Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas
Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas
1.1. Definisi
Perdarahan saluran cerna bagian atas adalah kehilangan darah dari saluran
cerna atas, di mana saja, mulai dari esofagus sampai dengan duodenum (dengan
batas anatomik di ligamentum Treitz), dengan manifestasi klinis berupa
hematemesis, melena, hematoskezia atau kombinasi.1
1.2. Epidemiologi
1
kematian pada penderita ruptur varises bisa mencapai 60% sedangkan kematian
pada perdarahan non varises sekitar 12%. Sebahagian besar penderita perdarahan
SCBA meninggal bukan karena perdarahannya itu sendiri melainkan karena
penyakit lain yang adasecara bersamaan seperti penyakit gagal ginjal, stroke,
penyakit jantung, penyakit hati kronis, pneumonia dan sepsis.2
Ulkus peptikum yakni ulkus gaster dan duodenum masuk dalam 5 besar
penyebab dispepsia. Angka kejadian lebih tinggi pada pria dan usia lanjut. Hal ini
dapat dijelaskan oleh karena berbagai penyebab, mulai dari perbedaan definisi
perdarahan SCBA, karakteristik populasi, prevalensi obat–obatan penyebab ulkus
dan Helicobacter pylori. Mortalitasdikaitkan dengan usia lanjut dan adanya
komorbiditas berat. Mortalitas juga meningkat dengan perdarahan berulang yang
merupakan parameter mayor.
Etiologi perdarahan, lebih sering pada perdarahan variseal dan jarang pada
lesimukosal kecil seperti robekan Mallory–Weiss. Perdarahan ulkus peptikum
merupakan penyebab tersering perdarahan SCBA berkisar 31– 67% dari semua
kasus, diikuti olehgastritis erosif, perdarahan variceal, esofagitis, keganasan dan
robekan. Di Indonesia 70% penyebab perdarahan SCBA adalah karena varises
esophagus yang pecah. Namun demikian, diperkirakan oleh karena semakin
meningkatnya pelayanan terhadap penyakit hati kronis dan bertambahnya
populasi perdarahan oleh karena ulkus peptikum akan meningkat.3
1.3. Etiologi
2
7. Angioma (5 – 10 %)
8. Arteriovenous malformation (< 5 %)
9. Gastrointestinal stromal tumors
Tabel 1. Etiologi UGIB dari Data Center for Ulcer Research and Education
(CURE) (Jutabha, R., et al., 2003)
Secara keseluruhan, insidensi dari duodenal ulcers telah menurun pada 3-4
dekade terkahir. Walaupun jumlah daripada simple gastric ulcer mengalami
3
penurunan, insidensi daripada complicated gastric ulcer dan opname tetap stabil,
sebagian dikarenakan penggunaan aspirin pada populasi usia tua. Jumlah pasien
opname karena PUD berkisar 30 pasien per 100,000 kasus.6
4
adalah diagnosis keempat yang menyebabkan perdarahan saluran cerna bahagian
atas, terhitung sekitar 5 % dari seluruh kasus.5
5
gaster, tetapi penggunaan bersama NSAIDs mempunyai potensi untuk
menimbulkan tukak gaster.6
1.4. Patofisiologi
6
PERTAHANAN LINI PERTAMA
Lapisan mukus/bikarbonat
PERDARAHAN
7
Gambar 2. Sistem Pertahanan Mukosa Saluran Cerna Atas.
1. Hematemesis
Muntah darah dan mengindikasikan adanya perdarahan saluran cerna atas,
yang berwarna coklat merah atau “coffee ground”.4
2. Hematochezia
Keluarnya darah dari rectum yang diakibatkan perdarahan saluran cerna
bahagian bawah, tetapi dapat juga dikarenakan perdarahan saluran cerna
bagian atas yang sudah berat.4
3. Melena
Kotoran (feses) yang berwarna gelap yang dikarenakan kotoran bercampur
asam lambung; biasanya mengindikasikan perdarahan saluran cerna bagian
atas, atau perdarahan daripada usus-usus ataupun colon bahagian kanan
dapat juga menjadi sumber lainnya.4
8
Studi meta-analysis mendokumentasikan insidensi dari gejala klinis UGIB
akut sebagai berikut: Hematemesis 40-50%, Melena 70-80%, Hematochezia 15-
20%, Hematochezia disertai melena 90-98%, Syncope 14.4%, Presyncope 43.2%,
Dyspepsia 18%, Nyeri epigastric 41%, Heartburn 21%, Diffuse nyeri abdominal
10%, Dysphagia 5%, Berat badan turun 12%, dan Jaundice 5.2%.8
1.6.1. Diagnosis
1.6.1.1. Anamnesis
Tanda dan gejala tersering dari perdarahan saluran cerna bagian atas
adalah hematemesis (muntah darah), muntah berwarna coffee ground dan
melena (tinja seperti aspal/tar). Sekitar 30% pasien dengan perdarahan ulkus
datang dengan hematemesis, 20% dengan melena dan 50% dengan keduanya.
Hematoskezia (darah segar di tinja) biasanya menunjukkan sumber
perdarahan saluran cerna bawah, oleh karena darah dari saluran cerna atas
berubah hitam dan serupa aspal pada saat melewati saluran cerna, sehingga
menghasilkan melena. Meskipun demikian, 5% pasien dengan perdarahan
ulkus datang dengan hematoskezia, yang menandakan perdarahan berat, biasa
lebih dari 1.000 mL. Pasien yang datang dengan hematoskezia dan disertai
dengan tanda-tanda gangguan hemodinamik, seperti sinkop, hipotensi
postural, takikardia dan syok harus dicurigai menderita perdarahan saluran
cerna bagian atas. Tanda dan gejala nonspesifik termasuk nausea, vomitus,
nyeri epigastrik, fenomena vasovagal dan sinkop, serta adanya penyakit
komorbid tersering (misalnya diabetes melitus, penyakit jantung koroner,
9
stroke, penyakit ginjal kronik dan penyakit arthritis) dan riwayat penggunaan
obat-obatan harus diketahui.1
10
mengklasifikasi temuan selama evaluasi endoskopik, digambarkan sebagai
berikut:1
• Ulkus dengan perdarahan aktif menyemprot (Forrest IA);
• Ulkus dengan perdarahan merembes (Forrest IB);
• Ulkus dengan pembuluh darah visibel tak berdarah (Forrest IIA);
• Ulkus dengan bekuan adheren (Forrest IIB);
• Ulkus dengan bintik pigmentasi datar (Forrest IIC); dan
• Ulkus berdasar bersih (Forrest III).
Pasien dengan risiko tinggi perdarahan ulang tanpa terapi adalah pasien
dengan perdarahan arterial aktif (90%), adanya pembuluh darah visibel tak
berdarah (50%) atau bekuan adheren (33%).1
11
Gambar 4. Gambaran endoskopis ulkus gaster (Wilkins, Thad et al.,
2012)
Hemoptisis
Hematoskezia
12
1.7. Penatalaksanaan
1.7.1. Non-Endoskopis
13
titrasi dinaikkan sampai maksimal 400 mcg/menit dengan tetap
mempertahankan tekanan sistolik di atas 90 mmHg.10
14
seyogyanya dilakukan oleh tenaga medic yang berpengalaman dan
ditindaklanjuti dengan observasi yang ketat.10
1.7.2. Endoskopis
Terapi endoskopi ditujukan pada perdarahan tukak yang masih aktif atau
tukak dengan pembuluh darah yang tampak. Metode terapinya meliputi:10
1) Contact thermal (monopolar atau bipolar elektrokoagulasi, heater probe).
2) Noncontact thermal (laser).
3) Nonthermal (misalnya suntikan adrenalin, polidokanol, alcohol,
cyanoacrylate, atau pemakaian klip).
Berbagai cara terapi endoskopi tersebut akan efektif dan aman apabila
dilakukan ahli endoskopi yang terampil dan berpengalaman. Endoskopi
terapeutik ini dapat diterapkan pada 90% kasus perdarahan SCBA, sedangkan
10% sisanya tidak dapat dikerjakan karena alasan teknis seperti darah terlalu
banyak sehingga pengamatan terhalang atau letak lesi tidak terjangkau.
Secara keseluruhan 80% perdarahan tukak peptic dapat berhenti spontan,
namun pada kasus perdarahan arterial yang bias berhenti spontan hanya 30%.
Terapi endoskopi yang relatif mudah dan tanpa banyak peralatan pendukung
ialah penyuntikan submukosa sekitar titik perdarahan menggunakan adrenalin
1:10000 sebanyak 0,5-1 ml tiap kali suntik dengan batas dosis 10 ml atau
lakohol absolut (98%) tidka melebihi 1 ml. penyuntikan bahan sklerosan
seperti alcohol absolut atau polidokanol umumnya tidak dianjurkan karena
bahaya timbulnya tukak dan perforasi akibat nekrosis jaringan di lokasi
penyuntikan. Keberhasilan terapi endoskopi dalam menghentikan perdarahn
bisa mencapai di atas 95% dan tanpa terapi tambahan lainnya perdarahan
ulang frekuensinya sekitar 15-20%.10
15
spiral setiap 1-2 cm. Dilakukan pada varises yang sedang berdarah atau bila
ditemukan tanda baru mengalami perdarahan seperti bekuan darah yang
melekat, bilur-bilur merah, noda hematokistik, vena pada vena. Skleroterapi
endoskopik sebagai alternatif bila ligasi endoskopik sulit dilakukan karena
perdarahan yang massif, terus berlangsung, atau teknik tidak memungkinkan
sklerosan yang bisa digunakan antara lain camouran sama banyak
polidokanol 3%, NaCl 0,9%, dan alcohol absolut. Campuran dibuat sesaat
sebelum sklenoterapi dikerjakan. Penyuntikan dimulai dari bagian paling
distal mendekati kardia dilanjutkan ke proksimal bergerak spiral sampai
sejauh 5 cm. pada perdarahan varises lambung dilakukan penyuntikan
cyanoacrylate, skleroterapi untuk varises lambung hasilnya kurang baik.10
16
Gambar 6. Algoritma tatalaksana perdarahan saluran cerna bagian atas.9
1.8. Komplikasi
a. Syok hipovolemia
b. Aspirasi pneumonia
e. Sindrom hepatorenal
f. Koma hepatikum
17
1.9. Prognosis
18
DAFTAR PUSTAKA
19
:http://juke.kedokteran.unila.ac.id/index.php/medula/article/viewFile/75/78. (
Accesed Maret 2016)
20