FORMAT RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

IBU HAMILTRIMESTER I-III

1. PENGKAJIAN
Hari/Tanggal :16-01-2021
Oleh :SUMIYATI HATFUAN
1. Data Subjektif
a. Identitas pasien dan penanggungjawab
 Identitas pasien
Nama: Ny, M P
Umur: 36 thn
Jenis kelamin: perempuan
Agama: Kristen protestan
Pendidikan: SMA
Alamat: ISU
Suku: indonesia
 Identitas penanggung jawab
Nama: Tn,Y
Umur: 37 thn
Jenis kelamin: laki-laki
Agama: Kristen protestan
Pendidikan: SMA
Alamat: ISU
Suku: indonesia

b. Keluhan utama
Ibu mengatakan pinggang sering sakit
c. Riwayat Haid (HPHT, Siklus, Lama, Banyaknya, Sifat Darah, Menarche,
Hari Perkiraan Lahir (HPL), Usia kehamilan
 HPHT: 16/7/2020
 Siklus: 28 hari
 Lama: 5-7 hari
 Banyaknya: 2-3/ hari mengantikan pembalut
 Sifat darah: encer
 Menarche:12 thn
 HPL( hari perkiraan lahir):23/04/2021
 Usia kehamilan: 19 minggu
 d. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas lalu
GII PI A0
No L/p Usia BB Cara Penolon Asi Komplikasi
lahir g
1. L 5 23 normal NAKES ASI Tidak ada
kg

e. Riwayat kehamilan sekarang

1) Gangguan yang dialami: pinggang sering sakit
2) Tempat pemeriksaan dan berapa kali: 1x di puskesmas layeni
3) Pergerakan anak : baik
4) Nafsu makan selama hamil: baik
5) Imunisasi TT: -
f. Riwayat Keluarga
1) Penyakit keluarga yang menular/meurun: tidak ada
2) Anak Kembar: tidak ada

1. Data Objektif
a. Keadaan umum: Baik
b. BB: 46 kg
c. TB: 146 cm,
d. TTV (TD: 110/70 MmHg
e. Nadi: 80x/m
f. Pernapasan:20x/m
g. Suhu: 36,5 derajat celcius)
h. Kesadaran: composmentis
i. Pemeriksaan Obstetri
1) Muka : agak pucat
2) Mata : konjungtiva: pucat , sklera:putih bersih odema:tidak ada
3) Dada : Pembesaran payudara:, bentuk putting: menonjol
hiperpigmentasi

4) Abdomen
a) Bentuk pembesaran: normal
b) Strie gravidarum: tidak ada
c) Tinggi Fundus uteri : ½ pst simpis 18 cm
d) Leopold (menyesuaikan usia kehamilan)
Leopold I : TFU ½ pst simpisis UK 18 cm
Leopold II : PU-KA (punggung kanan)
Leopold III :LET- KEP (letak kepala)
Leopold IV :belum masuk pintu atas panggul
 e) DJJ : frekuensi 136 x/menit, teratur/tidak
5) Ekstremitas bawah
 Varises: tidak ada
 Edema: tidak ada
 refleks patella: baik
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik

3. RENCANA KEPERAWATAN
 Identifikasi skala nyeri
 Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
 Mengidentifikasi skala nyeri
 Memberikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri dengan
cara massage dan relaksasi napas dalam
 Melakukan kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

5. EVALUASI KEPERAWATAN
S: klien mengatakan nyerinya sedikit berkurang
O: klien tampak senang
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
 FORMAT RESUME ASUHAN KEPERAWATAN
IBU HAMILTRIMESTER I-III

6. PENGKAJIAN
Hari/Tanggal :21-01-2021
Oleh :SUMIYATI HATFUAN
2. Data Subjektif
g. Identitas pasien dan penanggungjawab
 Identitas pasien
Nama: Ny, A
Umur: 25 thn
Jenis kelamin: perempuan
Agama: Kristen protestan
Pendidikan: SMA
Alamat: usunepan
Suku: indonesia
 Identitas penanggung jawab
Nama: Tn,F
Umur: 27 thn
Jenis kelamin: laki-laki
Agama: Kristen protestan
Pendidikan: SMA
Alamat: usunepan
Suku: indonesia

h. Keluhan utama
Ibu mengatakan mual muntah dan kurang makan
i. Riwayat Haid (HPHT, Siklus, Lama, Banyaknya, Sifat Darah, Menarche,
Hari Perkiraan Lahir (HPL), Usia kehamilan
 HPHT: 13/9/2020
 Siklus: 28 hari
 Lama: 5-7 hari
 Banyaknya: 2-3/ hari mengantikan pembalut
 Sifat darah: encer
 Menarche:12 thn
 HPL( hari perkiraan lahir):20/04/2021
 Usia kehamilan: 19 minggu
 j. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas lalu
GI P0 A0
No L/p Usia BB Cara Penolon Asi Komplikasi
lahir g
1. L - - - - - -

k. Riwayat kehamilan sekarang

6) Gangguan yang dialami: pinggang sering sakit
7) Tempat pemeriksaan dan berapa kali: 1x di puskesmas rumdai
8) Pergerakan anak : baik
9) Nafsu makan selama hamil: baik
10) Imunisasi TT: -
l. Riwayat Keluarga
3) Penyakit keluarga yang menular/meurun: tidak ada
4) Anak Kembar: tidak ada

1. Data Objektif
j. Keadaan umum: Baik
k. BB: 46 kg
l. TB: 146 cm,
m. TTV (TD: 100/70 MmHg
n. Nadi: 80x/m
o. Pernapasan:20x/m
p. Suhu: 36,5 derajat celcius)
q. Kesadaran: composmentis
r. Pemeriksaan Obstetri
6) Muka : agak pucat
7) Mata : konjungtiva: pucat , sklera:putih bersih odema:tidak ada
8) Dada : Pembesaran payudara:, bentuk putting: menonjol
hiperpigmentasi

9) Abdomen
f) Bentuk pembesaran: normal
g) Strie gravidarum: tidak ada
h) Tinggi Fundus uteri : ½ pst simpis 18 cm
i) Leopold (menyesuaikan usia kehamilan)
Leopold I : TFU ½ pst simpisis UK 18 cm
Leopold II : PU-KA (punggung kanan)
Leopold III :LET- KEP (letak kepala)
Leopold IV :belum masuk pintu atas panggul
 j) DJJ : frekuensi 136 x/menit, teratur/tidak
10)Ekstremitas bawah
 Varises: tidak ada
 Edema: tidak ada
 refleks patella: baik
7. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Deficit nutrisi

8. RENCANA KEPERAWATAN
 Identifikasi status nutrisi
 Identifikasi makanan yang disukai
 Monitor asupan makanan
 Monitor berat badan
 Berikan makanan tinggi protein dan tinggi kalori
 Ajarkan diet yang yang diprogramkan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrient yang di butuhkan jika perlu,
9. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
 mengidentifikasi status nutrisi
 mengidentifikasi makanan yang disukai
 Memonitor asupan makanan
 Memonitor berat badan
 memberikan makanan tinggi protein dan tinggi kalori
 mengajarkan diet yang yang diprogramkan
 melakukan kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
dan jenis nutrient yang di butuhkan jika perlu,

10. EVALUASI KEPERAWATAN

S: klien mengatakan makan sudah teratur
O: klien tampak senang
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan