FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA POST PARTUM

A. PENGKAJIAN
Hari/tanggal : 15/01/2021
Oleh :
1. Identitas
Pasien Penanggungjawab

Nama : Ny. J.j Nama : Tn.s

Umur : 34 tahun Umur : 35 tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : Smp Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buru banguan

Alamat : Amahai 2 Alamat : Amahai 2

Tanggal partus : 10/1/2021

Jenis partus : Normal

Post partum hari : V{lima}

ke

2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama : Pasien mengatakan merasa
nyeri setelah partus,tidak nyaman saat beraktifitas dan merasa lelah, kurang tidur
karena menyusui bayi
b. Keluhan yang menyertai : tidak ada
c. Riwayat kesehatan dahulu :maag

3. Riwayat obstetri
P.......3........, A......0........

No Umur L/P H/M BBL Cara Lahir Penolong Nifas Lalu

1 15 L H 400gram normal Bidan

tahun

2 9 tahun L H 400gram normal Bidan

4. Riwayat Kehamilan sekarang

a. Gangguan pada hamil muda : ngidam, mual
b. Tempat memeriksakan kehamilan : posyandu
c. Obat yang diminum :vitamin
d. Nutrisi selama hamil : kacang ijo, susu,biskut bumil

5. Riwayat persalinan sekarang

 a. Jenis persalinan ` : normal
b. Lama perssalinan :8 jam
c. Keadaan umum :baik
d. Jumlah perdarahan :±500cc

6. Riwayat Kontrasepsi
a. Jadi akseptor : ya
b. Jenis kontrasepsi : kb suntik
c. Lama :9 tahun
d. Keluhan selama menjadi akseptor : kurus , kurang
nafsu makan

7. Riwayat Perkawinan
a. Perkawinan : 1 kali
b. Dengan suami : 16 tahun
c. Umur pertama kali kawin : 20 tahun
d. Umur pertama kali melahirkan : 21 tahun

8. Data psikologis
a. Empati terhadap riwayat bayi : baik
b. Respon ibu ketika bayi menangis : sayang dan digendong
c. Bagaimana persepsi ibu terhadap pengalaman melahirkan : merasakn sakit dan
bahagia
d. Kesesuian antara harapan dan kenyataan : ya( sesuai)
e. Apakah ibu menerima peran sebagai ibu : ya (sangat)
f. Bagaimana dukungan suami dan keluarga : mendukung

9. Riwayat pola aktivitas sehari-hari :

a. Tidur dan istirahat
1) Apakah ada gangguan tidur
2) Jenis gangguan
3) Istirahat di siang hari
4) Hal yang mengganggu
: ada
: untuk menyusui bayi
: tidak dapat tidur
: bayi yang menangis

b. Personal hygiene
1) Cara mandi klien : mandi denga sabun
2) Frekwensi mandi : 2×sehari
3) Cara perawatan gigi : baik
4) Frekwensi sikat gigi : 2×sehari
5) Vulva hygiene :baik..
6) Berpakaian :baik

c. Aktifitas
1) Gangguan dalam pergerakan : ya
2) Kegiatan sehari-hari : hanya mengurus bayi dan keluarga

d. Makan dan minum

1) Selera makan : meningkat
2) Makanan yang disukai : daun katok, ikan dan nasi
3) Minuman yang disukai : air putih
4) Pantangan : tidak ada
 5) Tujuan pantangn :tidak ada
e. Eliminasi
1) BAB :
a) Frekuensi : 1 x/hari
b) Konsistensi :..........padat..............
c) Bau : khas
d) Warna :.........hijau..........
e) Konstipasi : tidak

2) BAK :
a) Frekuensi :.....2...x/hari
b) Bau :....pesing................
c) Warna :..kuning........
d) Kesulitan : tidak ada.

10. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum
1) Kesadaran : composmentis
2) TTV : TD 110/70mmhg
b. Mata
1) Konjungtiva : tidak
2) Sklera : tidak
c.Leher
1) pembesaran kelenjar tyroid : tidak
2) Pembesaran kelenjar linfe : tidak
d. Dada/ mammae
1) Inspeksi
Kebersihan : bersih
Kesimetrisan : simetris
Hiperpigmentasi :
bentuk papila :
pembengkakan :
kolostrom / ASI :
2) Palpasi
Nyeri tekan : ada
kolostrum : ada
ASI : ada
e. Abdomen :
1) TFU . 3 jari dibawa px
2) Konsistensi uterus :baik
3) Luka SC : Keadaan luka...tidak ada......
4) Tanda infesi : tidak ada
5) Diastasis rektus abdominis : .......tidak ada.................................
f. Anggota gerak
1) Oedem :................tidak ada..............
2) Refleks patella :..............baik...............
3) Varises :................tidak ada.........................
4) Homan sign : ......................tidak ada................
g. Vulva dan Perineum :
1) Pengeluaran Lokea
a) Jenis : merah kecoklatan
b) Warna : putih
 c) Konsistensi : teratur
d) Bau : ......khas/amis........
e) Jumlah : ............sedikit (ganti duk1×/hari.......
2) Perineum :
Jahitan perineum : tidakada

11. Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium :

Hari/tgl/bln/thn Jenis Hasil Nilai Normal

pemeriksaan

12. Therapi /Pengobatan

Hari/tgl/bln/thn Therapy yang Dosis Rute

diberikan
Jumat 15/1/2021 Tab FE 1×1
Amokcillin 3×1 Oral
Vitamin B com 1×1

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri melahirkan b.d pengeluaran janin
2. Keletihan b.d kondisi fisiologis
3. Gangguan rasa nyaman b.d kurang pengendalian situasional/lingkungan
4. Gangguan pola tidur b.d hambatan lingkungan
5. Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot
6. Menyusui efektif b.d payudara membesar alveoli mulai terisi asi
C. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Hari/tgl/jam Diagnose Tujuan Intervensi

keperawatan
Jumat,15/01/202 Nyeri melahirkan b.d Setelah dilakukan -identifikasih skala
1 pengeluaran janin tindakan keperawatan nyeri
selama 1x24 jam
- berikan teknik
diharapkan masalah
nonfarmakologis
dapat teratasi dengan
untuk mengurangi
 kriteria hasil : rasa nyeri
1. keluhan nyeri - ajarkan terknik
berkurang nonfarmakologis
2. meringis untuk mengurangi
berkurang rasa nyeri
3. gelisah berkurang
1.

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No diagnosa Implementasi
1 - Mengiidentifikasih skala nyeri
- Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
- Mengajarkan terknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri

E. EVALUASI KEPERAWATAN

S : Pasien mengatakan nyerisudah berkurang

O : Pasien sudah tidak meringis lagi
A : masalah teratasi
P : intervensi di pertahankan
 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

A. PENGKAJIAN
Hari/Tanggal :
Oleh :
Diagnosa Medis :

1. Identitas Istri/Suami

Pasien Penanggungjawab

Nama : Nama :

Umur : Umur :

Agama : Agama :

Pendidikan : Pendidikan :

Pekerjaan : Pekerjaan :

Alamat : Alamat :

Kawin ke berapa : Kawin ke berapa :

Lama menikah : Lama menikah :

B. DATA BIOLOGIS/FISIOLOGIS
1. Keluhan utama dan keluhan yang menyertai
:..............................................................................................................................
2. Riwayat keluhan utama :( mulai timbulnya,sifat keluhan,lokasi keluhan,faktor
predisposisi,keluhan yang lain menyertai,pengaruh keluhan terhadap fungsi tubuh,usaha
 klien untuk mengatasi
keluhan ..................................................................................................................................
3. Riwayat kesehatan masa lalu:
Penyakit yang pernah diderita (TBC,jantung,ginjal,DM)

..................................................................................................................................

4. Riwayat obstetri : G:................ P:................ A:....................

5. Riwayat abortus
a. Pernah abortus
: ya/tidak, jika ya :
spontan/direncanakan
b. Abortus disertai nfeksi
: ya/tidak
c. Kuretage
: ya/tidak
d. Ditolong oleh
: ........................................

6. Riwayat seksio sesarea

a. Jika ya, indikasi seksio ...............................
b. Jarak seksio terdahulu dengan persalinan sekarang .............................. tahun
c. Riwayat penyembuhan luka seksio terdahulu : ada infeksi/tidak

7. Riwayat Ginekologi
a. Penyakit tumor yang pernah diderita : ........................, jika ya dioperasi/tidak
b. Riwayat haid
1) Menarce usia : ....................tahun
2) Siklus haid : 28 – 35 hari/ kurang dari 28 hari/ lebih dari 35 hari
3) Lama Haid : ............hari
4) Ganti pembalut : .................kali/hari
5) Dismenore : ya/tidak, kapan ..........................
6) Tidak dapat haid : ya/ tidak, jika ya sudah berapa lama .............................
7) Menopause : ya/tidak, jika ya pada umur ................... tahun
8) Perdarahan diluar haid : ya/tidak, sudah berlama ....................................

8. Riwayat KB:
1) Pernah ber KB : ya/tidak
2) Jenis kontrasepsi yang digunakan : ............................................
3) Efek samping penggunaan kontrasepsi : ...........................................
4) Alasan berhenti menggunakan kontrasepsi : ...........................................

9. Riwayat keluarga : (ganbarkan genogram 3 generasi)

Riwayat penyakit Keturunan : .................................................................................

10. Tanda-tanda vital :

TD.........mmHg Suhu..........0C P............x/menit N........x/menit

Keadaan umum : Gizi cukup/baik. kesadaran...................................................

11. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala
 1) Hematom/post trauma : Ada/tidak
2) Tipe rambut :..................................................
3) Distribusi rambut :..................................................
4) Warna rambut :..................................................
5) Alopesia (kebotakan) : Ada/tidak
b. Mata
1) Pupil isokor (diameter kedua pupil sama) : Ya/tidak
2) Reflek cahaya (normal jika pupil miosis/mengecil) : (+/+) / (-/-)
3) Sklera ikterik (kekuningan) : Ya/tidak
4) Conjungtiva anemis (pucat) : (+/+) / (-/-)
c. Telinga
1) Cerumen : Ada/tidak . Jika ada, jelaskan:
karakteristiknya....................................................................................
2) Terpasang alat bantu dengar : Ya/tidak. Jika ya, terpasang di telinga:
dextra/sinistra.
d. Pipi
1) Hiperpigmentasi : ada/tidak
2) Acne (jerawat) : Ada/tidak. Jika ada,jelaskan
keadaannya............................................
e. Hidung :
1) Nafas cuping hidung : Ada/tidak
2) Pilek :Ya/tidak
3) Terpasang alat bantu nafas: ya / tidak. Jika ya,maka:
f. Bibir dan Mulut
1) Sianosis : Ya/tidak
2) Sariawan : Ya/tidak
3) Gigi palsu : Ada/tidak
4) Mukosa bibir : lembab/kering
5) Gangguan gigi dan gusi :Ada/tidak. Jika ada, jelaskan
keadaannya......................................................................
g. Leher
1) Pembesaran kelenjar tiroid (gondok) : Ada/tidak.
2) Limfonodi (kelenjar limfe) : Teraba/tidak
h. Thorak
1) Simetris kanan dan kiri : Ya/tidak
2) Ekspansi dada kanan dan kiri sama : Ya/tidak
3) Wheezing/mengi : Ya/tidak
4) Ronchi : Ya/tidak
5) Vesikuler (normal) : Ya/tidak
6) Bunyi S1 (lup) dan S2 (dup) : Reguler/irreguler
i. Mamae
1) Kemerahan di areola/badan mamae : Ya/tidak
2) Simetris kanan dan kiri : Ya/tidak
3) ASI keluar : Ya/tidak
4) Retraksi puting (puting tenggelam) : Ya/tidak
5) Peau de orange (Kulit mamae seperti kulit jeruk) : Ya/tidak
6) Nyeri saat palpasi : Ya/tidak
7) Benjolan : Ya/tidak. Jika Ya,
Jelaskan karakteristiknya :................................
j. Abdomen
1) Datar/cembung : Ya/tidak
 2) Bekas operasi Sectio Caesaria : Ada/tidak
3) Stretch mark (guratan pada abdomen wanita hamil) : Ada/tidak
4) Linea nigra (garis memanjang dari pusar sampai simfisis pubis): Ada/tidak
5) Peristaltik :..........x/menit
6) Massa : Ada/tidak
7) Turgor kulit : Elastis/inelastis
8) Nyeri tekan di lapang abdomen : Ada/tidak
k. Ekstremitas
1) Superior (atas):
a) Edema : Ada / tidak
b) Infus
 Terpasang : Di lengan dextra/sinistra
 Jenis infus : .......................................
 Faktor tetesan : ............tetes/menit
 Nyeri di area tusukan infus : Ada/tidak

c)
Palmar (telapak tangan) : Pucat/kemerahan
d)
Kekuatan otot : Kuat/lemah
e)
CRT (capilarry refill time) < 3 detik : Ya/tidak
f)
Deformitas (kelainan bentuk) : Ada/tidak. Jika ada jelaskan
karakteristiknya ...............
2) Inferior (bawah):
a) Edema : Ada/tidak
b) Akral (bagian kaki paling bawah) : Hangat/dingin
c) Kekuatan otot : Kuat/lemah
d) Refleks patela : (+/+) / (-/-)
l. Vulva
1) Oedema : …………………….
2) Varices :…………………….
3) Luka :…………………….
4) Keputihan : ya / tidak,
warna………....bau...............gatal/tidak................jumlah.............
m. Rectum
Varises : ya/tidak

12. Riwayat pola aktivitas sehari-hari :

a. Tidur dan istirahat
1) Apakah ada gangguan tidur :...............................................
2) Jenis gangguan :...............................................
3) Istirahat di siang hari :...............................................
4) Hal yang mengganggu :...............................................

b Personal hygiene

1) Cara mandi klien :..................................................

2) Frekwensi mandi :..................................................
3) Cara perawatan gigi :..................................................
4) Frekwensi sikat gigi :..................................................
5) Vulva hygiene :..................................................
6) Berpakaian :..................................................

c. Aktifitas
 1) Gangguan dalam pergerakan : ya / tidak................................
2) Kegiatan sehari-hari :................................................

d. Makan dan minum

1) Perubahan pola makan :  Meningkat  Menurun
2) Makanan yang disukai :.....................................................
3) Minuman yang disukai :.....................................................
4) Pantangan :....................................................
5) Tujuan pantangn :.....................................................
6) Diet khusus yang dilakukan :.....................................................
7) Kesulitan dalam diet :.....................................................

e. Eliminasi
1) BAB :
a) Frekuensi :..........x/hari
b) Konsistensi :........................
c) Bau :........................
d) Warna :........................
2) BAK :
a) Frekuensi :..........x/hari
b) Bau :.......................
c) Warna :.......................

C. DATA PSIKOLOGI
1. Harapan klien dan
keluarga ........................................................................................................................
2. Reaksi
penerimaan ........................................................................................................................
3. Masalah
psikologis .......................................................................................................................
A. DATA SOSIAL
Hubungan dengan
suami/anak/keluarga .......................................................................................................................
................

B. LABORATORIUM
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hari/tgl/bln/thn

2. Ro Foto
3. CT Scan
4. MRI, USG,EEG,ECG dll

A. THERAPI /PENGOBATAN
Hari/tgl/bln/thn Therapy yang Dosis Rute
diberikan
A. DIAGNOSA KEPERAWATAN

B. PERENCANAAN KEPERAWATAN

C. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

D. EVALUASI KEPERAWATAN

FORMAT RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA

BAYI BARU LAHIR (BBL)

A. PENGKAJIAN
Hari/tanggal :
Oleh :

1. Identitas

Bayi Orang Tua

Nama : Nama :
 Umur : ........... hari Umur :

Jenis Kelamin : Agama :

Anak ke : Pendidikan :

Tanggal lahir : Pekerjaan :

BB lahir : Alamat :

: Cara persalinan

2. Pemeriksaan Fisik
1) APGAR score :
Tgl / jam Karakteristikyang dinilai 1 menit 5 menit
Appearance

Pulse
Grimace

Approximately
Refleks

Total
Kesimpulan :

2) Keadaan umum :
a) Kesadaran :
b) PB :
c) LK :
d) LD :
e) TTV : N......., R.........S..........
3) Kepala
a) Molding : caput succecdeneum/cepal hematoma
b) Hidung :
c) Mata :
d) Mulut : kelainan kongenital ada/tidak
4) Tubuh
a) Warna :
b) Lanugo :
c) Verniks kaseosa :
d) Dada :
e) Abdomen :
f) Tali pusat :
5) Tungkai
a) Pergerakan :
b) Bentuk :
c) Kelainan Kongenital :
6) Genitalia
a) Anus :
b) Labia :
 c) Testis :
d) Kelainan Kongenital :

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

C. PERENCANAAN KEPERAWATAN

D. EVALUASI KEPERAWATAN