ASUHAN KEPERAWATAN

POST PARTUM PADA Ny. F

DI PUSKESMAS RUMDAI

DI SUSUN OLEH :

Nama : Nur Laila Kaplale

Nim : P07120318083

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALUKU
PRODI KEPERAWATN MSOHI
TAHUN 2020 / 2021
A. PENGKAJIAN
Hari/tanggal : 27-01-2021
Oleh : Nur Laila Kaplale
1. Identitas
Pasien Penanggungjawab
Nama : Ny. F Nama : Tn. N
Umur : 31 thn Umur : 34 thn
Agama : Kristen Agama : Kristen
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rm tangga Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa mesa Alamat : Desa mesa
Tanggal partus : 23-01-2021
Jenis partus : Normal
Post partum hari : 4
ke

2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama : klien
mengatakan nyeri pada area perineum merasa pusing, sulit tidur
b. Keluhan yang menyertai :-
c. Riwayat kesehatan dahulu : tidak ada

3. Riwayat obstetri
P: 3 , A: 0

No Umur L/P H/M BBL Cara Lahir Penolon Nifas Lalu

g
1 10 L - Normal Bidan Normal
2 6 P - Normal Bidan Normal
3 4 hari L - Normal Bidan Normal

4. Riwayat Kehamilan sekarang

a. Gangguan pada hamil muda : Tidak ada
b. Tempat memeriksakan kehamilan : Posyandu
c. Obat yang diminum : Obat penamba darah
d. Nutrisi selama hamil : Baik
5. Riwayat persalinan sekarang
a. Jenis persalinan ` : Normal
b. Lama perssalinan :-
c. Keadaan umum : Baik
d. Jumlah perdarahan :-

6. Riwayat Kontrasepsi
a. Jadi akseptor : Tidak
b. Jenis kontrasepsi :-
c. Lama :-
d. Keluhan selama menjadi akseptor :-

7. Riwayat Perkawinan
a. Perkawinan : 1 kali
b. Dengan suami : 11 tahun
c. Umur pertama kali kawin : 20 tahun
d. Umur pertama kali melahirkan : 21 tahun

8. Data psikologis
a. Empati terhadap riwayat bayi : Baik
b. Respon ibu ketika bayi menangis : Baik
c. Bagaimana persepsi ibu terhadap pengalaman melahirkan :
d. Kesesuian antara harapan dan kenyataan :
e. Apakah ibu menerima peran sebagai ibu : Ya
f. Bagaimana dukungan suami dan keluarga : Baik

9. Riwayat pola aktivitas sehari-hari :

a. Tidur dan istirahat
1) Apakah ada gangguan tidur : ya
2) Jenis gangguan : karena bayi menangis
3) Istirahat di siang hari : Baik
4) Hal yang mengganggu : Tidak ada
 b. Personal hygiene
1) Cara mandi klien : Menggunakan sabun
2) Frekwensi mandi : 2 kali sehari
3) Cara perawatan gigi : Sikat gigi
4) Frekwensi sikat gigi : 2 kali sehari
5) Vulva hygiene : Membersihkan area Vulva setiap
kali mandi
6) Berpakaian : Baik

c. Aktifitas
1) Gangguan dalam pergerakan : Tidak ada
2) Kegiatan sehari-hari : Melakukan pekerjaan rumah

d. Makan dan minum

1) Selera makan : Baik
2) Makanan yang disukai : Nasi, sayur, lauk
3) Minuman yang disukai : Susu, Air putih
4) Pantangan : Tidak ada
5) Tujuan pantangn :-
e. Eliminasi
1) BAB :
a) Frekuensi : 2 x/hari
b) Konsistensi : Lembek
c) Bau :
d) Warna : Kuning kecoklatan
e) Konstipasi : Tidak

2) BAK :
a) Frekuensi : 5-6 x/hari
b) Bau :
c) Warna : Jernih
d) Kesulitan : Tidak

10. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum
1) Kesadaran : Compos mentis
2) TTV
- TD : 100/70 mmHg
- BB : 60 Kg
- TB : 156 Cm
- Suhu : 36 °C
- Nadi : 90 x/mnt
- Pernapasan : 22 x/mnt
b. Mata
1) Konjungtiva : Pucat
2) Sklera : Tidak ikterik
c.Leher
1) pembesaran kelenjar tyroid : Tidak
2) Pembesaran kelenjar linfe : Tidak
d. Dada/ mammae
1) Inspeksi
- Kebersihan : Bersih
- Kesimetrisan : Simetris,
- bentuk papila : Normal
- pembengkakan : Tidak ada
- kolostrom / ASI : Tidak keluar
2) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada mamae kolostrum / ASI

e. Anggota gerak
1) Oedem : Tidak
2) Refleks patella : Baik
3) Varises : Tidak ada
4) Homan sign :
f. Vulva dan Perineum :
1) Pengeluaran Lokea
a) Jenis :-
b) Warna :-
 c) Konsistensi : -
d) Bau :-
e) Jumlah :-
2) Perineum :
Jahitan perineum : tidak

11. Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium :

Hari/tgl/bln/thn Jenis Hasil Nilai Normal

pemeriksaan

- - - -

12. Therapi /Pengobatan

Hari/tgl/bln/thn Therapy yang Dosis Rute

diberikan

27-01-2021 Amoxsilin 3x1 Oral

27-01-2021 Asamefenamat 3x1 Oral
27-01-2021 Vit C 1x1 Oral
27-01-2021 Vit A 1x1 Oral

13. Klasifikasi data

Data subjektif Data objektif
- Klien mengatakan merasa nyeri di - Klien tampak meringis
bagian perineum - Klien klien tampak gelisah
- Klien mengatakan saat bergerak - P : Persalinan
merasa nyeri - Q : Ditusuk-tusuk
- R : Perineum
- S : sedang 4
- T : 1-4 mmenit
 - TTV
 TD : 100/70 mmHg
 BB : 60 Kg
 TB : 156 Cm
 Suhu : 36 °C
 Nadi : 90 x/mnt
 Pernapasan : 22 x/mnt

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

II. Analisa Data

DATA ETILOGI MASALAH
Ds : Agen pncedera fisik Nyeri akut
- Klien mengatakan
merasa nyeri di
bagian perineum
- Klien mengatakan
saat bergerak
merasa nyeri
Do :
- Klien tampak
meringis
- Klien klien tampak
gelisah
- Nadi 90 x/mnt
- Pengkajian nyeri
P : Persalinan
Q : Ditusuk-tusuk
R : Perineum
S : sedang 4
T : 1-4 mmenit

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No DIAGNOSA DITEMUKAN DIPECAHKAN
KEPERAWATAN MASALAH
Tgl Paraf Tgl. Paraf
 1 Nyeri akut berhubungan 27/01/ 27/01/
dengan agen pencedera 2021 2021
fisik ditandai dengan
Ds :
- Klien mengatakan
merasa nyeri di bagian
perineum
- Klien mengatakan saat
bergerak merasa nyeri

Do :
- Klien tampak meringis
- Klien klien tampak
gelisah
- Nadi 90 x/mnt
- Pengkajian nyeri
P : Persalinan
Q : Ditusuk-tusuk
R : Perineum
S : sedang 4
T : 1-4 mmenit

B. RENCANA KEPERAWATAN
Hari/TGL DIAGNOSA KEP. TUJUAN / KRITERIA INTERVENSI
ISTANDAR
Rabu Nyeri akut setelah dilakukan SIKI : Manajemen
27/01/202 berhubungan tindakan keperawatan nyeri
1 dengan agen 1 jam diharapkan 1. Identifikasi
pencedera fisik masalah keperawatan lokasi,
ditandai dengan dapat teratasi dengan karakteristik,
Ds : kriteria hasil durasi, frekuensi,
- Klien SLKI : Tingkat nyeri kualitas,
mengatakan  Keluhan nyeri dari intensitas nyeri
merasa nyeri di cukup meningkat 2. Identifikasi skala
bagian perineum ditingkatkan hingga nyeri
- Klien menurun 3. Berikan teknik
 mengatakan saat  Meringis dari non farmakologi
bergerak merasa sedang untuk
nyeri ditingkatkan hingga mengurangi rasa
menurun nyeri
Do :  Gelisah dari cukup 4. Ajarkan teknik
- Klien tampak meningkat non farmakologi
meringis ditingkatkan hingga untuk
- Klien klien meningkat mengurangi rsa
tampak gelisah nyeri
- Nadi 90 x/mnt
- Pengkajian nyeri
P : Persalinan
Q : Ditusuk-tusuk
R : Perineum
S : sedang 4
T : 1-4 mmenit

C. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/TGL/jam NO.DX.KEP IMPLEMENTASI Nama/TTD
Rabu/11/ 1 1. Mengidentifikasi lokasi,
13:20 WIT karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
menggunakan pengkajian nyeri
Hasil :
P : Persalinan
Q : Ditusuk-tusuk
R : Perineum
S : sedang 4
T : 1-4 mmenit
2. Mengidentifikasi skala nyeri
menggunakan skala nyeri
Hasil : setelah menunjukan
gambar skala nyeri pada klien
dan menmberitahukan pada
klien bahwa 1-3 nyeri ringan, 4-
6 sedang, 7-9 berat, 10 tak
 tertahankan klien mengatakan
bahwa nyeri yang dirasakan
pasien berada pada skala 4
3. Memberikan tekbik non
farmakologi untuk mengurangi
rasa nyeri yaitu dengan teknik
nafas dalam
Hasil : setelah memberikan
teknik nafas dalam pada klien,
kemudian klien melakukan
teknik nafas dalam klien
mengatakan rasa nyeri yang
dirasakan klien berkurang

D. EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/TGL/Jam NO.DX.KEP EVALUASI (SOAP) Nama/TTD
Rabu 1 S : klien mengatakan nyeri agak
27/13:30 WIT berkurang
O : klien tampak tidak meringis
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
 LEMBARAN PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN

POST PARTUM PADA Ny. F

DI PUSKESMAS LAYENI

DISUSUN OLEH :

NAMA : NUR LAILA KAPLALE

NIM : P07120318083

Mengesahkan,

CI. Institusi CI. Lahan

(…………………………..…) (…………………………..…)

NIP. NIP.