FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : 12 Juni 2019 Jam Masuk : 09.00 WITA

Tanggal Pengkajian : 12 Juni 2012 No. RM : 09990XXX
Jam Pengkajian : 09.15 WITA Diagnosa Masuk : Steven Johnson
Ruangan Rawat Inap : Dahlia

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Tn.R Penanggung Jawab Biaya : Orang Tua
2. Tanggal Lahir/DOB : 12 Januari 1995 Nama : Tn. B
3. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Alamat : Jl. Danau Melintang
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Buruh Tani
7. Alamat : Jl.Danau Melintang

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama
- Saat MRS : Pasien mengatakan nyeri dan gatal-gatal

2.Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien masuk RS tanggal 12 Juni 2019 jam 09.00 WITA.
Pasien mengatakan 1 minggu yang lalu mengalami demam tetapi tidak dibawa ke Rumah
Sakit dan mengonsumsi obat penurun demam yang dibeli dari warung. Beberapa hari
kemudian demam mulai turun. Pasien merasa cepat lelah dan perih pada mulut dan
tenggorakan sehingga sulit untuk menelan. Kemudian pasien merasakan nyeri dan mulai
timbul bercak-bercak kemerahan serta gatal pada tangan kanan. pasien dan keluarga
tampak bingung dan tidak mengetahui penyakit apa yang sedang yang dialami. Pada saat
pengkajian tanggal 12 Juni 2019 pukul 09.00 WITA pasien mengatakan mengalami nyeri
dan gatal-gatal pada tangan sebelah kanan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ( ) ya ( √ ) tidak kapan : diagnose :
2. Riwayat penyakit kronik dan menular : ( ) ya ( √ ) tidak jenis :…………………………………...
Riwayat kontrol : ………………………………………………………………..
Riwayat penggunaan obat dirumah : Paracetamol…………………………………………………..
3. Riwayat alergi : ( ) ya ( √ ) tidak jenis :…………………………………...
4. Riwayat operasi : ( ) ya ( √ ) tidak jenis :…………………………………...
5. Lain-lain :
 …………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

( ) ya ( √ ) tidak Jenis………………………………………………………………………………

GENOGRAM

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan

Alkohol ya ( ) tidak ( √ )
Keterangan………………………………………………………………………………………………
Merokok ya ( ) tidak ( √ )
Keterangan………………………………………………………………………………………………
Obat ya ( ) tidak ( √ )
Keterangan………………………………………………………………………………………………
Olahraga ya ( ) tidak ( √ )
Keterangan

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum
Posisi pasien :Supine
Alat medis/invasive yang terpasang :IVFD20 tpm
Tanda klinis yang mencolok : ( ) sianosis ( ) perdarahan
( ) Sakit rigan ( √ ) Sakit sedang ( ) Sakit berat
2. Kesadaran
Kualitatif
( √ ) Compos Mentis ( ) Apatis ( ) Somnolen ( ) Sopor ( ) Koma
Kuantitatif : GCS 15 E4 M6 V5

Masalah Keperawatan :-
3. Pemeriksaan TTV
S : 36,7°C N : 94x/menit TD : 130/80mmHg RR : 20x/menit
MAP : tekanan sistolik + (2 x tekanan diastolik) = 130 + (2 x 80) = 96 mmHg
3 3
4. Kenyamanan/Nyeri
Nyeri : ya (√ ) tidak ( )
Lama nyeri : Akut (<3bln) ( √ ) Kronis (>3bln) ( )
P (Provokatif/Paliatif) : Nyeri proses inflamasi peradangan
Q (Qualitas/Quantitas) : Seperti disayat sayat
R(Region/Radiasi) : Dibagian tangan kanan
S (Scale) :6
T (Time) : sering muncul

Masalah Keperawatan : Nyeri akut

5. Status fungsional/aktivitas dan mobilisasi Barthel Indeks

No Fungsi Skor Uraian Nilai Skor

1 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali/ tak teratur (perlu pencahar)
defekasi (BAB) 1 Kadang-kadang tak terkendali
2 Mandiri 2
2 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali/ pakai kateter
berkemih (BAK) 1 Kadang-kadang Tak terkendali (1x24jam)
2 Mandiri 2
3 Membersihkan diri (cuci muka, 0 Butuh pertolongan orang lain 1
sisir rambut, sikat gigi) 1 Mandiri
4 Penggunaan jamban, masuk 0 Tergantung pertolongan orang lain
dan keluar (melepaskan, 1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi 2
memakai celana, dapat mengerjakan sendiri kegiatan yang lain
membersihkan, menyiram) 2 Mandiri
5 Makan 0 Tidak mampu
1 Perlu ditolong memotong makanan 2
2 Mandiri
6 Berubah sikap dari berbaring ke 0 Tidak mampu
duduk 1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2 Bantuan (2 orang) 3
3 Mandiri
7 Berpindah/ berjalan 0 Tidak mampu
1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang 3
3 Mandiri
8 Memakai baju 0 Tidak mampu
1 Sebagian dibantu (misalnya mengancing baju)
2 Mandiri 2
9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan 1
2 Mandiri
10 Mandi 0 Tergantung orang lain
1 Mandiri 1
Total skor 19
Keterangan ketergantungan pasien : ketergantungan ringan
Keterangan :
20 = mandiri
12 – 19 = ketergantungan ringan
9 – 11 = ketergantungan sedang
5 – 8 = ketergantungan berat
0 – 4 = ketergantungan berat
Masalah Keperawatan : -

6. Pemeriksaan Kepala
Finger print ditengah frontal : ( √ ) Terhidrasi () Dehidrasi
Kulit kepala : (√ ) Bersih ( ) Luka
Rambut
Penyebaran : Rata
Warna : Hitam
Mudah patah : Tidak
Bercabang : Tidak
Cerah/kusam : Kusam
Kelainan : Tidak

Mata
Sklera ( √ ) Putih ( ) Ikterik
Konjungtiva ( ) Merah muda ( √ ) Anemis
Palpebra ( √) Tidak ada edema ( ) Edema
Kornea ( √ ) Jernih ( ) Keruh
Reflek cahaya (√)+ ( )–
TIO : Normal
Reflek cahaya (√)+ ( )–
Visus 6/6 OS 6/6 OD
Kelainan :Tidak ada

Hidung
Pernafasan Cuping Hidung ( ) Ada ( √ ) Tidak ada
Septum Nasal ( √ ) Ditengah ( ) Deviasi
Lubang Hidung : Simetris
Ketajaman penciuman : Normal
Kelainan : Tidak ada

Rongga Mulut
Bibir : Kering pecah-pecah
Gigi geligi 8 7 6 5 4 3 2 1
8 7 6 5 4 3 2 1
Lidah : Tertutup selaput kotoran, ujung dan tepinya kemerahan
Mukosa ( ) Lembab ( √ ) Kering ( ) Stomatitis
Tonsil ukuran : Normal
Uvula letak : (√ ) Simetris ditengah ( ) Deviasi

Telinga
Daun/pina telinga : Normal
Kanalis telinga : Normal
Membran timpani Cahaya polister
Ketajaman pendengaran : Normal
Tes weber : 256 Hz
Tes Rinne : 512 Hz
Tes Swabach : 512 Hz
Kesimpulan : Telinga kiri normal Telinga kanan normal
Masalah Keperawatan : -
7. Pemeriksaan Leher
Kelenjar getah bening : ( ) Teraba ( √ ) Tidak teraba
Tiroid : ( ) Teraba ( √ ) Tidak teraba
Posisi Trakea : (√ ) Letak ditengah ( ) Deviasi kearah….
JVP : Tidak terdapat peningkatan JVP
Masalah keperawatan : -

8. Pemeriksaan Thorak (Sistem Pernafasan)

a. Keluhan : ( ) Sesak ( ) Nyeri waktu nafas
Batuk : ( ) Produktif ( ) Tidak produktif
Sekret :……………………. Konsistensi :……………………………
Warna : …………………… Bau :…………………………….
b. Inspeksi
Bentuk dada : ( √ ) Simetris ( ) Asimetris ( ) Barrel chest
( ) Funnel chest ( ) Pigeons chest
Frekuensi : 20x/menit
Irama nafas : ( √ ) Teratur ( ) Tidak teratur
Pola pernafasan : ( ) Dispnoe ( ) Kusmaul ( ) Cheyne Stokes
( ) Bradipnea( √ ) Takipnea ( ) Hyperventilasi
Pernafasan cuping hidung : ( ) Ada ( √ ) Tidak ada
Otot bantu pernafasan : ( ) Ada ( √ ) Tidak ada
Usaha napas : ( ) Posisi duduk ( √ ) Menunduk
Alat bantu napas : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Jenis :………………………….. Flow :……………………lpm
c. Palpasi
Vocal premitus : Anterior dada normal Posterior dada normal
Ekspani paru : Anterior dada normal Posterior dada normal
Kelainan : ( ) Krepitasi ( ) Deviasi trakea ( ) Trakeostomy

d. Perkusi : ( √ ) Sonor ( ) Redup ( ) Pekak

( ) Hipersonor/timpani
Batas paru hepar : ICS 5, linea midclavikularis dextra

e. Auskultasi
Suara nafas : ( √ ) Vesikuler( ) Bronko vesikuler ( ) Rales
( ) Ronki ( ) Wheezing ( ) Suara nafas tambahan lainnya

f. Alat bantu napas ( ) Ya ( √ ) Tidak

g. Penggunaan WSD
1. Jenis : …………………………………………………………………
2. Jumlah cairan : …………………………………………………………………
3. Undulasi : …………………………………………………………………
4. Tekanan : …………………………………………………………………
h. Trakeostomy ( ) Ya ( √ ) Tidak
 i. Lain-lain
…………………………………………………………………………………………………..
Masalah keperawatan :…………………………………………………………………………..

9. Pemeriksaan Jantung (Sistem Kardiovaskuler)

a. Keluhan nyeri dada ( ) Ya ( √ ) Tidak
P:
Q:
R:
S:
T:
b. Inspeksi
CRT : >2 detik
Sianosis : Tidak ada
Ujung jari : ( ) Jari tabuh
c. Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 4-5
Akral : ( √ ) Hangat ( ) Pana ( ) Dingin ( ) Kering ( ) Basah
d. Perkusi
Batas atas : ICS II linea sterna dekstra
Batas bawah : ICS V linea midclaviculla sinistra
Batas kanan :ICS III linea dekstra
Batas kiri : ICS III linea sinistra
e. Auskultasi
BJ II-Aorta : dub
BJ II-Pulmonal : dub
BJ I-Trikuspidalis : lub
BJ I-Mitral : lub
Bunyi jantung tambahan : tidak ada
Kelainan : tidak ada
f. JVP ( √ )Normal ( ) Meningkat ( ) Menurun
g. CVP :-
h. CTR : < 2detik
i. ECG&Interpretasinya :
Lain-lain :…………………………………………………………………………...
Maslah Keperawatan :
10. Pemeriksaan Sistem Pencernaan dan Status Nutrisi
BB : 43 KG TB : 162 cm IMT = BB = 43/(1,62)² = 16,3
(TBm)²
Parameter Skor
Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 2
bulan terakhir?
a.Tidak ada penurunan BB 0
b.Tidak yakin.. tidak tahu/ terasa baju lebih longgar 1
c.jika ya, berapa penurunan BB tersebut: 2
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan 1
a.ya 1
b.tidak 0
Total skor 3
Keterangan : bila skor > 2 dan atau pasein dengan diagnosis/ kndisi khusus dilakukan
pengkajian lebih lanjut
oleh Dietisien, Bila skor < 2, skrining ulang 7 hari

BAB : tidak menentu Terakhir tgl : 11 Juni 2019

Konsistensi : ( √ ) Keras ( ) Lunak ( ) Cair ( ) Lendir/darah
( √ ) Padat ( ) Lunak ( ) Cair
Jenis diet :
Nafsu makan : ( ) Baik ( √ ) Menurun Frekuensi : 2x/hari
Porsi makan : ( ) Habis ( √ ) Tidak Ket lainnya :

Abdomen
Inspeksi
Bentuk : Simetris
Bayangan vena : -
Benjolan /massa :-
Luka operasi : ( ) Ada (√ ) Tidak Tgl operasi :………………………………...
Jenis operasi : …………………………. Lokasi :………………………………...
Keadaan : Drain ( ) Ada (√ ) Tidak
Jumlah :…………………………………………………
Kondisi area sekitar insersi :………………………………………………....
Auskultasi : Peristaltik :9x/menit
Palpasi : ( ) Tegang ( ) Kembung ( ) Ascites
Nyeri tekan : ( ) Ya ( ) Tidak Titik Mc Burney :……………………………….
Massa :
Hepar : Tidak ada terdapat pembesaran
Lien : Tidak ada terdapat pembesaran
Ginjal :-
Perkusi : Timpani
Pemeriksaan asites : undulasi :……………… Sfiting Dullnes :………………………………...
Ginjal nyeri ketuk : ( ) Ada ( √ ) Tidak
Masalah Keperawatan : Defisit Nutrisi
 Tingkatan Kekuatan Reflek :
11. Sistem Persyarafan
0 : tidak ada reflek
Memory : ( √ ) Panjang ( ) Pendek 1 : hipoaktif
Perhatian : ( √ ) Dapat mengulang( ) Tidak dapat mengulang 2 : normal
Bahasa : ( √ ) Baik ( ) Tidak (ket:…………………… 3 : hiperaktif
Kognisi : ( √ ) Baik ( ) Tidak 4 : hiperaktif dengan klonus
Orientasi : ( √ ) Orang ( ) Tempat ( ) Waktu terus-menerus
Saraf sensori : ( ) Nyeri tusuk ( ) Suhu ( ) Sentuhan
Lainnya : mati rasa pada lesi yang muncul di lengan tangan kanan

Saraf koordinasi (cerebral)  Ya  Tidak

Refleks Fisiologis Patella 0 1 2 3 4

Achilles 0 1 2 3 4
Bisep 0 1 2 3 4
Trisep 0 1 2 3 4
Brankioradialis 0 1 2 3 4

c. Refleks patologi ( √ ) Babinsky ( ) Brudzinsky ( ) Kering

d. Keluhan pusing ( ) Ya ( √ ) Tidak
e. Pupil (√ ) Isokor ( ) Anisokor
f. Sclera/Konjuctiva (√ ) Anemis ( ) Ikterus
g. Gangguan Pandangan ( ) Ya ( √ ) Tidak
h. Gangguan Pendengaran ( ) Ya ( √ ) Tidak
i. Gangguan Penciuman ( ) Ya ( √ ) Tidak
j. Istirahat/Tidur : Tidak menentu Gangguan Tidur :
k. Pemeriksaan saraf cranial
N1 (√ ) Normal ( ) Tidak Ket :……………………………………
N2 (√ ) Normal ( ) Tidak Ket :……………………………………
N3 (√ ) Normal ( ) Tidak Ket :……………………………………
N4 (√ ) Normal ( ) Tidak Ket :……………………………………
N5 (√ ) Normal ( ) Tidak Ket :……………………………………
N6 (√ ) Normal ( ) Tidak Ket :……………………………………
N7 (√ ) Normal ( ) Tidak Ket :……………………………………
N8 (√ ) Normal ( ) Tidak Ket :……………………………………
N9 (√ ) Normal ( ) Tidak Ket :……………………………………
N10 (√ ) Normal ( ) Tidak Ket :……………………………………
N11 (√ ) Normal ( ) Tidak Ket :……………………………………
N12 (√ ) Normal ( ) Tidak Ket :……………………………………
Masalah Keperawatan :………………………………………………………………………….
12. System Perkemihan
a. Kebersihan (√ ) Bersih ( ) Kotor
b. Keluhan kencing( ) Nokturi ( ) Inkontinensia
( ) Gross hematuri ( ) Poliuria
( ) Disuria ( ) Oliguria
( ) Retensi ( ) Hesistensi
( ) Anuria
c. Kemampuan berkemih
( √ ) Spontan ( ) Alat bantu, sebutkan :…………..
Jenis :…………………………….
Ukuran : …………………………….
Hari Ke: …………………………….
d. Produk urine : 1000cc/hari Warna : kuning jernih
Bau
e. Kandung kemih : Membesar (√ ) Ya ( ) Tidak
Nyeri tekan ( ) Ya ( √ ) Tidak
f. Balance Cairan :

Intake Output
Minum peroral : 500ml/hr Urine ( 0,5-1 ml/kg/BB/jam) : 1000ml/hr
Cairan infuse : 1000ml/hr Drain : ml/hr
Obat IV : ml/hr IWL (10-15 ml/kg/BB/24 jam) : ml/hr
NGT : ml/hr Diare : ml/hr
Makanan (1 kalori = 0,14 ml/hari) :50ml/hr Muntah :ml/hr
Perdarahan : ml/hr
Feses (1x= 200 ml/ hari) : _ml/hr
Total : 1550ml/hr Total : 10000ml/hr
Balance Cairan :
IWL = 10cc x 40 kg = 480
CK = 400+600 = 1000
BC = 1550-1000= 550/24jam
g. Lain-lain :
Masalah Keperawatan : -
13. Sistem Muskuloskeletal dan integument
a. Pergerakan sendi ( ) Bebas ( √ ) Terbatas
b. Kekuatan otot

3 4
4 4
Kekuatan otot Segmen Kanan Kiri
( ) Lengan atas 3 4
( ) Lengan bawah 4 4
( ) Tangan 3 4
c. Keluhan ekstermitas ( √ ) Ya ( ) Tidak
d. Kelainan tulang belakang ( ) Ya (√ ) Tidak
e. Fraktur ( ) Ya (√ ) Tidak
f. Traksi/spalk/gips ( ) Ya (√ ) Tidak
g. Kompartemen syndrome ( ) Ya (√ ) Tidak
h. Kulit ( ) Ikterik ( ) Sianosis ( √ ) Kemerahan ( ) Hiperpigmentasi
i. Turgor ( ) Baik ( √ ) Kurang ( ) Jelek
j. Luka ( ) Ya (√ ) Tidak
Luas luka ( ) Panjang 5.cm ( ) Diameter 3.cm
Derajat luka :
Warna dasar luka : ( )Merah ( ) Kuning ( ) Hitam
Tipe eksudat/Cairan luka :
Goa : ( ) ada, ukuran :
Tepiluka :
Jaringan granulasi :
Jaringan granulasi :
Warna kulit sekitar sekitar luka :
Edema sekitar luka : -
Tanda-tanda infeksi ( ) Tidak ( √ ) Ya
Lokasi : beri tanda X
k. Edema ekstermitas :
l. Pitting edema : +/- grade

Ektermitas atas
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4 Penilaian Edema :
+1 : kedalaman 1-3 mm, waktu kembali 3 detik
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4 +2 : kedalaman3-5 mm, waktu kembali 5 detik
+3 : kedalaman 5-7 mm, waktu kembali 7 detik
Ektermitas bawah +4 : kedalaman >7 mm, waktu kembali 7 detik
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4
Other :

m. Ekskoriasis ( ) Ya (√ ) Tidak
n. Psoriasis ( ) Ya (√ ) Tidak
o. Urtikaria ( ) Ya (√ ) Tidak
p. Lain-lain :
 Penilaian resiko decubitus :

Aspek yang KRITERIA YANG DINILAI NILAI

dinilai 1 2 3 4
PERSEPSI TERBATAS SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA 4
SENSORI SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN GANGGUAN
KELEMBABAN TERUS SANGAT KADANG- JARANG BASAH 4
MENERUS LEMBAB KADANG
BASAH BASAH
AKTIVITAS BEDFAST CHAIRFAST KADANG- LEBIH SERING 3
KADANG JALAN JALAN
MOBILISASI IMMOBILE SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA 3
SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN KETERBATASAN
NUTRISI SANGAT KEMUNGKINAN ADEKUAT SANGAT BAIK 2
BURUK TIDAK
ADEKUAT
GESEKAN & BERMASALAH POTENSIAL TIDAK 3
PERGESERAN BERMASALAH MENIMBULKAN
MASALAH
NOTE : Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien 19
beresiko mengalami dekubitus (Pressure ulcers) TOTAL NILAI
(15 or 16 =low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less= high risk)
Kategori pasien :
Masalah Keperawatan : Gangguan Integritas Kulit

14. Sistem Endokrin

Pembesaran kelenjar tyroid ( ) Ya (√ ) Tidak
Pembesarn Kelenjar getah bening ( ) Ya (√ ) Tidak
Pankreas Trias DM ( ) Ya (√ ) Tidak
Hipoglikemia ( ) Ya (√ ) Tidak Nilai GDA :
Hiperglikemia ( ) Ya (√ ) Tidak Nilai GDA :
Kondisi kaki DM
 Luka gangrene ( ) Ya (√ ) Tidak
 Jenis luka :-
 Lama luka :-
 Warna :-
 Luas luka :-
 Kedalaman :-
 Kulit kaki :-
 Kuku kaki :-
 Telapak kaki : -
 Jari kaki :-
 Infeksi ( ) Ya (√ ) Tidak
 Riwayat luka sebelumnya ( ) Ya (√ ) Tidak
Jika Ya
 Tahun : -
  Lokasi : -
 Lain-lain: -
Masalah Keperawatan :

15. Seksualitas dan reproduksi

a. Payudara : benjolan : ada/tidak*
Kehamilan : ya/tidak*
HPHT
b. Genetalia
Wanita : Flour albus : ya/tidak*
Prolaps uteri : ada/tidak*
Pria : masalah prostal/kelainan : ada/tidak*
Masalah Keperawatan :

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya
( √ ) Cobaan Tuhan ( ) Hukuman ( ) Lainnya
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
( ) Murung/diam ( √ ) Gelisah ( ) Tegang ( ) Marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi
( √ ) Kooperatif ( ) Tidak kooperatif ( ) Curiga
d. Gangguan kosep diri ( ) Ya (√ ) Tidak
Masalah Keperawatan : -

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

a. Mandi : 2x/hari
b. Keramas :-
c. Memotong kuku : -
d. Merokok : ( ) Ya ( √ ) Tidak
e. Alkohol : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Masalah Keperawatan : Defisit pengetahuan

PENGKAJIAN SPIRITUAL
Kebiasaan beribadah
a. Sebelum sakit ( √ )Sering ( ) Kadang-kadang ( ) Tidak pernah
b. Selama sakit ( √ )Sering ( ) Kadang-kadang ( ) Tidak pernah
KEAMANAN DAN LINGKUNGAN
Pengkajian Resiko Pasien Jatuh Pasien Dewasa (SKALA MORSE)
No Pengkajian Skala Nilai
1 Riwayat Jatuh : Apakah pasien pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir ? Tidak 0
Ya 25

2 Diagnosa Sekunder : Apakah pasien memiliki lebih dari satu penyakit Ya 15

Tidak 0
3 Alat bantu jalan : Bedrest/ dibantu perawat 0
Kruk/Tongkat/Walker 15
Berpegangan pada benda2 di sekitar (Kursi, lemari, 30
Meja)
4 Terapi Intravena : Apakah saat ini pasien terpasang infuse Tidak 0
Ya 20
5 Gaya Berjalan/ Cara Berpindah; Normal/Bedrest/Immobile (Tidak 0
dapat bergerak sendiri)
Lemah ( Tidak bertenaga) 10
Gangguan/ Tidak Normal 20
(pincang/Diseret)

6 Status Mental : Lansia menyadari kondisi dirinya 0

Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15
20
Keterangan : Tidak Berisiko 0-24
Risiko Rendah 25-50
Risiko Tinggi >50
Masalah Keperawatan

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, EKG, USG)

Hasil Laboratorium
Jenis Tanggal
Tanggal MRS
Pemeriksaan (Ruangan Tanggal Tanggal Nilai Normal
(12 Juni 2019)
Laboratorium Rawat Inap) 14 Juni 2019
 Hemoglobin 9,6 g/dl 14,0-18,0 g/dl

Leukosit 7,5 .103 g/dl 4,80-10,80.103 g/dl

Hematokrit 30,6% 37,0-54,0 %

Ureum 23,8 Mg/dl 19,3-49,2 Mg/dl

Creatinine 1,2 Mg/dl 0,7-1.3 Mg/dl

Limfosit 13,5 % 20-40 %
Natrium 128,9 Mmol/L 135,0-145,0
Mmol/L
Kalium 3,86 Mmol/L 3,50-5,00 Mmol/L
Clorida 102,5 Mmol/L 95,0-108,0 Mmol/L
Rontgen - - -

OBAT YANG DITERIMA

Nama Obat Kandungan Obat Kekuatan Dosis Sediaan/Bentuk Cara/rute

pemberian
RL Kalsium klorida 0,02 gr, 500 mg 20 tpm Plabot IV
Kalium klorida 0,03 gr,
Sodium klorida 0,6 gram,
Sodium laktat 0,31 gr
Ranitidine Ranitidine HCl 25 mg 2x1 Ampul IV
Dexametasone Dexamethasone 0,5 mg 5 mg 3x1 Ampul IV
Inerson 0,25 % Desoximethasone 0,25 % 10 gr 2x1 Salep oles
 Samarinda,10/01/2021
Perawat

DATA FOKUS
1. DATA SUBJEKTIF
- Px mengatakan nyeri pada telapak kaki
 P (Provokatif/Paliatif) : Nyeri proses inflamasi peradangan
Q (Qualitas/Quantitas) : Seperti disayat sayat
R(Region/Radiasi) : Dibagian tangan kanan
S (Scale) :6
T (Time) : Ser
- Pasien mengatakan gatal-gatal pada tangan kanan bagian bawah.
- Pasien mengatakan tidak nafsu makan.
- Pasien mengatakan porsi makanannya tidak habis.
- Pasien mengatakan sulit menelan.
- Pasien mengatakan turun BB sebanyak 7 kg.
- Pasien mengatakan tidak mengetahui pemyakit apa yang dialami.

2. DATA OBJEKTIF

S : 37°C N : 104x/menit TD : 130/80mmHg RR : 20x/menit

- Px tampak meringis
- - Px tampak gelisah
- Frekuensi nadi meningkat
- Nafsu makan pasien menurun
- Tampak eritema pada tangan kanan bagian bawah pasien.
- Pasien tampak nyeri pada tangan kanan bagian bawah.
- A: TB: 162 cm, BB:43 kg, IMT: 16,3 kg/m2.
- B: HB: 9,6 gr/dl, htc: 30,6%
- C: konjutiva pasien tampak Anemis dan bibir pasien tampak kering
- D: porsi makanan pasien hanya dihabiskan 1/2 porsi
- Pasien tampak bingung dengan penyakitnya.

ANALISA DATA
NAMA : Tn. R RUANG : Dahlia
No REG : 09900xxx TANGGAL : 12 Juni 2019

MASALAH
No DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
1. Ds : - Px mengatakan nyeri pada Agen pencedera NYERI AKUT
 telapak kaki
P : Nyeri proses inflamasi
peradangan
Q : Seperti disayat sayat
R: Dibagian tangan kanan
S:6
T : Sering muncul

Do : - Pasien Tampak meringis

fisik
- Pasien tampak gelisah
- Frekuensi nadi pasien
meningkat
- Tekanan darah pasien
meningkat
- Td : 130/80mmhg
- N : 104x/menit

2. - Ds : - Pasien mengatakan Peningkatan respon GANGGUAN

radang INTEGRITAS KULIT
gatal-gatal pada tangan
kanan bagian bawah.

Do : -Tampak eritema pada tangan

 kanan bagian bawah pasien.
- Pasien tampak nyeri pada tangan
kanan bagian bawah

3. DS : Ketidakmampuan DEFISIT NUTRISI

- Pasien mengatakan tidak menelan makanan
nafsu makan.
- Pasien mengatakan porsi
makanannya tidak habis.
- Pasien mengatakan sulit
menelan.
- Pasien mengatakan turun
BB sebanyak 7 kg.

DO :
-A: TB: 162 cm, BB:43 kg,
IMT: 16,3 kg/m2.
- B: HB: 9,6 gr/dl, htc:
30,6%
- C: konjutiva pasien
tampak Anemis dan bibir
pasien tampak kering
- D: porsi makanan pasien
 hanya dihabiskan 1/2 porsi

4.. Ds :
- Px mengatakan tidak tahu
informasi tentang penyakit yang
diderita
Kurang terpapar DEFISIT
Do : Informasi PENGETAHUAN
- Pasien tampak bingung
dengan penyakitnya.

Samarinda,20/01/2021
Perawat

RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Kode Diagnosa

1. D.0077 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik

2. D.0129 Gangguan Integritas kulit berhubungan dengan peningkatan respon

radang
3. D.0019 Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan
makanan
4. D.0111 Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi

Samarinda 20/01/2021
Perawa

INTERVENSI KEPERAWATAN

NAMA : Tn. R
RUANG : Dahlia
NO REG : 099900XXX
TANGGAL : 12 Juni 2019
No Tanggal Diagnosa
Keperawatan SLKI SIKI
1. Rabu, 12 Nyeri akut Setelah dilakukannya Manajemen Nyeri (I.08238)
Juni 2019 berhubungan dengan perawatan selama 1x8jam *)Observasi
agen pencedera fisik maka diharapkan keluhan nyeri 1.1 Identifikasi skala nyeri
(D.0077) berkurang dengan kriteria 1.2 Identifikasi faktor yang
hasil : (L.08066) memperberat dan memperingan
- Keluhan nyeri menurun nyeri
- Meringis menurun *)Terapeutik
- Frekuensi nadi membaik 1.3 Berikan teknik nonfarmakologis
- Tekanan darah membaik untuk mengurangi rasa nyeri (terapi
pijat)
1.4 Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(cahaya,suhu,bising)
*)Edukasi
1.5 Jelaskan penyebab,periode, dan
pemicu nyeri
1.6 Jelaskan strategi meredakan nyeri
1.7 Anjurkan menggunakn analgesik
yang tepat
1.8 Anjurkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
*)Kolaborasi
1.10 Kolaborasi pemberian analgesik,
jika perlu
 Gangguan Integritas
2. Rabu, 12 Kulit berhubungan Setelah dilakukannya Perawatan Integritas Kulit (I.11352)
Juni 2019 perawatan selama 3x24jam *)Observasi
dengan peningkatan
maka diharapkan Kerusakan 2.1 Identifikasi penyebab gangguan
respon
kulit menuruun dengan kriteria integritas kulit
radang(D.0129) hasil : (L.14125) *)Terapeutik
2.2 Gunakan produk berbahan
- Kerusakan lapisan kulit petrolium atau minyak pada kulit kering
menurun 2.3 Hindari produk berbahan dasar
- Pigmentasi Abnormal alkohol pada kulit kering
menurun *)Edukasi
- Tekstur membaik 2.4 Ajarkan diet yang diprogramkan
*)Kolaborasi
2.5 Anjurkan menggunakan pelembab
(mis. Lotion)
. 2.6 Anjurkan minum air yang cukup
2.7 Anjurkan meningkatkan asupan
buah dan sayur

Setelah dilakukan intervensi

Defisit nutrisi
3. Rabu, 19 keperawatan selama 3x8 jamManajemen Nutrisi (I.03119)
Juni 2019 berhubungan dengan
maka diharapkan status nutrisi*)Observasi
ketidakmampuan 3.1. Identifikasi status nutrisi
meningkat, dengan kriteria 3.2. Identifikasi alergi dan
menelan makanan intoleransi makanan
hasil:
(D.0019). 3.3. Monitor asupan makanan
1. Porsi makan yang 3.4. Monitor berat badan
dihabiskan meningkat *)Teraupetik
3.5. Berikan makanan tinggi serat
2. Berat badan membaik untuk mencegah konstipasi.
3.6. Berikan makanan tinggi kalori
 3. Indeks Massa Tubuh dan tinggi protein.
3.7. Fasilitasi pedoman diet
(IMT) membaik
(mis.piramida makanan)
4. Nafsu makan membaik *)Edukasi
3.8. Ajarkan diet yang diprogramkan
5. Frekuensi
3.9. Anjurkan posisi duduk, jika
makan membaik
mampu.
*)Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan, jika perlu.

Edukasi Kesehatan (I.12383)

4. Rabu, 12 Defisit pengetahuan Setelah dilakukannya
Juni 2019 berhubungan dengan perawatan selama 3x24jam
kurang terpapar maka diharapkan pengetahuan
informasi (D.0111) meningkat dengan kriteria
hasil : (L.12111)
- Perilaku sesuai anjuran
meningkat
- Pertanyaan tentang
masalah yang dihadapi
menuruun
- Presepsi yang keliru
terhadap masalah menurun
*)Observasi
4.1 Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerim informasi
4.2 Identifikasi faktor-faktor dapat
meningkatkan perilaku hidup sehat
*)Terapeutik
4.3 Sediakan materi dan media
pendidikan kesehatan
4.4 Jadwalkan pendidikan kesehatan
sesuai kesehatan
*)Edukasi
4.5 Jelaskan faktor risiko yang dapat
mempengaruhi kesehatan
4.6 Ajarkan hidup bersih dan sehat
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA : Tn. R
RUANG : Dahlia
NO REG : 09990XXX
TANGGAL : 12 Juni 2019

NO TANGGAL / TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI TTD/PA

JAM RAF
1. Rabu, 12 Juni 1.1 Menanyakan skala nyeri kepada 1.1 P : Nyeri proses inflamasi
2019
pasien peradangan
09.15 wita
Q : Seperti disayat sayat
1.2 Melakukan TTV dan mengukur
 skala nyeri. R: Dibagian tangn kanan

1.3 Menanyakan kepada pasien faktor S:6

T : Sering muncul
yang memperberat dan memperingan
1.2 S : 37°C N : 104x/menit TD : 1
nyeri 30/80mmHg RR : 20x/menit
1.4 Memberikan teknik
nonfarmakologis kompres dingin 1.3 Px mengatakan nyeri pada saat
digerakkan atau ada yang mengenai
luka
1.4 px masih mengeluh nyeri pada
bagian tangan

Rabu, 12 Juni
2. 2019
2.1 Menanyakan kepada pasien penyebab
10.00 wita 2.1 Px mengatakantidak mengetahui
gangguan integritas kulit
penyebab terjadinya bercak merah
2.2 Memberikan produk berbahan
pada tangannya
petrolium atau minyak pada kulit kering
2.2 Kulit masih tampak kering
Anjurkan menggunakan pelembab (mis.
2.5 Pasien mengatakan akan minum
Lotion) air yang cukup
2.5 Menganjurkan minum air yang cukup 2.6 Keluarga mengatakan akan
26.6 Menganjurkan pada keluarga untuk memberikan buah yang cukup pada
Rabu, 12 Juni
3. 2019 memberikan asupan buah yang cukup pasien
10.25 wita
3.2 Menanyaan pada pasien apakah
ada alergi makanan 3.1 Pasien mengatakan tidak ada alergi
 3.4 Memonitor berat badan pada makanan
3.5 Memberikan makanan tinggi serat 3.4 BB pasien dari 50kg menjadi 43kg
untuk mencegah konstipasi.
3.7 Fasilitasi pedoman diet 3.5 Pasien telah diberika makanan
(mis.piramida makanan) tinggi serat namun masih belum
menghabiskan porsi makanannya
3.7 Keluarga pasien sudah menerima
pedoman diet yang diberikan oleh
perawat.

5.3 Melakukan pendidikan kesehatan

Rabu, 12 Juni 5.3 Px mengatakan telah mengerti
4. 2019 tentang penyakit steven johnson
tentang materi dan dan masalah yang
13.00
5.6 Menganjurkan pasien untuk hidup dihadapi
bersih dan sehat 5.6 Perilaku sesuai dengan
pengetahuan meningkat
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA : Tn. R
RUANG : Dahlia
NO REG : 09990XXX
TANGGAL : 13 Juni 2019

NO TANGGAL / TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI TTD/PA

JAM RAF
1. Kami, 12 Juni 1.1 Menanyakan skala nyeri kepada 1.1 P : Nyeri proses inflamasi
2019
pasien peradangan
09.15 wita
Q : Seperti disayat sayat
1.2 Mengukur Tanda tanda vital
R: Dibagian tangn kanan
1.3 Menanyakan kepada pasien faktor
S:5
yang memperberat dan memperingan
T : Sering muncul
nyeri 1.2 S : 37°C N : 104x/menit TD : 1
1.4 Memberikan teknik 30/80mmHg RR : 20x/menit

nonfarmakologis kompres dingin

1.3 Px mengatakan nyeri pada saat
digerakkan atau ada yang mengenai
luka
1.4 px masih mengeluh nyeri pada
bagian tangan

Kamis, 12 Juni 2.2 Memberikan produk berbahan

2. 2019 2.2 Kulit masih tampak kering
petrolium atau minyak pada kulit kering
2.5 Pasien mengatakan akan minum
10.00 wita Anjurkan menggunakan pelembab (mis.
air yang cukup
Lotion) 2.6 Keluarga mengatakan akan
 2.5 Menganjurkan minum air yang cukup memberikan buah yang cukup pada
26.6 Menganjurkan pada keluarga untuk pasien

memberikan asupan buah yang cukup

Kamis, 12 Juni 3.1 Menghitung status nutrisi Pasien

- 3.1 A: TB: 162 cm, BB:43
3. 2019 3.4 Memonitor berat badan
10.25 wita 3.5 Memberikan makanan tinggi serat kg, IMT: 16,3 kg/m2.
untuk mencegah konstipasi.
- B: HB: 10,2 gr/dl, htc:
32,5%
- C: konjutiva pasien masih
tampak Anemis dan bibir
pasien masih tampak kering
3.4 BB pasien dari 50kg menjadi 43kg
3.5 Pasien telah diberika makanan
tinggi serat namun masih belum
menghabiskan porsi makanannya
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA : Tn. R
RUANG : Dahlia
NO REG : 09990XXX
TANGGAL : 14 Juni 2019

NO TANGGAL / TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI TTD/PA

JAM RAF
1. Jumat, 14 Juni 1.3 Menanyakan skala nyeri kepada 1.1 P : Nyeri proses inflamasi
2019
pasien peradangan
09.15 wita
Q : Seperti disayat sayat
1.4 Melakukan TTV dan mengukur
R: Dibagian tangn kanan
skala nyeri.
S:3
1.3 Menanyakan kepada pasien faktor
T : Jarang muncul
yang memperberat dan memperingan S : 36°C N : 94x/menit TD :
nyeri 120/80mmHg RR : 20x/menit

1.4 Memberikan teknik

nonfarmakologis kompres dingin
1.10 Pemberian analgesik
Jumat, 14 Juni
2. 2019 2.2 Memberikan produk berbahan
petrolium atau minyak pada kulit kering
10.00 wita
Anjurkan menggunakan pelembab (mis.
Lotion)
2.5 Menganjurkan minum air yang cukup memberikan buah yang cukup pada
26.6 Menganjurkan pada keluarga untuk
1.3 Px mengatakan nyeri pada saat
digerakkan atau ada yang mengenai
luka
1.4 px tidak lagi sering mengeluh
nyeri pada bagian tangan
1.10 px mengatakan nyeri sudah
jarang muncul
2.2 Kulit mulai membaik dan lembab
2.5 Pasien mengatakan akan minum
air yang cukup
2.6 Keluarga mengatakan akan
pasien

memberikan asupan buah yang cukup

3. Jumat, 14 Juni 3.1 Menghitung status nutrisi Pasien
- 3.1 A: TB: 162 cm, BB:45
 EVALUASI

NAMA : Tn. R
RUANG : Dahlia
NO REG : 09900XXX
TANGGAL : 13 Juni 2019
Tanggal Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan (SOAP) Paraf
13 Juni 2019 Nyeri akut berhubungan S :
dengan Agen pencedera - Pasien mengatakan nyeri pada tangan kanan

fisiologis (inflamasi) (D.0077). bagian bawah sudah berkurang.

- P (Provokatif/Paliatif) : proses inflamasi
(peradangan)
Q (Qualitas/Quantitas) : ditusuk-tusuk jarum
R (Region/Radiasi) : tangan kanan bagian bawah
S (Scale) : 3
T (Time) : Jarang muncul
O:
- Pasien masih tampak sedikit meringis
- Pasien tampak sudah tidak memegang area yang
nyeri.
- Frekuensi nadi menurun, N: 94 x/menit.
A : Masalah nyeri akut pasien belum teratasi
P : Pertahankan intervensi
14 Juni 2019 Gangguan Integritas kulit S :
berhubungan dengan - Pasien mengatakan sudah tidak gatal-gatal pada
 peningkatan respon radang tangan kanan bagian bawah.

(D.0129).
O:
- Sudah tidak tampak eritema pada tangan kanan
bagian bawah pasien.
- nyeri pada tangan kanan bagian bawah pasien
sudah berkurang.
- Integritas kulit sudah mulai membaik
A : Masalah gagguan itegritas kulit dan jaringan pasien
teratasi.
P : Pertahankan intervensi

13 Juni 2019 Defisit nutrisi berhubungan S:

dengan ketidakmampuan - Pasien mengatakan sudah ada peningkatan

menelan makanan (D.0019). nafsu makan.

- Pasien mengatakan porsi makananya mulai
bertambah
- Pasien sudah ada peningkatan BB.
O:
- A: TB: 162 cm, BB:45 kg, IMT: 17,1 kg/m2.
- B: HB: 11,4 gr/dl, htc: 35 %
- C: konjutiva pasien masih tampak Anemis dan
 bibir pasien sudah lembab
- D: porsi makanan pasien habis 1 porsi
A: Masalah defisit nutrisi pasien belum teratasi.
P: lanjutkan Intervensi

13 Juni 2019 Defisit pengetahuan S: Pasien mengatakan sudah mengetahui penyakit apa
berhubungan dengan kurang yang dialami.
terpapar informasi (D.0111). O:
- Pasien tampak sudah tidak bingung dengan
penyakitnya.
- Pasien tampak sudah tidak apatis terhadapnya
penyakitnya.

A: Masalah Defisit pengetahuan pasien teratasi.

P: Pertahankan Intervensi