KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl. Majapahit No. 140, Semarang

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NOMOR: R/17/IX/2016/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Kota Semarang melalui suratnya tanggal 22
September 2016 Nomor: R/9/IX/2016/RESKRIM yang ditanda tangani oleh Faqih Bawazir,
SH., pangkat Ajun Komisaris Polisi, NRP:71110570 dan diterima tanggal 22 September 2016
pukul 17.00 Waktu Indonesia bagaian Barat, maka dengan ini saya, dr. Jodi, sebagai dokter
yang bekerja di Rumah Sakit Bhayangkara Semarang, menerangkan bahwa pada tanggal 22
September2016, pukul18.00 Waktu Indonesia bagian Barat, di Kamar Jenazah Rumah Sakit
Bhayangkara Semarang telah memeriksa jenazah, yang berdasarkan surat permintaan tersebut
di atas bernama Tn.Ridho, umur 24 tahun, jenis kelamin laki-laki, pekerjaan sebelum
meninggal dunia karyawan swasta, alamat Jalan Kanguru raya nomor 145, Semarang, diduga
meninggal dunia karena luka bakar di bagian dada, perut dan lengan atas..................................

HASIL PEMERIKSAAN:
Dari pemeriksaan luar atas tubuh jenazah tersebut di atas ditemukan fakta-fakta sebagai
berikut.
A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH : ................................
1. Identitas Umum Jenazah: ................................................................................................
a. Jenis kelamin : laki-laki.........................................................................................

b. Umur : tujuh belas sampai dua puluh limatahun.......................................

c. Panjang badan : Seratus enam puluh limasentimeter..............................................

d. Berat badan : Enam puluh satu kilogram.............................................................

e. Warna kulit : Sawo matang.................................................................................

f. Ciri rambut : Lurus, warna hitam, pendek..........................................................

g. Keadaan gizi : normal, Massa Indeks tubuh dua puluh dua koma dua................

2. Identitas Khusus Jenazah: ...............................................................................................

a. Tatoase : Tidak ada.......................................................................................

b. Jaringan parut : Tidak ada.......................................................................................

c. Cacat fisik : Tidak ada.......................................................................................

d. Pakaian : korban mengenakan......................................................................

 Kaos lengan pendek berwarna hitam bahan katun, merek tidak ada, ukuran
tidak ada, kondisi kaos terbakar dibagian dada, perut, dan lengan kanan dan
kiri bagian depan................................................................................................
............................................................................................................................
 Celana pendek selutut bahan jeans, warna biru, merek “DC”, ukuran tiga
puluh, terdapat dua buah saku dibelakang, isi saku kosong...............................
............................................................................................................................
 Celana dalam bahan katun,warna hitam merek “GT MAN”, ukuran L ............
............................................................................................................................
e. Perhiasan : tidak ada........................................................................................

f. Kantung Jenazah : Kantung jenazah bahan plastik warna kuning bertuliskan

“POLISI” warna hitam di bagian tengah depan, panjang kantung jenazah dua ratus
sentimeter dan lebar lima puluh sentimeter................................................................
B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN :........
a. Suhu rektal mayat : dua puluh delapan derajat celcius.............................................
b. Lebam mayat : Terdapat lebam mayat di punggung, pinggang, bokong, paha
bagian belakang, dan betis bagian belakang, warna merah kebiruan, tidak hilang
dengan penekanan ..................................................................................................
c. Kaku mayat : Terdapat kaku mayat pada kedua kelopak mata, rahang,
leher, anggota gerak atas dan bawah, sukar dilawan.................................................
d. Pembusukan : Tidak terdapat pembusukan......................................................

C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR...............................................

a. Permukaan Kulit Tubuh.............................................................................................
b. Kepala.........................................................................................................................
o Daerah kulit kepala berambut : Tidak ditemukan kelainan..................................
o Wajah :tidak ditemukan kelainan..........................................................................
c. Leher : Tidak ditemukan kelainan..............................................................................
d. Bahu : ........................................................................................................................
o Kanan : Tidak ditemukan kelainan........................................................................
o Kiri : Tidak ditemukan kelainan............................................................................
e. Dada : Terdapat sebuah luka lepuh pada seluruh bagian dada bentuk tidak teratur,
ukuran panjang dua puluh tiga sentimeter, lebar delapan belas sentimeter, dalam
satu koma dua sentimeter, permukaan luka tampak putih kekuningan dengan
beberapa bagian tampak kemerahan terdiri dari jaringan yang rusak yang terdiri
dari kulit, jaringan ikat, dan dasar luka berupa otot, tidak terdapat kelainan pada
daerah sekitar luka .....................................................................................................
f. Punggung : tidak ditemukan kelainan .......................................................................
g. Perut : Terdapat sebuah luka lepuh, pada seluruh bagian perut bentuk tidak teratur,
ukuran panjang dua puluh lima sentimeter, lebar lima belas sentimeter, dalam satu
sentimeter, permukaan luka tampak putih dengan beberapa bagian tampak
kemerahan terdiri dari jaringan yang rusak yang terdiri dari kulit, jaringan ikat,
dan dasar luka berupa otot, tidak terdapat kelainan pada daerah sekitar luka............
 h. Bokong : ....................................................................................................................
o Kanan : Tidak ada kelainan...................................................................................
o Kiri : Tidak ada kelainan.......................................................................................
i. Dubur : .......................................................................................................................
o Lingkaran dubur : Tidak ada kelainan...................................................................
o Liang dubur : Tidak ada kelainan..........................................................................
j. Anggota gerak : .........................................................................................................
o Anggota gerak atas :..............................................................................................
 Kanan :Terdapat sebuah luka lepuh, pada lengan atas bagian depan,
bentuk tidak teratur, ukuran panjang tujuh sentimeter, lebar
limasentimeter, dan dalam satu koma satu sentimeter, permukaan luka
tampak putih kekuningan dengan beberapa bagian tampak kemerahan
terdiri dari jaringan yang rusak yang terdiri dari kulit, jaringan ikat, dan
dasar luka berupa otot, tidak terdapat kelainan pada daerah sekitar luka.
 Kiri Terdapat sebuah luka lepuh, pada lengan atas bagian depan dengan
bentuk tidak teratur, ukuran panjang lima sentimeter, lebar empat
sentimeter, dan dalam nol koma lima sentimeter, permukaan luka
tampak putih kekuningan dengan beberapa bagian tampak kemerahan
terdiri dari jaringan yang rusak yang terdiri dari kulit, jaringan ikat, dan
dasar luka berupa otot, tidak terdapat kelainan pada daerah sekitar luka.
o Anggota gerak bawah : .........................................................................................
 Kanan :tidak ada kelainan.........................................................................
 Kiri : tidak ada kelainan............................................................................
2. Bagian Tubuh Tertentu :...................................................................................................
a. Mata : .........................................................................................................................
o Alis mata : berwarna hitam, tebal..........................................................................
o Bulu mata : hitam, lurus.........................................................................................
o Kelopak mata: tidak ada kelainan..........................................................................
o Selaput kelopak mata : pucat.................................................................................
o Selaput biji mata: tidak ada kelainan.....................................................................
o Selaput bening mata: jernih...................................................................................
o Manik mata : melebar, diameter nol koma lima sentimeter..................................
o Pelangi mata: coklat...............................................................................................
b. Hidung :......................................................................................................................
o Bentuk hidung : Tidak ada kelainan......................................................................
o Permukaan kulit hidung : Tidak ada kelainan.......................................................
o Lubang hidung : Tidak ada kelainan......................................................................
c. Telinga :......................................................................................................................
o Bentuk telinga : Tidak ada kelainan......................................................................
o Permukaan kulit daun telinga : Tidak ada kelainan...............................................
o Lubang telinga : Tidak ada kelainan......................................................................
d. Mulut :........................................................................................................................
 o Bibir atas : Tampak pucat .....................................................................................
o Bibir bawah : Tampak pucat..................................................................................
o Selaput lender mulut : Tampak pucat....................................................................
o Lidah : Tampak pucat............................................................................................
o Gigi geligi : ...........................................................................................................
- Gigi rahang atas : lengkap berjumlah empat belas buah, gigi geraham
belakang ketiga kanan dan kiri belum tumbuh, tidak ada kelainan....................
- Gigi rahang bawah : lengkap berjumlah empat belas buah, gigi geraham
belakang ketiga kanan dan kiri belum tumbuh, tidak ada kelainan....................
o Langit-langit mulut : Tidak ada kelainan...............................................................
e. Alat kelamin : Laki-laki.............................................................................................
o Pelir : disunat.........................................................................................................
o Kantong buah pelir : tidak ada kelainan................................................................
o Buah pelir : tidak ada kelainan..............................................................................
o Rambut kelamin :rata, berwarna hitam..................................................................

D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM.....................................

a. Rongga Kepala :
 Kulit kepala bagian dalam, tulang tengkorak, dan selaput keras otak tidak ada
kelainan,
 Lekuk otak dan penampang otak tidak ada kelainan...............................................
 Otak besar : Tampak pucat,perabaan kenyal, panjang dua puluh lima sentimeter
lebar dua puluh sentimeter dan tinggi lima koma lima sentimeter, berat seribu
sepuluh gram, pada irisan penampang tidak ada kelainan............................................
 Otak kecil : Tampak pucat, perabaan kenyal, panjang sebelas koma dua sentimeter
lebar enam sentimeter tinggi empat koma lima sentimeter, berat dua ratus gram,
pada irisan penampang melintang tidak ada kelainan...................................................
 Batang otak : Tampak pucat, perabaan kenyal, panjang enam sentimeter lebar satu
koma lima sentimeter, berat sebelas gram, pada irisan penampang otak tidak ada
kelainan.........................................................................................................................
b. Leher bagian dalam :........................................................................................................
 Kulit : tidak ada kelainan...............................................................................................
 Kelenjar getah bening leher : tidak ada kelainan..........................................................
 Lidah : tampak pucat.....................................................................................................
 Pembuluh darah di leher :tidak ada kelainan.................................................................
 Kerongkongan : tidak ada kelainan...............................................................................
 Tenggorokkan : tidak ada kelainan...............................................................................
 Kelenjar gondok : tidak ada kelainan............................................................................
 Tulang rawan lidah, tulang rawan gondok, tulang rawan cincin : tidak ada kelainan. .
c. Rongga dada :...................................................................................................................
 Paru-paru
 o Paru kanan : tampak pucat, terdiri dari tiga baga, permukaan rata, perabaan
seperti spons, ukuran panjang dua puluh satu sentimeter, lebar enam belas
sentimeter, tinggi empat koma dua sentimeter. Pada pengirisan terdapat buih dan
darah merah pucat...................................................................................................
o Paru kiri : tampak pucat, terdiri dari dua baga, permukaan rata, perabaan seperti
karet busa, ukuran panjang lima belas sentimeter, lebar delapan sentimeter,
tinggi tiga sentimeter. Pada pengirisan terdapat buih dan darah merah pucat........
 Jantung
o Permukaan jantung tampak pucat, tidak ditutupi lemak, tidak ada bintik
perdarahan, perabaan kenyal, ukuran panjang dua belas koma lima sentimeter,
lebarsembilan sentimeter, tinggi enam sentimeter, berat jantung dua ratus tujuh
puluh gram...............................................................................................................
o Jantungbagian kanan:katup antara serambi dan bilik kanan terdiri dari tiga daun
katup, ukuran lingkar katup sebelas sentimeter, katup pembuluh nadi paru terdiri
dari tiga daun katup, ukuran lingkar katup tujuh sentimeter, tebal otot jantung
kanan nol koma tiga sentimeter,..............................................................................
o Jantungbagian kiri :Katup antara serambi dan bilik kiri terdiri dari dua daun
katup, lingkaran katup sembilan sentimeter, katup pembuluh nadi utama terdiri
dari tiga daun katup, ukuran lingkar katup enam koma lima sentimeter. Tebal
otot jantung kiri satu sentimeter..............................................................................

d. Rongga perut : .................................................................................................................

 Usus halus : tidak ada kelainan.....................................................................................
 Usus Besar : tidak ada kelainan....................................................................................
 Usus Buntu : tidak ada kelainan....................................................................................
 Hati : warna pucat, tepi tajam, permukaan rata, perabaan kenyal, berat seribu tiga
ratus lima puluh gram,ukuran panjang dua puluh tujuh sentimeter, lebar dua belas
sentimeter, tinggi lima sentimeter, Pada pengirisan terdapat buih dan darah merah
pucat..............................................................................................................................
 Lambung :warna pucat, permukaan licin, tepi rata, perabaan kenyal, panjang
lengkung besar empat puluh empat sentimeter, panjang lengkung kecil dua puluh
satu sentimeter. berat dua ratus enam puluh gram. Pada pengirisan terdapat sisa
makanan berupa bubur..................................................................................................
 Limpa : warna pucat, perabaan kenyal, ukuran panjang tiga belas sentimeter, lebar
tujuh senimeter, tebal dua sentimeter, Pada pengirisan terdapat buih dan darah
merah pucat...................................................................................................................
 Ginjal kanan : warna pucat, permukaan licin, perabaan kenyal, ukuran panjang dua
belas sentimeter, lebar enam koma dua sentimeter, tebal dua sentimeter,
pembungkus ginjal mudah dilepas, kulit ginjal tidak ada kelainan, pada pengirisan
tidak ada kelainan..........................................................................................................
 Ginjal kiri : warna pucat, permukaan licin, perabaan kenal, ukuran panjang sebelas
koma enam, lebar enam sentimeter, tebal dua sentimeter, pembungkus ginjal mudah
dilepas, kulit ginjaltidak ada kelainan, pada pengirisan tidak ada kelainan...................
 e. Rongga panggul : .............................................................................................................
 Kandungkemih : tidak ada kelainan..........................................................................
 Prostat : terdiri dari dua baga, permukaan berbenjol-benjol, berat dua puluh satu
gram, ukuran panjang empat koma dua sentimeter, lebar dua sentimeter, tinggi
dua sentimeter............................................................................................................
f. Tulang-Tulang : ...............................................................................................................
 Tulang tengkorak : tidak ada kelainan.......................................................................
 Tulang belakang : tidak ada kelainan .......................................................................
 Tulang-tulang dada : tidak ada kelainan....................................................................
 Tulang punggung : tidak ada kelainan ......................................................................
 Tulang panggul : tidak ada kelainan .........................................................................
 Tulang anggota gerak : tidak adakelainan ................................................................
E. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG..................................................................
 Darah : Telah diambil sampel dan diperiksa di laboratorium dan didapatkan hasil
golongan darah AB...........................................................................................................

KESIMPULAN...........................................................................................................................
Dari fakta-fakta yang kami temukan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka saya
simpulkan bahwa telah diperiksa jenazah seorang laki-laki, berumur antara tujuh belas tahun
sampai dua puluh lima tahun, panjang badan seratus enam puluh limasentimeter, golongan
darah AB dan keadaan gizi normal.Dari pemeriksaan didapatkan luka bakar derajat tiga, luas
dua puluh dua koma lima persen pada seluruh bagian dada dan perut serta lengan atas kanan
dan kiri, terdapat tanda-tanda kehilangan banyak cairan,sebab kematian adalah kehilangan
banyak cairan akibat luka bakar derajat tiga, luas dua puluh dua koma lima persen...................

PENUTUP...................................................................................................................................
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter guna dipakai semestinya.............................

Semarang, 22 September 2016

Dokter Yang Memeriksa

dr. Jodi