□Ventilasi mekanik

□Memakai ventilator

CIRCULATION : Nadi : □Kuat □Lemah

CRT : □<2’ □ >2’
Warna kulit : √Normal □ Puca t □ Kuning
Perdarahan : □ Tidak ada□ Terkontrol
□ Tidak terkontrol

Turgor kulit : □ Baik □ Buruk

DISABILITY/NEUROLOGICAL :
Respon :
□Alert □Pain □Verbal □Unrespons
Pupil :
□Isokor □Anisokor □Pin Pont □Medriasis
Reflek : _+_/ -

GCS : E : 4 V : 5 M : 6

T :100/60 N :90/xm R : 18x/menit Temp : 36,5 oC

Behavior Pain Scale

0: Tidak Nyeri 5-6 : Nyeri Sedang

1-4 : Nyeri Ringan 7-10 : Nyeri Berat

Nyeri : iya

Skala: 7-10(nyeri berat)

Lokasi nyeri : kaki kanan

Frekuensi nyeri: terus menerus

Intepretasi :

DIAGNOSA MEDIS : luka bakar region mencapai dextra

PEMERIKSAAN FISIK

BREATHING :

Pola napas/irama :  teratur tidak teratur

Jenis : Dipsnea Kussmaul Ceyne-Stokes

lain-lain: tidak ada

Suara napas Vesikuler Stidor Wheezing Ronchi

lain-lain: tidak ada

Sesak napas : ya tidak Batuk: ya tidak

Masalah Keperawatan :
Tidak ada
BLOOD :

Irama jantung: Reguler Ireguler S1/S2 tunggal: ya tidak

Nyeri dada : ya tidak

Bunyi jantung:  Normal Murmur Gallop lain-lain:

CRT : < 2 detik > 2 detike

Akral : Hangat Panas Dingin kering Dingin basah

Masalah Keperawatan :
Tidak ada
Konsistensi : bau:Amoniak warna: Kuning

lain-lain:-

Masalah Keperawatan :
Tidak ada
BONE :

Deformitas :  Ya Tidak  Lokasi ... ...

Contusio :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Abrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Laserasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Edema :  Ya  Tidak  Lokasi ......

Dekubitus : Ya  Tidak  Lokasi ......

Luka Bakar :  Ya  Tidak  Lokasi : kaki kanan

Grade: derajat 2 presentase:3-4%

Tanda Kompartmen/DVT: ( ) tidak ada ( ) diketahui: ( )bengkak ( )nadi bagian distal

tidak teraba

Drop Foot : ( ) ada () tidak ada

Masalah Keperawatan :
Gangguan integritas kulit/jaringan
KONDISI PSIKOLOGI :

Masalah perkawinan :  tidak ada ada : cerai / istri baru / simpanan / lain-lain :
……………………
Mengalami :  tidak ada ada Mencederai diri/orang lain :
kekerasan fisik pernah tidak pernah
Trauma dalam : tidak ada adaJelaskan : klien mengatakan kakinya
kehidupan tersiram air panas
Gangguan tidur : tidak ada ada
Konsultasi dengan psikologi/psikiater :  tidak ada ada

SOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUAL

Status Single Menikah  bercerai   janda/duda

pernikahan
Anak  ada Jumlah anak: 5
perempuan
Pendidikan SD SMP SMA Akade 
terakhir mi Sarjana
Warganegara WNI WNA,
Pekerjaan PNS  Swasta TNI/Polri  Tidak bekerja
Pembiayaan biaya sendiri asuransi perusah
kesehatan aan
Tinggal Suami  Anak orangtua Sendiri Lainnya
bersama
Kebiasaan  Merokok Alkohol Lainnya : memasak
Agama Hindu Islam Buda Krist Katolik
Perlu  ya Tidak, Jelask en Kong Hu cu
Rohanian an lain-lain

DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN

KEPERAWATAN ETIOLOGI GAWAT DARURAT
GAWAT DARURAT
 Agen pencedera Setelah di lakukan tindakan
fisik keperawatan selama 2 jam
1. Nyeri akut b/d
diharapkan masalah nyeri dapat
agen pencedera
teratasi dengan criteria hasil :
fisik
SLKI : Tingkat nyeri.(hal.145)
1. keluhan nyeri ditingkatkan dari
Ds : ibu
meningkat ke menurun ( 5-6)
mengatakan
2. meringgis ditingkatkan dari
merasa nyeri pada
cukup meningkat ke menurun
kaki kanan
(2-5)
Do :
- Keadaan :
INTERVENSI
composmentis
SIKI : Manajemen Nyeri
- Wajah tampak
(hal.201)
meringgis
observbasi
P: Sering merasa
- identifikasi skala nyeri
nyeri pada
- identifikasi nyeri
kaki kanan
- identifikasi lokasi,
Q: Seperti terus-
karakteristik,
menerus
durasi,frekuensi, intensitas
R: kaki kanan
nyeri
S:nyeri (7-10)
terapeutik
T:lamanya nyeri
- berikan teknik non
>5 menit
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
edukasi
- jelaskan strategi
meredakan nyeri
- ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
 - anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
kolaborasi
- kolaborasi pemberian
analgetik jika perlu

2.gangguan integritas Perubahan Setelah di lakukan tindakan

kulit/jaringan sirkulasi keperawatan selama 2 jam.
Diharapkan masalah gangguan
pola tidur dapat teratasi dengan
kriteria hasil :
Ds : klien mengatakan SLKI : HAL:158 gangguan
telapak kaki kanan integritas kulit.
memerah Luaran utama: integritas kulit
- klien mengatakan dan jaringan hal :33
perih pada luka - elastisitas di tingkatkan
skala 4 ke skla 1
- hidrasi di tingkatkan ke skla
4 –skala 1
Do : - perfusi jarigan di itngkatkan
ke skala 4-menurun skala 1
- konjungtiva pucat - kerusakan jaringan skla4-
- telapak kaki kanan menurun ke skla 4
klien terdapat - kerusakan lapisan kulit di
edema tingkatkan ke skala 1 –
- telapak kaki bagian menurun skala 4
kanan luka bakar - kemerahan meningkat
memerah skala 1- skala 4
- nyeri meningkat skala 1-
menurun skala 4

INTERVENSI SIKI Hal:316

- identifikasi penyebab
gangguan integritas kulit
- ubah posisi tiap 2 jam jika
tirah baring
- bersihkan perineal dengan
air hangat
- hindari produk berbahan
dasar alcohol pada kulit
kering.
- Anjurkan minum air yang
cukup
- Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
- Anjurkan asupan buah dan
sayur.