BAB II

LAPORAN KASUS
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : 02 julyi 2018 Jam Masuk : 07:00 Wita

Tanggal Pengkajian : 02 july 2018 No. RM :409xxxx
Jam Pengkajian : 07:00 Wita Diagnosa Masuk : Glaukoma
Ruangan Rawat Inap : Bougenville

IDENTITAS

1. Nama Pasien : Nn. E Penanggung jawab Biaya bpjs

2. Tanggal Lahir/DOB : 20-08-1963 Nama : Ruli
3. Suku/ Bangsa : Bakut(Banjar kutai) Alamat : jl. suryodiningrat
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : IRT
7. Alamat : jl. Suryodiningrat

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama
Saat MRS :
Nyeri pada mata sebelah kanan
Saat Pengkajian :
Pada saat pengkajian tanggal 2 July 2018 pukul 07.00 WITA di ruang flamboyan. Pasien mengatakan
mengalami , nyeri di mata kanan cenat cenut bertambah pada saat kepala lebih rendah,tidak begitu jelas
melihat objek disekitarnya dengan lemas.bila di palpasi mengatakan nyeri pada mata yg sakit,Leukosit
17000,Hb 12mg/dl . Saat dikaji pasien dalam keadaan sadar (composmentis) dengan hasil TTV=
TD=130/80 mmHg, N=88x, RR=20x, S=36,◦C.
P : Nyeri pada mata sebelah kanan, Q : Nyeri cenat cenut, R : Nyeri sebelah kanan , S : 6, T : terus-menerus
± 20 menit.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien masuk ke RS tanggal 2 july pukul 07.00 WITA sebelumnya pasien mendapat rujukan dari puskesmas
dengan keluhan nyeri pada mata sebelah kanan dan, P : Nyeri pada mata sebelah kanan, Q : Nyeri seperti
cenat cenut, R : Nyeri pada mata sebelah kanan, S : 6, T : terus-menerus ± 20 menit.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak kapan :… diagnosa :
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak jenis:
3. Riwayat kontrol : tidak ada
4. Riwayat penggunaan obat di rumah : ya tidak
5. Riwayat alergi ya tidak jenis……
6. Riwayat operasi ya tidak kapan……
Lain-lain :

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

 Ya tidak jenis...: -

Genogram

: laki-laki : Pasien

: Perempuan : Garis Keturunan

: Meninggal .......... : Tinggal Serumah

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan
Alkohol ya tidak Keterangan ..
Merokok ya  tidak Keterangan :
Obat ya tidak Keterangan ..
Olahraga ya tidak Keterangan ..

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : lemah
Posisi pasien : semi fowler
Alat medis/ invasif yang terpasang : saluran infus dan kateter
Tanda klinis yang mencolok : ( ) sianosis ( ) perdarahan
Sakit ringan Sakit sedang Sakit berat
2. Kesadaran
Kualitatif :
Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma
Kuantitatif : GCS : E=4 M=6 V=5 skor : 15
 Masalah Keperawatan : -

3. Pemeriksaan Tanda Tanda Vital

S : 36,◦C, N : 88x, TD : 130/80 mmHg RR : 20x
MAP : 106 mmHg
4. Kenyamanan/nyeri
Nyeri ya tidak
Lama Nyeri Akut (<3 bln) Kronis (>3 bln)
P (Provokatif/Paliatif) : Nyeri pada mata sebelah kanan
Q (Qualitas/Quantitas) : Nyeri seperti cenat cenut hatiku
R (Region/Radiasi) : Nyeri mata kanan
S (Scale) : 6
T (Time) : terus-menerus ± 20 menit.

Masalah Keperawatan : nyeri akut

5. Status fungsional/ aktivitas dan mobilisasi barthel indeks

No Fungsi Skor Uraian Nilai Skor
1 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali/ tak teratur (perlu pencahar)
defekasi (BAB) 1 Kadang-kadang tak terkendali
2 Mandiri 2
2 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali/ pakai kateter
berkemih (BAK) 1 Kadang-kadang Tak terkendali (1x24jam)
2 Mandiri 2
3 Membersihkan diri (cuci muka, 0 Butuh pertolongan orang lain 1
sisir rambut, sikat gigi) 1 Mandiri
4 Penggunaan jamban, masuk dan 0 Tergantung pertolongan orang lain 1
keluar (melepaskan, memakai 1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi
celana, membersihkan, dapat mengerjakan sendiri kegiatan yang lain
menyiram) 2 Mandiri
5 Makan 0 Tidak mampu
1 Perlu ditolong memotong makanan
2 Mandiri 2
6 Berubah sikap dari berbaring ke 0 Tidak mampu
duduk 1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2 Bantuan (2 orang)
3 Mandiri 3
7 Berpindah/ berjalan 0 Tidak mampu
 1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 mandiri 3
8 Memakai baju 0 Tidak mampu
1 Sebagian dibantu (misalnya mengancing baju) 2
2 Mandiri
9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu 2
1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
10 Mandi 0 Tergantung orang lain 2
1 Mandiri
Total skor 18
Kategori tingkat ketergantungan pasien: ketergantungan ringan
Keterangan :
20= mandiri
12-19= ketergantungan ringan
9-11= ketergantungan sedang
5-8= ketergantungan berat
0-4= ketergantungan berat
Masalah Keperawatan : -

6. Pemeriksaan Kepala
Finger print di tengah frontal : ( ) Terhidrasi () Dehidrasi
Kulit kepala: () Bersih ( ) Luka
Rambut : hitam
Penyebaran : menyeluruh

Mata : simetris
Sklera : () Putih () Ikterik
Konjungtiva : ( ) Merah muda ( ) Anemis
Palpebra : () Tidak ada edema ( ) Edema
Kornea : () Jernih () Keruh
Reflek cahaya: ( ) + ()–
TIO: 17mmHg
Pupil : ( ) isokor ( ) anisokor ( ) diameter
Refleks cahaya: () + ()–
Visus: 6 OS / 6 OD
Kelainan : -

Hidung
Pernafasan Cuping hidung : ( ) ada ( ) tidak ada
Posisi Septum nasal: ( ) ditengah ( ) deviasi
Lubang hidung: simetris
Ketajaman penciuman: baik
Kelainan :-

Rongga Mulut
Bibir : kering Warna : pucat
Gigi geligi: -
Lidah : warna : merah muda
Mukosa : lembab kering stomatitis
Tonsil : ukuran : T0
Uvula : letak ( ) Simetris Ditengah ( ) Deviasi

Telinga
 Daun/ pina telinga : simetris, elastis, uk. Sedang, tidak ada nyeri
Kanalis telinga: baik
Membran timpani : utuh
Cahaya politser : positif
Ketajaman pendengaran : baik
Tes weber : 256 Hz
Tes Rinne : 512 Hz
Tes Swabach : 512 Hz
Kesimpulan : Telinga kiri : tidak ada gangguan pendengaran telinga kanan : : tidak ada
gangguan pendengaran
Masalah Keperawatan : -

Pemeriksaan leher
Kelenjar getah bening : ( ) teraba () tidak teraba
Tiroid : ( ) teraba ( ) tidak teraba
Posisi Trakea : () letak ditengah ( ) deviasi ke arah....
JVP : 3 cmH2O
Masalah Keperawatan :-

7. Pemeriksaan Thorak (Sistem Pernafasan)

a. Keluhan : sesak nyeri waktu nafas
Batuk: - produktif tidak produktif
Sekret :…… Konsistensi :......
Warna :........ Bau :.........
b. Inspeksi
Bentuk dada: simetris asimetris barrel chest Funnel chest

Pigeons chest
Frekuensi : 20x/mnt
Irama nafas: teratur tidak teratur
Pola pernafasan : Dispnea Kusmaul Cheyne Stokes Bradipnea
takipnea Hyperventilasi
Pernapasan cuping hidung : ada tidak
Otot bantu pernafasan : ada tidak
Usaha napas : tidak ada posisi duduk menunduk
Alat bantu napas : ya tidak
Jenis : -
c. Palpasi
Vocal premitus: teraba anterior dada teraba Posterior dada
Ekspansi paru : menurun anterior dada menurun Posterior dada
Kelainan:-
Krepitasi deviasi trakea Trakeostomy
d. Perkusi : Sonor Redup Pekak Hipersonor/
timpani
Batas Paru Hepar : sonor-pekak. ICS IV-VI Mid axillar line dextra
ICS VI-VIII Posterior axillar line dextra
e. Auskultasi
Suara nafas : Vesikuler Bronko vesikuler rales Ronki Wheezing
suara nafas tambahan
lainnya :-
f. Alat bantu napas ya tidak Jenis -
g. Penggunaan WSD : tidak ada
1. Jenis : -
2. Jumlah Cairan : -
 3. Undulasi : -
4. Tekanan : -
h. Trakeostomy Ya Tidak
i. Lain-lain :-
Masalah Keperawatan :

8. Pemeriksaan Jantung (Sistem Kardio vaskuler)

a. Keluhan nyeri dada ya tidak
P:
Q:
R:
S:
T: .
b. Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
CRT : >2 detik
Sianosis : -
Ujung jari : jari tabuh tidak ada
c. Palpasi : ictus cordis teraba
Akral: hangat  panas dingin kering basah
d. Perkusi
Batas atas : pekak, intercostalis II parasternal kiri
Batas bawah : pekak, intercostalis V kiri kemedial linea midklavikula kiri
Batas kanan : pekak, intercostalis IV garis parasternal kanan
batas kiri : pekak, intercostalis IV garis midklavikula kiri
e. Auskultasi :
BJ II – Aorta : tunggal, sternalis dextra ICS II
BJ II – Pulmonal: tunggal, sternalis sinistra ICS II
BJ I – Trikuspidalis : tunggal, parasternal sinistra ICS IV
BJ I – Mitral : tunggal, midklavikula sinista ICS V
Bunyi jantung tambahan: tidak ada
Kelainan : -
f. JVP normal meningkat menurun
g. CVP : mmHg
h. CTR
i. ECG & Interpretasinya :
Lain-lain :
Masalah Keperawatan : -
9. Pemeriksaan Sistem Pencernaan dan Status Nutrisi
BB : .47kg TB : 158 cm IMT : = 18.87 kg m2 kategori: berat badan ideal
Parameter Skor
Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6
bulan terakhir?
a.Tidak ada penurunan BB 0
b.Tidak yakin.. tidak tahu/ terasa baju lebih longgar 1
c.jika ya, berapa penurunan BB tersebut: 2
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan
a.ya 1
b.tidak 0
Total skor 0

BAB : 1x/ 3 hari Terakhir tanggal : 1 july 2018

Konsistensi : keras lunak cair lendir/darah
Diet : - padat lunak cair
Jenis diet : -
Nafsu makan: baik menurun Frekuensi: 3x /hari
Porsi makan: habis tidak Keterangan lainnya: ½ piring

Abdomen
Inspeksi : kulit pucat
Bentuk: datar
Bayangan vena : tidak ada
Benjolan/ massa asites : tidak ada
Luka operasi ada tidak Tanggal operasi : .....
Jenis operasi : - Lokasi : ....
Keadaan : Drain: ada tidak Jumlah :... Warna :... Kondisi area
sekitar insersi...

Auskultasi : Peristaltik : 14x/menit

Palpasi : tegang kembung ascites
Nyeri tekan ya tidak Titik Mc Burney: tidak teraba
Massa: tidak ada
Hepar : tidak teraba
Lien: tidak teraba
Ginjal : tidak teraba

Perkusi : tympani
Pemeriksaan asites : - undulasi Sfiting Dullnes :
Ginjal: nyeri ketuk : ada tidak
Masalah Keperawatan: -

10. Sistem Persyarafan

Memory : Panjang Pendek
Perhatian : Dapat mengulang Tidak dapat mengulang
Bahasa : Baik Tidak (ket:…)
Kognisi : Baik Tidak
Orientasi : baik Orang Tempat Waktu
Saraf sensori: Nyeri tusuk Suhu Sentuhan Lainnya:...
 Saraf koordinasi (cerebral) Ya Tidak
a. Refleks Fisiologis
Patella 0 1 2 3 4
Achilles 0 1 2 3 4
Bisep 0 1 2 3 4
Trisep 0 1 2 3 4
Brankioradialis 0 1 2 3 4
b. Tingkatan Kekuatan Reflek :
0 : tidak ada reflek
1 : hipoaktif
2 : normal 
3 : hiperaktif
4 : hiperaktif dengan klonus terus-menerus
c. Refleks patologis : -babinsky -brudzin -sky kernig -kaku kuduk
d. Keluhan pusing: ya tidak
e. Pupil: Isokor Anisokor Diameter:
f. Sclera/Konjunctiva: anemis ikterus
g. Gangguan pandangan ya tidak jelaskan...
h. Gangguan pendengaran ya tidak jelaskan...
i. Gangguan penciuman ya tidak jelaskan...
j. Isitrahat/Tidur : 7 Jam/Hari Gangguan tidur : sering terbangun
k. Pemeriksaan saraf kranial
N1 Normal Tidak Ket : pasien mampu membedakan bau
N2 Normal Tidak Ket : pasien mampu melihat dalam jarak 30 cm
N3 Normal Tidak Ket : pasien mampu mengangkat kelopak mata
N4 Normal Tidak Ket : pasien mampu menggerakkan bola mata kebawah
N5 Normal Tidak Ket : pasien mampu mengunyah
N6 Normal Tidak Ket : pasien mampu menggerakkan mata kesamping
N7 Normal Tidak Ket : pasien mampu tersenyum dan mengangkat alis
N8 Normal Tidak Ket : pasien mampu mendengar dengan baik
N9 Normal Tidak Ket : pasien mampu membedakan rasa
N10 Normal Tidak Ket : pasien mampu menelan
N11 Normal Tidak Ket : pasien mampu menggerakkan bahyu dan melawan tekanan
N12 Normal Tidak Ket : pasien mampu menjulurkan lidah dan menggerakkan lidah ke
berbagai arah
Masalah Keperawatan :-

11. Sistem perkemihan

a. Kebersihan Bersih Kotor
b. Keluhan Kencing: - Nokturi Inkontinensia Gross hematuri
Poliuria Disuria Oliguria Retensi Hesistensi

Anuria
c. Kemampuan berkemih Spontan Alat bantu, sebutkan :
Jenis : Ukuran : Hari Ke:
d. Produksi urine : 1500cc ml/hari Warna: pekat Bau: khas
e. Kandung kemih : Membesar ya tidak
Nyeri tekan ya tidak
f. Balance cairan
Intake Output
Minum peroral : 1300ml/hr Urine ( 0,5-1 ml/kg/BB/jam) : 1500 ml/hr
Cairan infus : 500 ml/hr Drain : 0 ml/hr
Obat IV : 20ml/hr IWL (10-15 ml/kg/BB/24 jam) : 705 ml/hr
 NGT : 0 ml/hr Diare : 0 ml/hr
Makanan (1 kalori = 0,14 ml/hari) : 600 ml/hr Muntah : 0 ml/hr
Perdarahan : 0 ml/hr
Feses (1x= 200 ml/ hari) :0 ml/hr
Total : 2420 ml/hr Total :2205 ml/hr

Balance Cairan : 2420-2205=215

g. Lain-lain : -
Masalah Keperawatan : -

12. Sistem muskuloskeletal dan integumen

a. Pergerakan sendi bebas terbatas
b. Kekuatan otot: 5 5
5 5
Segmen : Kanan 5 Kiri 5
Lengan atas 5
Lengan bawah 5

c. Kelainan ekstremitas ya tidak

d. Kelainan tulang belakang ya tidak
e. Fraktur ya tidak
f. Traksi / spalk /gips ya tidak
g. Kompartemen syndrome ya tidak
h. Kulit: ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
i. Turgor baik kurang jelek
j. Luka Tidak Ya
k. Luas luka : Panjang... cm Diameter...cm
Derajat luka :
Warna dasar luka: Merah kuning Hitam
Tipe eksudat/ Cairan luka: tidak ada
Goa : ukuran .... tidak ada
Tepi luka :.... tidak ada
Jaringan granulasi :... % tidak ada
Warna kulit sekitar luka:... tidak ada
Edema sekitar luka:.... tidak ada
Tanda tanda infeksi Tidak Ya
Lokasi : beri tanda X
l. Edema ektermitas: tidak ada
m. Pitting edema : +/- grade : .............................
Ektermitas atas RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4
Ektermitas bawah RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4
Penilaian Edema :
+1 : kedalaman 1-3 mm, waktu kembali 3 detik
+2 : kedalaman3-5 mm, waktu kembali 5 detik
+3 : kedalaman 5-7 mm, waktu kembali 7 detik
+4 : kedalaman >7 mm, waktu kembali 7 detik
Lainnya: ...
n. Ekskoriasis : ya tidak
o. Psoriasis : ya tidak
p. Urtikaria : ya tidak
q. Lain-lain : ...
 Masalah keperawatan: Gangguan integritas kulit

Penilaian risiko decubitus :

Aspek yang KRITERIA YANG DINILAI NILAI
dinilai 1 2 3 4
PERSEPSI TERBATAS SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA 4
SENSORI SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN GANGGUAN
KELEMBABAN TERUS SANGAT KADANG- JARANG BASAH 4
MENERUS LEMBAB KADANG
BASAH BASAH
AKTIVITAS BEDFAST CHAIRFAST KADANG- LEBIH SERING 1
KADANG JALAN JALAN
MOBILISASI IMMOBILE SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA 2
SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN KETERBATASAN
NUTRISI SANGAT KEMUNGKINAN ADEKUAT SANGAT BAIK 2
BURUK TIDAK
ADEKUAT
GESEKAN & BERMASALAH POTENSIAL TIDAK 3
PERGESERAN BERMASALAH MENIMBULKAN
MASALAH
NOTE : Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien 16
beresiko mengalami dekubitus (Pressure ulcers) TOTAL NILAI
(15 or 16 =low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less= high risk)
Kategori pasien low risk
Masalah Keperawatan : -

13. Sistem Endokrin

Pembesaran kelenjar tyroid ya  tidak
Pembesaran Kelenjar getah bening ya  tidak
Hipoglikemia ya tidak Nilai GDA
Hiperglikemia ya tidak Nilai GDA
Kondisi kaki DM : Luka gangrene Ya Tidak
Jenis Luka : ......
Lama luka : .....
Warna : .....
Luas Luka : ......
Kedalaman : .....
Kulit Kaki : .....
Kuku kaki : .....
Telapak kaki : .....
Jari kaki : ......
Infeksi : Ya Tidak
Riwayat luka sebelumnya : Ya Tidak
Tahun : ...
Jenis Luka : ...
Lokasi : ....
Riwayat amputansi sebelumnya : Ya Tidak
Jika Ya
Tahun : ....
Lokasi : .....
Lain-lain : .....
Masalah Keperawatan :-
14. Seksualitas dan reproduksi
a. Payudara : benjolan: ada/ tidak*
Kehamilan: ya/ tidak*
HPHT
b. Genetalia :
Wanita : flour albus: ya/ tidak*
Prolaps uteri: ada/ tidak*
Pria :masalah prostat/ kelainan: ada/ tidak*
Masalah Keperawatan : -

15. Pengkajian Psikososial

a. Persepsi klien terhadap penyakitnya: Cobaan Tuhan hukuman lainnya
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya: Murung/diam gelisah tegang
marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga
d. Gangguan konsep diri ya tidak
Masalah Keperawatan : Ansietas

16. Personal hygiene & kebiasaan

a. Mandi : 1x/hari Ganti pakaian : 1x/hari
b. Keramas : seminggu sekali Sikat gigi : 1x/hari
c. Memotong kuku : 1x seminggu
d. Merokok : ya tidak
e. Alkohol : ya  tidak
Masalah keperawatan : -

17. Pengkajian spiritual

a. Kebiasaan beribadah:
Sebelum sakit: sering kadang- kadang tidak pernah
Selama sakit: sering kadang- kadang  tidak pernah

18. Keamanan dan lingkungan

Pengkajian Resiko Pasien Jatuh Pasien Dewasa (SKALA MORSE)
No Pengkajian Skala Nilai
1 Riwayat Jatuh : Apakah pasien pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir ? Tidak 0
Ya 25

2 Diagnosa Sekunder : Apakah pasien memiliki lebih dari satu penyakit Ya 15

Tidak 0
3 Alat bantu jalan : Bedrest/ dibantu perawat 0
Kruk/Tongkat/Walker 15
Berpegangan pada benda2 di sekitar (Kursi, lemari, 30
Meja)
4 Terapi Intravena : Apakah saat ini pasien terpasang infus Tidak 0
Ya 20
5 Gaya Berjalan/ Cara Berpindah; Normal/Bedrest/Immobile (Tidak 0
dapat bergerak sendiri)
Lemah ( Tidak bertenaga) 10
Gangguan/ Tidak Normal 20
(pincang/Diseret)

6 Status Mental : Lansia menyadari kondisi dirinya 0

Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15
 Total 20
Keterangan : tidak berisiko
Tidak Berisiko 0-24
Resiko Rendah 25-50
Resiko Tinggi >50
Masalah Keperawatan :.-

19. Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium, Radiologi, EKG, USG )

Hasil
Jenis Laboratorium
Pemeriksaan Tanggal
Tanggal MRS
Laboratorium (Ruangan Rawat Tanggal Tanggal Tanggal
(Saat di IGD)
Inap) ………….. ………….. …………..
17 Januari 2021
15,4 g/dL - - - -
Hb
17000/UI - - - -
Leukosit
47,4% - - - -
Hemaktokrit
250.000/L - - - -
Trombosit
4.560.000 mg/dL - - - -
Eritrosit
Glukosa 150 mg/dL - - - -
sewaktu
kolesterol 218 mg/dL

Kolesterol HDL 68,75 mg/dL

Kolesterol LDL 118,63 mg/dL - - - -

Urea 0,5 mg/dL

SGOT 101 mg/dL

SGPT 111 g/dL - - - -

Natrium 140 g/dL - - - -

20. Obat yang diterima

Cara/rute
Nama Obat Kandungan Obat Kekuatan Dosis Sediaan/Bentuk
pemberian
Miotic - - 2x1 - .tetes mata

prostaglandin - - 2x1 - .tetes mata

timolol - - 1 x 20 mg - oral

betaxolol - - 2x 1 - oral

Ranitidine - - 3 x 1 mg - IV
Antrovastatin - - 1x20 mg - P.O

ISDN - - 3x5 mg - P.O

 Data Fokus
1) Data Subjektif :
 Pasien mengatakan nyeri pada mata bagian kanan
 Pasien mengatakan tidak begitu jelas melihat objek disekitarnya
 Pasien mengatakan matanya silau melihat cahaya

2) Data Objektif :
 Kesadaran umum lemah
 Pasien cemas dan ada rasa khawatir
 Tingkat kesadaran composmentis
 pasien tampak meringis
 TIO=25mmhg
 Mata kanan terlihat menonjol
 Pasien menunjukan ekspresi kesulitan melihat
 P : Nyeri pada mata sebelah kanan
Q : Nyeri seperti cenat cenut
R : Nyeri di mata sebelah kanan
S:6
T : terus-menerus ± 20 meniit
 TD=130/80 mmHg, N=88x, RR=20x, S=36,◦C

Tanggal, 02 july 2018

lami
 ANALISA DATA
Nama : NY.E No. Reg.: 409xxxx
Ruang : Flamboyan Tanggal : 02 july 2018
NO DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
1 DS : Pasien mengatakan nyeri pada mata Agen cedera biologis Nyeri akut(D.0077)
sebelah kanan (peningkatan TIO)
DO :
 Kesadaran umum lemah
 Tingkat kesadaran composmentis
 pasien tampak meringis
 P : Nyeri pada mata sebelah kanan
Q : Nyeri seperti cenat cenut
R : Nyeri mata sebelah kanan
S:6
T : terus-menerus ± 20 meniit
- TD=130/80 mmHg, N=88x, RR=28x,
S=36,9◦C
- TIO=25mmhg
- Mata kanan tampak menonjol
2 DS : Perubahan penerimaan Gangguan persepsi
 Pasien mengatakan tidak begitu sensorik sensorik(melihat)
(D.0085)
jelas melihat objek disekitarnya
 Pasien mengatakan matanya silau
bila melihat cahaya
- DO :
- Pasien tampak
menunjukkan ekspresi
kesulitan melihat
 RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (D.0077).
2. Gangguan persepsi sensori(melihat) b.d perubahan penerimaan sensorik (D.0085)
 ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Ny.E Ruang : Flamboyan
No. Reg. : 409xxx Tanggal : 02 july 2018

No TANGGAL Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

. (SDKI) (SLKI) (SIKI)
1. 02 july 2018 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nyeri (I.08238)
dengan agen cidera keperawatan selama 3x24 jam maka Observasi :

biologis (D.0077). tingkat nyeri menurun dengan kriteria
hasil :
1. Keluhan nyeri menurun (5)
2. Meringis menurun (5)
3. Gelisah menurun (5)
4. Frekuensi nadi membaik (5)
1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualtas, intensitas
nyeri.
2. Idetifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri
Teraupetik :
1. Berikan terknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
Tarik napas dalam)
2. kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri (mis.suhu, ruangan,
pencahayaan, kebisingan).
3. fasilitas istirahat dan tidur
Edukasi :
1. Jelaskan strategi meredakan nyeri
2. Anjurkan teknik nonfarmakologis

2. 02 july 2018 Gangguan persepsi Setelah dilakukan intervensi
sensori(melihat) b.d keperawatan selama 3x24 jam maka
perubahan penerimaan gangguan persepsi meningkat dengan
sensorik (D.0085) kriteria hasil (L.13124):
a. Verbalisasi melihat bayangan (5)
b. Distorsi sensori meningkat (5)
c. Rentang sesuai stimulus
meningkat (5)
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu.
Manajemen halusinasi (I.09288)
Observasi :
1. Monitor perilaku mengindikasi
halusinasi
2. Monitor dan sesuaikan tingkat
aktivitas dan stimulasi lingkungan
3. Monitor isi halusinasi
Teraupetik:
1. Pertahankan lingkungan yg aman
2. Lakukan tindakan keselamatan
ketika tdkdpt mengntrol perilaku
3. Diskusikan persaan dan respon
halysinasi
Edukasi
1.anjurkan memonitor sendiri situasi
terjadinya halusinasi
2.Anjurkan bicara pada org yg
dipercaya misalnya keluarga
3.anjurkan melakukan distraksi
 Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian obat
antipsikotik dan ansietas,jika perlu
3.

Yang Membuat Intervensi

Lami simon
 TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : Ny.E Ruang : Flamboyan
No. Reg. : 409xxxx Tanggal : 02 july 2018
Hari 1
No Tanggal/Ja Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
. m Keperawatan/implementasi
1. 02 july 2018 lami
14:00 WITA Manajemen Nyeri (I.08238) 1. Pasien mengatakan nyeri pada mata sebelah kanan
1.1 Mengidentifikasi lokasi, 2. P : Nyeri mata sebelah kanan, Q : Nyeri seperti tcenat
karakteristik, durasi, frekuensi,
14:10 WITA cenut, R : Nyeri pada mata sebelah kanan, S : 6, T :
kualtas, intensitas nyeri.
14:13 WITA terus-menerus ± 20 menit.
1.2 Mengidetifikasi skala nyeri
3. Pasien tampak meringis
1.3 Mengidentifikasi respon nyeri
14:15 WITA 4. TD=130/80 mmHg, N=88x, RR=20x, S=36◦C
non verbal
1.4 Memberikan terknik
5. Mengendalikan faktor lingkungan dengan cara

nonfarmakologis untuk membatasi pengunjung dan membatasi pencahayaan

14:20 WITA mengurangi rasa nyeri (mis. 6. mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
Tarik napas dalam) 7. menganjurkan pasien istirahat selama 6-8 jam dan
1.5 Mengontrol lingkungan yang menghindari memikirkan hal ± hal yang berat
memperberat rasa nyeri 8. Melakukan kolaborasi dengan memberikan analgesik
14:30 WITA (mis.suhu, ruangan, tambahan untuk pengurangan nyeri ISDN 3x5 mg
pencahayaan, kebisingan).
1.6 Memfasilitas istirahat dan tidur
14:40 WITA
1.7 Mengkolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu.
2. 02 july 2018 Manajemen halusinasi (I.13124) lami
14:10 WITA 1.1 Observasi rasa gelisah pasien 1. Pasien mengatakan saat ini perasaanya tegang
14:13 WITA 1.2 Menitor tanda ansietas 2. Pasien minta ditemani oleh keluarganya
14:15 WITA 1.3 Temani pasien utk mengurangi 3. Pasien tampak gelisah
14:17 WITA kecemasan
1.4 Ajarkan tehnik relaksasi
Hari 2

No Tanggal/Ja Tindakan Keperawatan Evaluasi Tindakan Paraf

. m
1. 03 july 2018 lami
14:00 WITA Manajemen Nyeri (I.08238) 1. Pasien mengatakan nyeri berkurang.
1.1 Mengidentifikasi lokasi, 2. P : Nyeri pada mata sebelah kanan , Q : Nyeri seperti
karakteristik, durasi, frekuensi,
14:10 WITA cenat cenut, R : Nyeri pada mata menj sebelah kanan,
kualtas, intensitas nyeri.
14:13 WITA S: 5, T : hilang timbul ± 15 menit.
1.2 Mengidetifikasi skala nyeri
3. TD=130/80 mmHg, N=83x, RR=20x, S=36◦C
1.3 Mengidentifikasi respon nyeri
14:15 WITA 4. Pasien masih tampak meringis
non verbal
1.4 Memberikan terknik
5. Mengendalikan faktor lingkungan dengan cara

nonfarmakologis untuk membatasi pengunjung dan membatasi pencahayaan

14:20 WITA mengurangi rasa nyeri (mis. 6. mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
Tarik napas dalam) 7. menganjurkan pasien istirahat selama 6-8 jam dan
1.5 Mengontrol lingkungan yang menghindari memikirkan hal ± hal yang berat
memperberat rasa nyeri 8. Melakukan kolaborasi dengan memberikan analgesik
14:30 WITA (mis.suhu, ruangan, tambahan untuk pengurangan nyeri ISDN 3x5 mg
pencahayaan, kebisingan).
14:40 WITA
1.6 Memfasilitas istirahat dan tidur
1.7 Mengkolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu.
2. 03 july 2018
14:10 WITA Manajemen halusinasi (I.13124)
14:13 WITA 1.1 Identifikasi saat tingkat
14:15 WITA kesulitan melihat
14:17 WITA 1.2 Identifikasi kemampuan
melihat pada objek
1.3 Monitor tanda ansietas
1.4 Pahami situasi yg membuat
susah utk melihat
lami
1. Pasien mengatakan rasa cemas sudah mulai berkurang
2. Pasien sudah mampu melihat bagian yg agak jauh
3. Pasien mengatakan masih belum bias melihat seperti
org normal
4. Pasien meminta ingin ditemani keluarganya selalu
Hari 3

No Tanggal/Ja Tindakan Keperawatan Evaluasi Tindakan Paraf

. m
1. 04 july 2018 lami
14:00 WITA Manajemen Nyeri (I.08238)
1.1 Mengidentifikasi lokasi, 1. Pasien mengatakan nyeri berkurang.
karakteristik, durasi, frekuensi,
14:10 WITA 2. P : Nyeri pada mata sebelah kanan, Q : Nyeri seperti
kualtas, intensitas nyeri.
14:13 WITA cenat cenut, R : Nyeri abdomen sebelah kiri menjalar
1.2 Mengidetifikasi skala nyeri.
ke sebelah kanan, S:4, T: hilang timbul ± 10 menit.
1.3 Mengidentifikasi respon nyeri
14:15 WITA 3. TD=120/80 mmHg, N=80x, RR=20x, S=36◦C
non verbal.
1.4 Memberikan terknik
4. Pasien masih tampak meringis

nonfarmakologis untuk 5. Mengendalikan faktor lingkungan dengan cara

14:20 WITA mengurangi rasa nyeri (mis. membatasi pengunjung dan membatasi pencahayaan
Tarik napas dalam). 6. mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
1.5 Mengontrol lingkungan yang 7. menganjurkan pasien istirahat selama 6-8 jam dan
memperberat rasa nyeri menghindari memikirkan hal ± hal yang berat
14:30 WITA (mis.suhu, ruangan, 8. Melakukan kolaborasi dengan memberikan analgesik
pencahayaan, kebisingan).
14:40 WITA tambahan untuk pengurangan nyeri ISDN 3x5 mg.
1.6 Memfasilitas istirahat dan tidur.
1.7 Mengkolaborasi pemberian
analgetik
2. 04 july 2018 lami
14:10 WITA Manajemen halusinasi (I.13124) 1. Pasien mengatakan matanya sudah mulai bias melihat
14:13 WITA 1.1 Identifikasi saat tingkat dengan jelas dan tdk ada kerutan pada mata jika ingin
14:15 WITA kesulitan melihat melihat seseorang
14:17 WITA 1.2 Identifikasi kemampuan 2. Pasien mengatakan sudah dapat tidur nyenyak
melihat pada objek
1.3 Monitor tanda ansietas
1.4 Pahami situasi yg membuat
susah utk melihat
 EVALUASI

Nama : Ny.E No. Reg.: 409xxx

Ruang : Flamboyan Tanggal : 04 july 2018
Tanggal Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan (SOAP) Paraf
04 July 2018 Nyeri akut berhubungan dengan S : Pasien mengatakan nyeri berkurang. lami

agen pencedera fisiologis O:

(D.0077).  Pasien masih tampak meringis, gelisah berkurang

 P : Nyeri pada mata sebelah kanan, Q : Nyeri seperti
cenat cenut , R : Nyeri pada mata sebelah kanan, S:4, T:
hilang timbul ± 10 menit.
 TD=120/80 mmHg, N=80x, RR=20x, S=36◦C
 Pasien dapat melakukan teknik relaksasi nafas dalam
A : Masalah nyeri akut pasien teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
1.1 Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualtas, intensitas nyeri.
1.2 Mengidetifikasi skala nyeri.
1.3 Mengidentifikasi respon nyeri non verbal.
1.4 Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
(mis.suhu, ruangan, pencahayaan, kebisingan).
1.5 Memfasilitas istirahat dan tidur.
1.6 Mengkolaborasi pemberian analgetik ISDN 3x5 mg
19 Januari 2021 Gangguan persepsi sensori b.d S : Pasien mengatakan sudah dapat melihat dengan jelas lami
perubahan penerimaan O:
sensorik(D.OO54)  Pasien tampak tenang
A : Masalah gangguan persepsi teratasi
P : hentikan intervensi