Tanggal MRS :12-01-2021 Jam Masuk : 09 : 00

Tanggal Pengkajian : 12-01-2021 Jam Pengkajian : 09 : 30

No Registrasi :- Diagnosa medis : ISPA

A. PENGKAJIAN
I. Biodata
1. Identitas Klien :
a. Nama : An. S
b. Tanggal Lahir : 16-05-2012
c. Umur : 8 tahun
d. Jenis Kelamin : perempuan
2. Identitas Penanggung Jawab :
a. Nama Ayah / Ibu : Ny. N
b. Pekerjaan : ibu rumah tangga
c. Agama : kristen protestan
d. Pendidikan : s1
II. Riwayat Kesehatan
1. Kronologis Pasien Masuk RS :sebelum masuk puskesmas ibu pasien
mengatakan anaknya batuk hingga berlendir sudah 2 hari dan anaknya
terlihat lemas
2. Keluhan utama saat masuk RS : batuk, ada lendir ,pilek dan lemas
3. Keluhan utama saat di kaji : batuk, pilek
4. Keluhan yang menyertai : mual
III. Riwayat Kesehatan Dahulu : tidak ada
IV. Riwayat kehamilan dan Persalinan :
1. Prenatal
a. ANC
1) Banyaknya kunjungan : (4 kali)
2) Tempat pemeriksaan : poli KIA layeni
3) Pemeriksa : pemantauan ibu dan janin
b. Keluhan Masa Hamil :
1) Trisemester I : mual muntah, , nyeri pada bitis , sakit kepala
2) Trisemester II : pusing, hidung tersumbat, kram kaki, sakit
punggung
3) Trisemester III : lelah, nyeri punggung, bolak-balik toilet
c. Riwayat Pengobatan Selama Kehamilan : tidak ada
 2. Natal
a. Usia Kehamilan saat melahirkan : 9 bulan
b. jenis persalinan : normal
c. Cara persalinan : normal
d. Ditolong oleh : bidan
e. Berat Badan lahir (Bayi) : tidak ada
f. Panjang badan lahir : tidak ada
g. Lingkar kepala lahir : tidak ada
h. Apgar score : tidak ada
i. Usaha napas (tindakan resusitasi) : tidak ada
3. Postnatal
a. Mendapat Asi ekslusif : ya
b. Usia Disapih : ( 1 bulan)
c. Adanya trauma waktu lahir :tidak
V. Riwayat Kesehatan keluarga
1. Genogram (3 Keturunan)

8 tahun (ISPA)

: laki-laki

: perempuan
 : tinggal 1 rumah

2. Riwayat Imunisasi

Jenis imunisasi Lengkap Tidak lengkap

BCG -
DPT -
POLIO -
HEPATITIS B -
CAMPAK -

VI. Riwayat pertumbuhan dan Perkembangan

1. Pertumbuhan Fisik
a. Berat badan : 34 Kg
b. Tinggi badan : 100 cm
c. Waktu pertama tumbuh gigi : 8 bulan
2. Perkembangan tiap tahap sesuai usia ( untuk usia anak 0 – 5 Tahun )
a. Personal sosial :
b. Adaptasi Motorik Halus :
c. Adaptasi Motorik Kasar :
d. Bahasa :
VII. Riwayat Psikososial
Hubungan dan pola interkasi dalam keluarga / sekolah / masyarakat : baik

VIII. Riwayat Spiritual (sesuai usia)

IX. Reaksi Hospitalisasi

1. Pemahaman orang tua tentang sakit dan dirawat :

2. Pemahaman anak tentang sakit dan dirawat :

3. Reaksi anak terhadap hospitalisasi (menangis, diam, marah, menolak,

putus asa, takut, kooperatif) : diam
X. Pola aktivitas Sehari-hari

No Aktivitas Sebelum sakit Saat sakit

1 Nutrisi
a. Makan
 Selera makan baik kurang
 Cairan makanan baik kurang

 Jenis padat lunak

 Jumlah 3x 2
3x 2
 Frekuensi
coklat coklat
 Makanan yang disukai
tidak ada tidak ada
 Makanan pantangan
tidak ada
 Pembatasan pola makan
tidak ada
 Ritual
berdoa berdoa
b. Minum
 Jenis
air putih air putih
 Jumlah - -
 Frekuensi 4 4
 Minum yang disukai susu susu
 Minuman pantangan tidak ada tidak ada

2 Eliminasi
a. Buang air besar
 Mandiri/ bantuan/ mandiri Bantuan
dengan alat
 Frekuensi 4x sehari 4x sehari
 Warna Kuning Kuning

 Volume - -
Lunak cair
 Konsisten
 Kesulitan & cara
Tidak Tidak
menanganinya
tidak ada tidak ada
 Penggunaan obat
 b. Buang air kecil mandiri Bantuan
 Mandiri/ bantuan/
dengan alat 2x sehari 2x sehari
 Frekuensi Bening Bening
 Warna 15 ml 15 ml

 Volume
- -
 Konsistensi
 Kesulitan & cara
- -
menanganinya
 Penggunaan obat
3 Personal hygiene
a. Mandi
 Frekuensi 2 kali 2 kali
 Cara Di bantu Di bantu

 Alat mandi Sabun sabun

 Kesulitan - -
mandiri dibantu
 Mandiri/dibantu
b. Cuci rambut
1 kali sehari 1 kali sehari
 Frekuensi
Pakai Pakai
 Pakai shampo\tidak
c. Gunting kuku
1 minggu 1 minggu
 Frekuensi
d. Gosok gigi
2x sehari 2x sehari
 Frekuensi
pakai pakai
 Pakai pasta gigi/tidak

`4 Istirahat
a. Jam tidur
 Siang jam 13.00-14.30 jarang
 Malam jam 20. 00- 07.00 20.00- 07.00

 Total tidur/hari jam Siang=1-2 jam Siang= -

Malam= 11 Malam= 11

b. Ritual tidur Berdoa berdoa

c. Keluhan Tidak ada jarang tidur

d. Bila tidak tidur apa yang di karena batuk

 lakukan nonton nonton

5 Aktivitas/latihan
a. Kegiatan sehari-hari mandiri Di bantu
(dibantu/ mandiri/
penggunaan alat)
b. Penggunaan alat bantu mandiri Di bantu
untuk aktivitas
c. Kesulitan pergerakan tubuh Tidak ada Tidak ada

XI. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum
a. Kesadaran : komposmentis
b. Penampilan : baik
c. Berat badan : 34 kg
d. Panjang badan : 100 cm
e. Lingkar kepala : 59
f. Lingkar dada :
g. Lingkar perut :
h. Lingkar lengan :
i. Tanda – Tanda Vital
a. Nadi : 160 x/m,
b. Respirasi : 30 x/m,
c. Suhu : 36, ˚c
2. Pemeriksaan kepala
a. Bentuk kepala : bulat
b. Kesimetrisan : ya
c. Trauma : tidak ada
d. Ubun – ubun (fontanel) : normal
e. Keluhan : tidak ada

3. Pemeriksaan wajah
a. Kesimetrisan : ya
 b. Paralisis : tidak ada
c. Pembengkakan : tidak ada
d. Keluhan : tidak ada
4. Pemeriksaan mata
a. Keadaan mata
 Cekung : tidak
 Lingkaran hitam : tidak ada
b. Bulu mata & alis
 Pertumbuhan & distribusi : baik
c. Kelopak mata
 Warna : normal
 pembengkakan : tidak
 Infeksi : tidak ada
 Droping / pitosis : tidak ada
d. Konjungtiva
 Warna : merah muda
 Infeksi : tidak ada
e. Sklera
 Warna : putih
f. Pupil : isokor
g. Iris
 Bentuk : tidak ada
 Warna : tidak ada
h. Ketajaman penglihatan : baik
i. Gerakan bola mata : tidak ada deviasi
j. Keluhan : tidak ada
5. Pemeriksaan telinga
a. Daun telinga (posisi) : simetris
b. Liang telinga :
 Kebersihan : bersih
 Cairan : tidak ada
c. Fungsi pendengaran : baik
d. Keluhan : tidak ada
6. Pemeriksaan hidung
a. Keadaan hidung :
 Kesimetrisan : ya
  Kebersihan hidung : tidak bersih
 Cairan : ada cairan
 Polip : ada
 Peradangan : tidak ada
 Pernapasan cuping hidung : tidak
 Pasase udara : tidak ada
b. Keluhan : tidak ada
7. Pemeriksaan mulut
a. Bibir :
 Warna : merah
 Keadaan bibir : lembab
 Pembengkakan : tidak ada
 Labioskisis : tidak ada
b. Mulut :
 Stomatitis : tidak ada
 Palatoskisis : tidak ada
 Kemampuan menelan : baik
c. Gigi :
 Kebersihan gigi : baik
 Karies : tidak ada
 Jumlah gigi : normal
 Gigi yang tanggal : tidak ada
d. Lidah
 Keadaan lidah : bersih
 Gerakkan lidah : bebas
e. Keluhan :
8. Pemeriksaan leher
a. Lipatan kulit leher : tidak ada
b. Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada
c. Pembengkakan / tumor : tidak ada
d. Mobilisasi : bebas
e. Distensi vena jugularis : tidak ada
f. Keluhan : tidak ada
9. Pemeriksaan dada
a. Bentuk dada : normal
 b. Perbandingan ukuran anterior – posterior dgn transversa : simetris
c. Paru – paru :normal
 Gerakan dada (kiri kanan) : tidak ada
 Retraksi intercostal : tidak ada
 Suara napas : ronghi
 Suara napas tambahan : ada
d. Jantung :
 SInspeksi ictus kordis : baik
 Palpasi : baik
 Bunyi jantung : S1
 Bunyi jantung tambahan : tidak ada
 Keluhan : tidak ada
10. Pemeriksaan abdomen
a. Abdomen :
 Bentuk : datar
 Pembesaran / pembengkakan : tidak ada
 Pemekaran pembuluh vena : tidak ada
b. Umbilikus :
 Menonjol : tidak
 Infeksi / perdangan : tidak ada
c. Bunyi peristaltik usus : tidak ada
d. Palpasi : tidak ada
e. Perkusi tiap kuadran : tidak ada
f. Keluhan : ada nyeri tekan

11. Pemeriksaan genitalia

a. Perempuan :
 Keadaan / kebersihan : bersih
 Pembengkakan pada Labia : tidak ada
 Pembengkakan kelenjar bartolin : tidak ada
 Keluhan
12. Pemeriksaan tulang belakang dan ekstremitas
a. Tulang belakang :
 Gaya berdiri : lurus
 Kesimetrisan bahu & panggul : simetris
 b. Ektremitas atas
 Ukuran kiri & kanan : sama
 Pergerakkan : bebas
 Kekuatan ekstremitas atas : baik
 Keluahan : tidak ada
c. Ektremitas bawah
 Bentuk kaki : genu valgum (kaki X)
 Ukuran kiri & kanan : sama
 Pergerakkan : bebas
 Kekuatan ekstremitas bawah : BAIK
13. Pemeriksaan kulit dan kuku
a. Kulit
 Warna kulit : COKLAT
 Tekstur kulit : halus
 Kelembaban : lembab
 Turgor : tidak baik
 Suhu : tidak normal
 Kelainan : terdapat bibntik- bintik merah
b. Kuku :
 Warna : merah muda
 Tekstur : keras
 Clubbing fingger : / tidak ada
 Capilary time (CRT) < 2 detik : ya
c. Keluhan : tidak ada

14. Pemeriksaan penunjang : diagnostik dan laboratorium (hari / tgl/bln/thn)

a. Laboratorium :

Hari/tgl/thn Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal

- - - -
 15. Terapi saat ini

Hari/tgl/tahun Nama obat Dosis rute

Tgl 12/ 01/2021 GG 3x1/2 Oral
Amnroxol 2x1/2 Oral
Ctm 3x1/2 Oral
PCT 3x1/2 Oral
VIT C 2x1/2 Oral
Predmison 3x1/2 Oral

XII. Klasifikasi Data

Data subjektif Data objektif

 Ibu pasien mengatan pasien batuk sudah 2  Nadi :80 x/m,
hari ada lendir,pilek,dan lemas  Respirasi : 24 x/m,
 Suhu : 36, ˚c
 Batuk, pilek, lendir

XIII. Analisa Data

Data Etiologi Masalah

DS : Secret yang tertahan Bersihan jalan
nafas tidak efektif
 Ibu pasien mengatan klien
batuk sudah 2 hari ada
lender ,pilek dan lemas
DO :
 Kesadaran compesmenthis
 Nadi : 160 x/m,
 Respirasi : 24 x/m,
 Suhu : 36, ˚c
 Klien tampak Batuk
1. Bersihan -prosedur batuk
jalan napas efektif kepada
produk pasien
sputum dari
skala 1 di -Kolaborasi
tingkatkan pemberian
skala 5 teraupetik
2. Wheezing
dari skala 1di
tingkatkan ke
skala 5
 ASKEP / ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN ANAK

PADA A.N .S DENGAN ISPA

DI RUANG PUSKESMAS LAYENI

DISUSUN OLEH :

NAMA : SITI SORAYA KALLA

NIM : P07120318063

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU

JURUSAN KEPERAWATAN MASOHI