Format Resume

A. Biodata Klien
Nama : Tn. D
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : menikah
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Pegawai swasta
Suku : Jawa
Alamat : Jl. Anggur
Tanggal Masuk RS : 14 Juni 2021
Dx. Medis : Keracunan
No Register : 20.00.13.06
Kategori Triase : Triage kuning
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama: Muntah- muntah dan diare
2. Riwayat Penyakit Sekarang: Tn. D di bawa ke IGD oleh istrinya dengan keluhan muntah-
muntah dirumah sebanyak 3 x setelah makan kotakan hajatan 4 jam yang lalu. Kondisi klien
mengalami penurunan kesadaran somnolen. Istri klien mengatkan Tn. D mengalami diare
sudah BAB selama 5 x setelah makan kotakan hajatan, Feses yang keluar cair. Istri klien
mengatakan bahwa klien tidak memiliki riwayat alergi. Saat di lakukan pengkajian pasien,
tampak hipersekresi kelenjar air liur, klien tampak lemas, bibir tampak pucat dan kering, akral
teraba dingin.
TTV:
TD: 100/60 mmHg
Nadi: 56x/menit
RR: 27x/menit
S: 36 C
CRT: < 3 detik
GCS: E3 V5 M3
3. Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien mengatakan tidak memiliki riawayat penyakit.
4. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga: Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
keturunan.
C. Pengkajian

Primary Survey

1. Airways : Terdapat sumbatan jalan nafas berupa sputum.

2. Breathing

Irama napas : Tidak teratur

Pola napas : Dypsna

Suara napas : Ronchi

Penggunaan otot bantu napas : Retraksi dinding dada

Frekuensi napas : 27x/menit

3. Circulation

Akral : dingin

CRT : <3 detik

Tekanan darah : 100/60 mmHg

Nadi : 56x/menit

Turgor kulit : Kurang

Perdarahan : Tidak ada perdarahan

4. Disability

Respon : Allert

Tingkat kesadaran : Somnolen

Nilai GCS : E3 V5 M3 : 11

Pupil : Isokor

Respon cahaya :+

5. Eksposure

Edema : Tidak ada

Jejas : Tidak ada

D. Data Fokus
No Data Fokus Etiologi Masalah
1. DS: Kehilangan cairan aktif Hipovolemia
- Klien mengatakan
merasa mual
- Istri klien mengatakan,
klien muntah- muntah
sebanyak 3 x setelah 4
jam makan kotakan
hajatan
- Istri klien mengatakan
klien sudah BAB 5 x
(feses cair)
DO:
- Klien tampak lemas
- Bibir tampak pucat dan
kering
- Akral teraba dingin
- CRT < 3 detik
- Pasien mengalami
penurunan kesadaran
dengan nilai GCS
E3V5M3:11 (somnolen)
- TD 100/60 mmhg
- Nadi 56 x/ menit
2. DO: Hipersekresi jalan nafas Bersihan jalan nafas tidak
- Terdapat hipersekresi efektif
kelenjar air liur
- Pasien tampak
menggunakan otot bantu
pernapasan, retraksi
dinding dada
- Terdapat pola napas
dyspena
- Tampak irama napas tidak
teratur
- Suara napas ronkhi
- RR: 27 x/menit
- Nadi: 56 x/menit
- Kesadaran somnolen

E. Diagnosis Keperawatan (SDKI)

1. D.0023 Hipovolemia b.d kehilangan cairan aktif
2. D.0001 Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d hipersekresi jalan nafas
 F. Interveni, Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
No Diagnosa SLKI SIKI Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Jam Tindakan
Setelah dilakukan Manajemen Hipovolemia 1.1 mengidentifikasi tanda
1. Hipovolemia b.d S:
tindakan keperawatan (I.03116) dan gejala hipovolemia
Kehilangan cairan
1x4 jam, maka Observasi 1.2 monitor intake dan output -Pasien mengatakan susah
aktif (D.0023)
diharapkan Membaik, 1.1 Periksa tanda dan gejala cairan bernapas
dengan kriteria hasil hipovolemia intake: cairan infus rl
O:
Status Cairan (L.03028) 1.2 Monitor intake dan output 500ml
1. Kekuatan nadi cairan output: muntah -Pasien tampak lemah
meningkat (5) 150cc/3kali
2. Tekanan darah Terapeutik BAB :500cc/5kali -Tugor kulit kering
membaik (5) 1.3 Berikan posisi midified Intake-ouput: -150 cc
Trendelenburg -pasien tampak sesak
3. Membran mukosa
membaik (5) 1.4 Berikan asupan cairan oral 1.3 berikan asupan cairan oral -akral teraba dingin
4. Turgor kulit Edukasi 1.4 kaloborasi pemberian
1.5 Anjurkan memperbanyan cairan infus -TTV TD: 100/60 mmHg
membaik (5) Nadi: 56x/menit
5. Dispnea menurun (5) asupan cairan peroral 2.1 monitor adanya pola nafas
1.6 Anjurkan menghindari tambahan RR: 27x/menit
6. Kedalaman napas S: 36 C
membaik (5) perubahan posisi 2.2. monitor adanya bunyi
7. Perasaan lemah mendadak nafas tambahan -Balance cairan 150cc
menurun (5) Kolaborasi 2.3 monitor sputum
1.7 Kolaborasi pemberian 2.4 pertahankan kepatenan A: Masalah belom teratasi
cairan IV isotonis jalan nafas dengan head tilt
P: Lanjutkan intervensi
(mis,Nacl,RL) dan chin lift
1.8 Kolaborasi pemberian 2.5 posisikan semi fowler -Manajemen hipovolemia
cairan IV hipotonis ( mis, 2.6 lakukan pemberian (I.03116)
glukosa 2,5 %, Nacl section kurang dari 15 detik
0,4%) 2.7 berikan oksigen -Manajemen jalan nafas
(I.01011)

Setelah dilakukan Manajemen jalan nafas

D.0001 Bersihan
tindakan keperawatan (I.01011)
jalan nafas tidak
1x4 jam, maka Observasi
efektif b.d
diharapkan membaik, 2.1 Monitor pola nafas
hipersekresi jalan
dengan kriteria hasil tambahan
nafas
Bersihan jalan 2.2 Monitor bunyi nafas
nafas(L.01001) tambahan
1. Batuk efektif 2.3 Monitor sputum ( warna,
meningkat (5) jumlah, aroma)
2. Produksi sputum Terapeutik
menurun (5)
3. Dispnea menurun (5) 2.4 Pertahankan kepatenan
4. Sulit bicara menurun jalan nafas dengan head
(5) tilt dan chin lift
5. Frekuensi nafas 2.5 Posisikan semi fowler/
membaik (5) fowler
6. Pola nafas membaik 2.6 Berikan minum hangat
(5) 2.7 Lakukan fisioterapi dada,
jika perlu
2.8 Lakukan penghisapan
lendir kurang dari 15 detik
2.9 Berikan oksigen, jika
perlu
Edukasi
2.10 Anjurkan asupan
cairan 2000 ml/ hari
2.11 Ajarkan teknik batuk
efektif.