi
badan
100411 1 2 3 4 5
Hidrasi

2. Intervensi dan Rasional

- Tentukan status gizi pasien dan kemampuan (pasien) untuk memenuhu
kebutuhan gizi
- Identifikasi (adanya) alergi atau intoleransi makanan yang dimiliki pasien
- Tentukan apa yang menjadi preferensi makanan bagi pasien
- Intruksikan pasien mengenai kebutuhan nutrisi (yaitu: membahas pedoman diet
dan piramida makanan)
- Bantu pasien dalam menentukan pedoman atau piramida makanan yang paling
cocok dalam memenuhi kebutuhan nutrisi dan preferensi (misalnya., Piramida
makanan vegetarian, piramida panduan makanan, dan piramida makanan untuk
lanjut usia lebih dari 70)
 - Tentukan jumlah kalori dan jenus nutrisi yang dibutuhkan untuk memenuhi
persyaratan gizi
- Berikan pilihan makanan sambil menawarkan bimbingan terhadap pilihan
(makanan) yang lebih sehat, jika diperlukan
- Atur diet yang diperlukan (yaitu: menyediakan makanan protein tinggi;
menyarankan menggunakan bumbu dan rempah-rempah sebagai altrrnatif
untuk garam, menyeduakan pengganti gula; menambah atau mengurangi
kaloru, menambah atau mengurangi kalori, menambah atau mengurangi
vitamin, mineral, atau suplemen)
- Ciptakan lingkungan yang optimal pada saat mengkonsumsi makanan
(misalnya, bersih, berventilasi, santai, dan bebas dari bau menyengat)
- Lakukan atau bantu pasien terkait dengan perawatan mulut
- Pastikan pasien menggunakan gigi palsu yang pas, dengan cara yang tepat
- Berikan obat-obatab sebelum makan (misalnya., penghilang rasa sakit,
antimetik), jika diperlukan
- Anjurkan pasien untuk duduk pada posisi tegak dikursi, jika memungkinkan
- Pastikan makanan disajikan dengan cara yang menarik dan pada suhu yang
paling cocok untuk konsumsi secara optimal
- Anjurkan keluarga untuk membawa makanan favorit pasien sementara (pasien)
berada di rumah sakit atau fasilitas perawatan yang sesuai
- Bantu pasien membuka kemasan makanan, memotong makanan, dan makan,
jika diperlukan
- Anjurkan pasien mengenai modifikasi diet yang diperlukan (misalnya, NPO,
cairan bening, cairan penuh, lembut, atay diet sesuai toleransi)
- Anjurkan pasien terkait dengan kebutuhan diet untuk kondisi sakit (yaitu:
untuk pasien dengan penyakit ginjal, pembatasan natrium, kalium, protein, dan
cairan)
- Anjurkan pasien terkait dengan kebutuhan makanan tertenty berdasarkan
perkembangan atau usia (misalnya., peningkatan kalsium, protein, cairan, dan
kalori untuk wanita menyusui; peningkatan asupan serat untuk mencegah
konstipasi pada orang dewasa yang lebih tua)
- Tawarkan makanan ringan yang padat gizi
- Pastikan diet mencakup makanan tinggi kandungan serat untuk nencegah
konstipasi
- Monitor kalori dan asupan makanan
- Monitor kecenderungan terjadinya penurunan da kenaikan berat badan
- Anjurkan pasien untuk memantau kalori dan intake makanan (misalnya., buku
harian makanan)
- Dorong untuk (melakukan) bagaimana cara menyiapkan makanan (dengan)
aman dan teknik teknik pengawetan makanan
- Bantu pasien untuk mengakses progam-program gizi komunitas (misalnya.,
peremphan, bayi, dan anak, kupon makanan, dan makanan yang diantar ke
rumah
- Berikan arahan, bila diperlukan
D. Masalah Keperawatan Lain Yang Bisa Terjadi (Disertai Rencana Tindakan
Keperawatan sampai intervensi lengkap untuk 1 diagnosa keperawatan
tambahan)
Nutrisi, Kesiapan Untuk Meningkatkan
Definisi: Suatu pola asupan nutrisi yang dapat ditingkatkan

Batasan Karakteristik:
- Mengungkapkan keinginan untuk meningkatkan nutrisi
Tujuan dan Kriteria hasil:
- Tujuan: Setelah dilakukan Tindakan keperawatan 5x24 jam pasien siap untuk
meningkatkan kebutuhan nutrisi klien
- Kriteria Hasil:

SKALA Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak

OUTCOME menyimp menyimp menyimp menyimp menyimp
KESELURU ang dari ang dari ang dari ang dari ang dari
HAN rentang rentang rentang rentang rentang
normal normal normal normal normal
1 2 3 4 5
Indikator
100401 1 2 3 4 5
Asupan Gizi
100402 1 2 3 4 5
Asupan
Makanan
100408 1 2 3 4 5
Asupan
Cairan
100403 1 2 3 4 5
Energi
100405 Rasio 1 2 3 4 5
berat
badan/tinggi
badan
100411 1 2 3 4 5
Hidrasi

Intervensi dan Rasional:

- Tentukan status gizi pasien dan kemampuan (pasien) untuk memenuhu
kebutuhan gizi
- Identifikasi (adanya) alergi atau intoleransi makanan yang dimiliki pasien
- Tentukan apa yang menjadi preferensi makanan bagi pasien
- Intruksikan pasien mengenai kebutuhan nutrisi (yaitu: membahas pedoman diet
dan piramida makanan)
- Bantu pasien dalam menentukan pedoman atau piramida makanan yang paling
cocok dalam memenuhi kebutuhan nutrisi dan preferensi (misalnya., Piramida
makanan vegetarian, piramida panduan makanan, dan piramida makanan untuk
lanjut usia lebih dari 70)
- Tentukan jumlah kalori dan jenus nutrisi yang dibutuhkan untuk memenuhi
persyaratan gizi
- Berikan pilihan makanan sambil menawarkan bimbingan terhadap pilihan
(makanan) yang lebih sehat, jika diperlukan
- Atur diet yang diperlukan (yaitu: menyediakan makanan protein tinggi;
menyarankan menggunakan bumbu dan rempah-rempah sebagai altrrnatif
untuk garam, menyeduakan pengganti gula; menambah atau mengurangi
kaloru, menambah atau mengurangi kalori, menambah atau mengurangi
vitamin, mineral, atau suplemen)
- Ciptakan lingkungan yang optimal pada saat mengkonsumsi makanan
(misalnya, bersih, berventilasi, santai, dan bebas dari bau menyengat)
- Lakukan atau bantu pasien terkait dengan perawatan mulut
 - Pastikan pasien menggunakan gigi palsu yang pas, dengan cara yang tepat
- Berikan obat-obatab sebelum makan (misalnya., penghilang rasa sakit,
antimetik), jika diperlukan
- Anjurkan pasien untuk duduk pada posisi tegak dikursi, jika memungkinkan
- Pastikan makanan disajikan dengan cara yang menarik dan pada suhu yang
paling cocok untuk konsumsi secara optimal
- Anjurkan keluarga untuk membawa makanan favorit pasien sementara (pasien)
berada di rumah sakit atau fasilitas perawatan yang sesuai
- Bantu pasien membuka kemasan makanan, memotong makanan, dan makan,
jika diperlukan
- Anjurkan pasien mengenai modifikasi diet yang diperlukan (misalnya, NPO,
cairan bening, cairan penuh, lembut, atay diet sesuai toleransi)
- Anjurkan pasien terkait dengan kebutuhan diet untuk kondisi sakit (yaitu:
untuk pasien dengan penyakit ginjal, pembatasan natrium, kalium, protein, dan
cairan)
- Anjurkan pasien terkait dengan kebutuhan makanan tertenty berdasarkan
perkembangan atau usia (misalnya., peningkatan kalsium, protein, cairan, dan
kalori untuk wanita menyusui; peningkatan asupan serat untuk mencegah
konstipasi pada orang dewasa yang lebih tua)
- Tawarkan makanan ringan yang padat gizi
- Pastikan diet mencakup makanan tinggi kandungan serat untuk nencegah
konstipasi
- Monitor kalori dan asupan makanan
- Monitor kecenderungan terjadinya penurunan da kenaikan berat badan
- Anjurkan pasien untuk memantau kalori dan intake makanan (misalnya., buku
harian makanan)
- Dorong untuk (melakukan) bagaimana cara menyiapkan makanan (dengan)
aman dan teknik teknik pengawetan makanan
- Bantu pasien untuk mengakses progam-program gizi komunitas (misalnya.,
peremphan, bayi, dan anak, kupon makanan, dan makanan yang diantar ke
rumah
- Berikan arahan, bila diperlukan

DAFTAR PUSTAKA
Harnanto, Addi M., & Rahayu, Sunarsih. (2016). Kebutuhan Dasar Manusia ll.
Jakarta: Pusdik SDM Kesehatan.
Chalik, Raimundus. (2016). Anatomi Fisiologi Manusia. Jakarta: Pusdik SDM
Kesehatan.
Hidayat, A. A. A & Uliyah, Musrifatul. (2004). Buku Saku Praktikum Kebutuhan
Dasar Manusia. Jakarta: EGC
Karim, Abdul. (2020). Asuhan Keperawatan pada Kebutuhan Dasar Manusia. Medan:
Yayasan Kita Menulis
Herdman, T.H. (2018). NANDA International Nursing Diagnoses: definitions and
classification 2018-2020. Jakarta: EGC.
Bulechek, Gloria M. et al. (2016). Nursing Interventions Classification (NIC), Edisi
ke-6. Terjemahan Intansari Nurjannah dan Roxsana Devi Tumanggor, Yogyakarta
Moorhead, Sue. et al. (2016). Nursing Outcome Classification (NOC), Edisi ke-5.
Terjemahan Intansari Nurjannah dan Roxsana Devi Tumanggor, Yogyakarta
http://repository.unimus.ac.id/2457/3/BAB%20II.pdf
Anna, A. (2014). PERBANDINGAN ENTERAL DAN PARENTERAL NUTRISI
PADA PASIEN KRITIS: A LITERATURE REVIEW. In PROSIDING SEMINAR
NASIONAL & INTERNASIONAL.
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN……......... DENGAN………..………….……….
DI RUANG…………………..
RS …………………………………………..

PERIODE TANGGAL …………..……….. - ……………… 2019

Oleh :

NAMA : _____________________________
NIM : _____________________________

PRODI D3 KEPERAWATAN KAMPUS LUMAJANG

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN INI TELAH DISAHKAN PADA

TANGGAL ................................. 2019

PEMBIMBING KLINIK MAHASISWA

....................................................... ..................................................
NIP. .............................................. NIM. .....................

PEMBIMBING AKADEMI

.......................................................
NIP. ..............................................
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

NAMA MAHASISWA : ..........................................................................................................

NIM : ..........................................................................................................
TINGKAT / SEMESTER : ..........................................................................................................
TANGGAL PRAKTIK : ..........................................................................................................
: ..........................................................................................................
TEMPAT PRAKTIK

I. PENGKAJIAN :
A. IDENTITAS KLIEN DAN KELUARGA :
Inisial Klien : ................................................................................................
Umur : ................................................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................................................
Agama : ................................................................................................
Pendidikan : ................................................................................................
Pekerjaan :.................................................................................................
Status : ................................................................................................
Golongan Darah : ................................................................................................
Inisial Informan : ................................................................................................
Hubungan Keluarga : ................................................................................................
Umur : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................................
Tanggal MRS / Pukul : ................................................................................................
TanggalPengkajian / Pukul : ................................................................................................

B. RIWAYAT KEPERAWATAN KELUARGA

1. Keluhan Utama
Keluhan saat MRS
..........................................................................................................................................................................
..................
..........................................................................................................................................................................
..................
..........................................................................................................................................................................
..................
..........................................................................................................................................................................
.......................
Keluhan saat ini
..........................................................................................................................................................................
..................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
...........................................................
2. Riwayat Penyakit Sekarang
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
.............................................................................
I. PENGKAJIAN :
A. IDENTITAS KLIEN DAN KELUARGA :
Inisial Klien :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status :
Golongan Darah :
Inisial Informan :
Hubungan Keluarga :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Tanggal MRS / Pukul :
TanggalPengkajian / Pukul :

B. RIWAYAT KEPERAWATAN KELUARGA

1. Keluhan Utama
Keluhan saat MRS
..........................................................................................................................................................................
..................
..........................................................................................................................................................................
..................
..........................................................................................................................................................................
..................
..........................................................................................................................................................................
.......................
Keluhan saat ini
..........................................................................................................................................................................
..................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
...........................................................
2. Riwayat Penyakit Sekarang
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
.............................................................................

3. Riwayat Penyakit Masa Lalu

..........................................................................................................................................................................
..................
..........................................................................................................................................................................
.......................
4. Riwayat Penyakit Keluarga
..........................................................................................................................................................................
..................
..........................................................................................................................................................................
.......................
5. Pola Fungsi Kesehatan :
a. Pola Persepsi dan Tata Laksana Kesehatan
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Persepsi klien/keluarga
terhadap konsep sehat sakit
Pengetahuan, sikap dan
perilaku yang menjadi gaya
hidup klien/keluarga untuk
mempertahankan kondisi
sehat.
Miskonsepsi tentang
sehat/sakit

b. Pola Nutrisi dan Metabolik (makan dan minum)

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi makan
Minum
Jenis makanan

Jenisminuman

Porsi makan

Porsi minum

Total konsumsi makan

Total konsumsi minum

Keluhan saat makan/minum

c. Pola Eliminasi
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi BAK
Pancaran
Jumlah setiap BAK
Bau, Warna
Perasaan setelah BAK
Total produksi urine

Frekuensi BAB
Konsistensi
Bau, Warna
d. Pola Istirahat Tidur
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Waktu dan jumlah jam tidur
siang
Waktu dan jumlah jam tidur
malam
Pengantar Tidur
Gangguan Tidur
Perasaan saat bangun

e. Pola Aktifitas dan Kebersihan diri

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Mobilitas/aktivitas rutin
Jenis aktivitas di waktu
senggang
Mandi
Berpakaian dan berhias
Toileting
Makan minum
Tingkat ketergantungan

f. Pola pengetahuan dan persepsi sensori

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Kemampuan klien
berkomunikasi (berbicara dan
mengerti pembicaraan)
Status mental dan orientasi

Kemampuan penginderaan:
- Penglihatan

- Pendengaran

- Penciuman

- Pengecapan

- Perabaan

g. Pola hubungan interpersonal dan peran

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Hubungan klien dengan
anggota keluarga

Hubungan klien dengan

masyarakat pada umumnya
Hubungan klien dengan
perawatdan tim kesehatan
yang lain
Pola komunikasi yang
digunakan klien dalam
berhubungan dengan orang
lain

h. Pola konsep diri

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Gambaran diri

Ideal diri
Harga diri

Peran diri

Identitas diri

i. Pola reproduksi dan seksual

KETERANGAN KETERANGAN
Wanita:
- Menarche umur
- Menstruasi teratur/tidak
- Keluhan selama menstruasi
- Penggunaan alat kontrasepsi (jenis, lama,
keluhan)
- Keluhan fase pra menopause/ menopause
- Orientasi seks
- Keluhan dalam hubungan seksual

Laki-laki:
- Sirkumsisi
- Mimpi basah
- Penggunaan alat kontrasepsi (jenis, lama,
keluhan)
- Orientasi seks
- Keluhan dalam hubungan seksual

j. Pola penanggulangan stress/mekanisme koping

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Mekanisme koping yang biasa
digunakan klien saat menghadapi
masalah/konflik/stress/kecemasa
n
Pengambilan keputusan
(sendiri/dibantu)
Adakah perubahan dalam 6 bulan
terakhir

k. Pola tata nilai dan kepercayaan

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Nilai khusus

Praktik Ibadah

Pengetahuan tentang praktik

ibadah selama sakit
A. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan / penampilan / kesan / umum klien :
...........................................................................................................................................................
.............
...........................................................................................................................................................
...............
.....................

2. Tanda-tanda vital :
- Suhu Tubuh : ..................oC
- Denyut Nadi : ..................kali / menit
- Tekanan Darah : ..................mmHg
- Respirasi : ..................kali / menit
- TB / BB : ..........cm / ........... kg

3. Pemeriksaan Fisik :
a. Kepala Dan Leher :
Kepala :
……………………………………………………………
……………….………….
……………………………………………………………
…….……………………. ……
Rambut :
……………………………………………………………
……………….………….
……………………………………………………………
…….……………………. ……
Wajah :
……………………………………………………………
……………….………….
……………………………………………………………
…….……………………. ……
Mata
Palpebra : …………………..…….………………………………
Conjungtiva : …………………..…….………………………………
Sclera : …………………..…….………………………………
Cornea&refleks kornea : …………………..…….………………………………
Pupil & refleks cahaya : …………………..…….………………………………
Fungsi otot : …………………..…….………………………………
TIO, visus : …………………..…….………………………………

Hidung
Warna, kesimetrisan, :
deformitas ……………………………………………………………………
Pernafasan cuping hidung ……….………….
………………………………………………………………….
Obstruksi, sekret
…………………….
Perubahan suara, afasia, ……………………………………………………….
dysfonia ……………………………….…
………………………………………………
Telinga
Inspeksi : …………………..…….………………………………
Telingaluar, MAE : …………………..…….………………………………
Sekret : …………………..…….………………………………
Palpasi : …………………..…….………………………………
Nyeritekan telinga dan : …………………..…….………………………………
tulang mastoid : …………………..…….………………………………
 Mulut : …………………..…….………………………………
Gigi Geligi : …………………..…….………………………………
Faring : …………………..…….………………………………
Tonsil : …………………..…….………………………………

Leher
JVP : …………………..…….………………………………
Thyroid : …………………..…….………………………………
Trachea : …………………..…….………………………………

b. Pemeriksaan Integumen / Kulit dan Kuku :

Inspeksi : warna, edema, eritema
........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Palpasi : CRT, perubahan akral, turgor, nyeri tekan, clubbing finger
.........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

c. PemeriksaanPayudaradanKetiak :
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

d. Pemeriksaan Paru :
Inspeksi
Bentuk thoraks, : …………….…….……………………………………
struktur, : …………….…….……………………………………
Pergerakan dinding dada, :……..…….……………………………………………
Stridor
Palpasi
Nyeri tekan, tactilefremitus ...............................................................................................
...........................
Perkusi
Suaraperkusi : ...........................................................................................
Batas paru hepar : ..........................................................................................
Auskultasi
Vocal fremitus, Suaranafas : ……………..…….………………………………………
(trakeal, bronkhial,
bronkovesikular) : ……………..…….………………………………………
Suaratambahan (rhonci,
wheezing, rales)

e. Pemeriksaan Jantung :
Inspeksi
Ictus cordis ........................................................................................
Palpasi
Ictus cordis : …………….……………………………………………
Heart rate (bandingkan : …………….……………………………………………
dg nadi)
Thrill (+) / (-) : …………..………………………………………………

Perkusi
Batasatas : …………….……………………………………………
Bataskanan : …………….……………………………………………
Bataskiri : …………..………………………………………………
Batas bawah : …………..………………………………………………
 Auskultasi
A S1: tunggal/split, S2: tunggal/split, S3 .... S4 .... Murmur ....
P S1: tunggal/split, S2: tunggal/split, S3 .... S4 .... Murmur ....
T S1: tunggal/split, S2: tunggal/split, S3 .... S4 .... Murmur ....
M S1: tunggal/split, S2: tunggal/split, S3 .... S4 .... Murmur ....

f. Pemeriksaan Abdomen  :
Inspeksi
Bentuk : …….…….……………………………………………
Bayanganvena : …….…….……………………………………………
Benjolan / massa : …..…….………………………………………………

Auskultasi
Peristaltik usus : …….…….……………………………………………
Bruit aorta/a renal/a : …….…….……………………………………………
femoralis
Perkusi
Suaraperkusi abdomen : ...........................................................................................
Perkusiginjal : ..........................................................................................
Ascites (+)/(-)
Palpasi
Tanda nyeri : .......................................................................................
Massa : ........................................................................................
Hidrasi kulit : ........................................................................................
Hepar : ........................................................................................
Lien : ........................................................................................

g. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya (Bila Diperlukan) :

1) Pemeriksaan Genitalia
Inspeksi : kebersihan, perubahan warna, sekret
………………………………………………………………………………………………
………
………………………………………………………………………………………………

2) Pemeriksaan Anus
………………………………………………………………………………………………
………
………………………………………………………………………………………………
h. PemeriksaanMuskuloskeletal (EkstremitasAtas Dan Bawah) :
Inspeksi : Perubahan bentuk tulang
............................................................................................
.........................................................................................................................................
Palpasi : atropi, nyeri tekan, krepitasi
.........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

Edema : Pittingoedem / Non pittingoedem / Tidak ada oedem

Rentanggerak : Bebas / Terbatas / DisertaiNyeri

KekuatanOtot :
KIRI KANAN
O/1/2/3/4/5 O/1/2/3/4/5
O/1/2/3/4/5 O/1/2/3/4/5
i. PemeriksaanNeurologi  :
G.C.S
Orientasi : …………….…….……………………………………
 Memori : …………….…….…………………………………………
Bicara : ……….……………………………………………………
Nervus I ..................................................................................................
..........
Nervus II ..................................................................................................
..........
Nervus III ..................................................................................................
..........
Nervus IV ..................................................................................................
..........
Nervus V ..................................................................................................
..........
Nervus VI ..................................................................................................
..........
Nervus VII ..................................................................................................
.........
Nervus VIII ..................................................................................................
..........
Nervus IX ..................................................................................................
..........
Nervus X ..................................................................................................
..........
Nervus XI ..................................................................................................
..........
Nervus XII .....................................................................................................
.......
FungsiSerebral&Sensor .....................................................................................................
is .......

Tes Refleks :
Fisiologis
- Patella : ………….…...….………………………………………
- Biceps : ……..……..…………………………………………….
- Triseps : …….……...…………………………………………….
- Brachioradialis : …………...….………………………………………….
- Tendon Achilles : ………..…..…………………………………………….
Patologis
- Babinski : ……...……….………………………………………….
- Chadock : ………………………………………………………….
- Openheim : ………………………………………………………….
: …….…………………………………………………….
- Gonda
: …….…………………………………………………….
- Shneffer : …….…………………………………………………….
- MeningealSign

B. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium
 2. Radiologi
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

C. PROGRAM DAN RENCANA PENGOBATAN

.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

D. DIAGNOSA MEDIS
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
 ANALISA DATA
NO DATA PENYEBAB MASALAH
1. DS :

DO :
NO DATA PENYEBAB MASALAH

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. ...........................................................................................................................................................................
2. ............................................................................................................................................................................

3. ..............................................................................................................................................................................

4. ............................................................................................................................................................................

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Ditemukan Teratasi
No. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tgl Paraf Tgl Paraf
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No. DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA HASIL RENCANA KEPERAWAT

KEPERAWATAN (NOC) (NIC)
No. DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA HASIL RENCANA KEPERAWAT
KEPERAWATAN (NOC) (NIC)
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tgl DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI PARAF

KEPERAWATAN
Tgl DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI PARAF
KEPERAWATAN
Tgl DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI PARAF
KEPERAWATAN
Tgl DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI PARAF
KEPERAWATAN
 CATATAN PERKEMBANGAN

NO DX HARI / TANGGAL
KEP
 NO DX HARI / TANGGAL
KEP

EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl DIAGNOSA EVALUASI Paraf

KEPERAWATAN
 1. S : ………………………………………..

O : ……………………………………….

A: …………………………………………

P : ………………………………………..

2. S : ………………………………………..

O : ……………………………………….

A: …………………………………………

P : ………………………………………..

Tgl DIAGNOSA EVALUASI Paraf

KEPERAWATAN
3. S : ………………………………………..

O : ……………………………………….

A: …………………………………………

P : ………………………………………..

4. S : ………………………………………..

O : ……………………………………….

A: …………………………………………

P : ………………………………………..