RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

IBU HAMIL TRIMESTER I-III

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS LAYENI

DI SUSUN OLEH :

NAMA : JAINA NAMAKULE

NIM : P07120318013
TINGKAT : 3A

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALUKU
PRODI KEPERAWATAN MASOHI
T.A 2020

LEMBAR PENGESAHAN
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN
IBU HAMILTRIMESTER I-III

DISUSUN OLEH :

NAMA : JAINA NAMAKULE

NIM : P07120318013

MENGESAHKAN,

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )
 FORMAT RESUME ASUHAN KEPERAWATAN
IBU HAMILTRIMESTER I-III

A. PENGKAJIAN
Hari/Tanggal : 15 januari 2021
Oleh : jaina namakule
Data Subjektif
a. Identitas pasien
Nama : ny. W
Tgl lahir : O5- 011- 1990
Pendidikan : SMA
Pekrjaan : IRT
Alamat : Letwaru

a. dan penanggung jawab

Nama : Tn. M
Tgl lahir : 20 – 01 - 1988
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : petani

b. Keluhan utama
1. klien mengatakan nyeri pada pinggul dan belakang dan tidak dapat tidur
pada malam hari
c. Riwayat Haid
1. HPHT : 20 – 8 - 2020
2. Siklus : 28 hari
3. Lama Banyaknya :2-3x ganti pembalut
4. Sifat Darah : encer
5. Menarche :
6. Hari Perkiraan Lahir (HPL) :
7. Usia kehamilan : 36 minggu
d. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas lalu
G:4P:3 A:0

No L/p Usia BB Cara Penolong Asi Komplikasi

lahir
1 L tenaga
kesehatan ASI

e. Riwayat kehamilan sekarang

1) Gangguan yang dialami : nyeri pada pinggul dan belakang
2) Tempat pemeriksaan dan berapa kali : di puskesmas 5 kali
3) Pergerakan anak : aktif 10 x/hari
4) Nafsu makan selama hamil : Baik
5) Imunisasi TT :
f. Riwayat Keluarga
1) Penyakit keluarga yang menular/meurun : Tidak ada
 2) Anak Kembar : Tidak ada
1. Data Objektif
a. Keadaan umum : baik
b. BB : 55 Kg
1. TB : 153
2. TTV TD : 11o/80 mmHg
3. Nadi :
4. Pernapasan :
5. Suhu : 36,2
6. Kesadaran : Normal
c. Pemeriksaan Obstetri
1) Muka : pucat
a. kloasma gravidarum : tidak ada
2) Mata : konjungtiva : normal
a. Sklera : bersih
b. Odema : tidak ada
3) Dada : Pembesaran payudara : normal
bentuk puting : menonjol
hiperpigmentasi : ada
4) Abdomen
a) Bentuk pembesaran : Normal
b) Strie gravidarum : tidak ada
c) Tinggi Fundus uteri : 28 cm
d) Leopold (menyesuaikan usia kehamilan)
Leopold I : TFU 28 CM, UK.(usia kehamilan): minggu
Leopold II : di punggung kiri
Leopold III : kepala
Leopold IV : kepala belum masuk
e) DJJ : frekuensi 153 x/menit, teratur/tidak : teratur

4) Ekstremitas bawah
a. Varises : tidak ada
b. Edema : tidak ada
c. refleks patella : positif

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologi
2. Gangguan pola tidur b.d hambatan lingkungan
 C. RENCANA KEPERAWATAN

tgl/bln/thn Diagnosa Tujuan/Kh Intervensi

Nyeri akut b.d Siki : manajemen nyeri
15/01/202 agen Slki : nyerk akut
Observasi
1 pencedera
Setelah dilakuka
fisiologi - Identivikasi
ntindakan
lokasi,
keperawatan dalam
karakteristik,
1x2 jam maka
durasi, frekuensi,
masalah teratasi
- Identivikasi
dengan
sekala nyeri
kriteria:tingkat nyeri
Trapeutik
-. Keluhan nyeri dri
- Beri teknik
skala sedang di
nonfarmakolgi
tingkatkan ke skala
(nafas dalam )
meningkat
Edukasi
- Anjurkan teknik
nonfarmakologi
Kolaborasi
Pemberian obat dengan
dokter

1
s
1

2. gangguan Setelah dilakukan Halaman 48

pola tidur b.d tindakan
kehamilan keperawatan selama
1x24 jam diharapkan
masalah teratasi
dengan kriteria :
Halaman 96
1. keluhan sulit tidur
Dukungan tidur:
1. dentifikasi pola
aktifitas dan tidur
2. identifikasi faktor
pengganggu
tidur
 ditingkatkan dari
skala 2-4

2. keluhan sering 3. intentifikasih

terjaga di makanan dan
tingkatkatkan dari minuman yang
skala 2-3 menganggu
3. keluhan tidak puas tidur(mis.kopi,
tidur di tingkatkan teh, alcohol,
dari skala 2-3 makanan
mendekati waktu
tidur, minum
banyak air
sebelum tidur)
4. modifikasi
lingkungan (mis.
Pencahayaan,
kebisingan,
suhu, matras,
dan tempat tidur)
5. lakukan prosedur
untuk
meningkatkan
kenyamanan(mis
.pijat, pengaturan
posisi)
6. anjurkan
menepati waktu
tidur
7. ajarkan relaksasi
otot atau cara
non farmakologi
lainya

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tg/Jam Diagnosa Implementasi

Selasa 1. Nyeri akut b.d agen Siki : manajemen nyeri
15/01/2021 pencedera fisiologi
Observasi
11 : 20
- mengIdentivikasi lokasi,
durasi, frekuensi
2. Gangguan pola respon : nyeri daerah
tidur b.d kehamilan
kepala,durasi terus menerus,
frekuensi lama
- Identivikasi sekala nyeri
Selasa
14/01/2021 Hasil : sekala nyeri 4-6
10 : 23
 sedang
Trapeutik
- Beri teknik nonfarmakolgi
(nafas dalam )
Hasil : beri teknik nafas dalam
Edukasi
- Anjurkan teknik
nonfarmakologi
Hasil : paien mengikuti
anjuran dengan baik
Kolaborasi
- Pemberian obat
Respon : memberikan obat
amoldopin, B com dan antasida
1. Mengidentifikas pola aktifitas dan
tidur
2. Mengidentifikasi faktor
pengganggu tidur
3. Mengidentifikasih makanan dan
minuman yang menganggu
tidur(mis.kopi, teh, alcohol,
makanan mendekati waktu tidur,
minum banyak air sebelum tidur)
4. Memodifikasi lingkungan (mis.
Pencahayaan, kebisingan, suhu,
matras, dan tempat tidur
5. Melakukan prosedur untuk
meningkatkan
kenyamanan(mis.pijat,
pengaturan posisi)
6. Menganjurkan menepati waktu
tidur
7. Mengajarkan relaksasi otot atau
Scara non farmakologi lainya

E. EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan Evaluasi

1. nyeri akut b.d agen pencedera fisiologi S. Pasien mengatakan ia masih
merasa nyeri padapinggul dan
belakang
O. Pasien terlihat belum baik
 A. Masalah belum teratasi
P. Intervensi di pertahankan
2. Gangguan Pola Tidur b.d Kehamilan
S. pasien megatakan masi terasa
pusing
O. pasien terlihat belum baik
A. masalah belum teratasi
P. intervensi di lanjutkan