Format Resume

A. Biodata Klien
Nama : Sdr.O
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMK
Pekerjaan : Swasta
Suku : Kutai
Alamat : Jln Manggis Rt 38 No27
Tanggal Masuk RS : 2 Maret 2020
Dx. Medis : Hematothorax , Fraktur tertutup 1/3 Distal, SAB( Sub bledding)
No Register : 775xxxxxx
Kategori Triase : Merah
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama: Pasien mengatakan nyeri dada disebelah kiri
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Saat masuk Rs: Kecelakaan lalu lintas, kesadaran pasien menurun menjadi somnolen
E3M3V5, nyeri pada thorax sebelah kiri ,fraktur clavicula tertutup dextra, fraktur 1/3
distal,fraktur iga ke IV, Kejadian pada tanggal 3 maret 2020 jam: 21.00 pasien menabrak
pohon. Dan keluarga pasien mengatakan pasien mengalami nafsu makan
P: nyeri didaerah dada
Q: nyeri seperti di tusuk tusuk
R: nyeri hilang timbul
S: skala 7
T: nyeri bertambah saat melakukan aktifitas
Batuk pasien tidak efektif ,Sekret yang berlebih,Terdengar bunyi rongki Frekuensi nafas
berubah
TTV:
Tekanan Darah : 106/52mmHg
Nadi75x/menit
Suhu: 36,7 C
Pernafasan: 28x/menit

3. Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit menurut pengakuan
keluarga, Tidak ada riwayat Alergi, dan Pasien tidak pernah dirawat dirumah sakit
4. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga: Tidak ada keluarga yang mempunyai penyakit menular
C. Pengkajian (Fokus pada masalah keperawatan yang ditemukan,
disertai pemeriksaan fisik fokus ke masalah keperawatan, dan
pemeriksaan penunjang)
Primary surve

1. Airway: Stridor
2. Breating:
irama napas tidak teratur
Pola nafas : dyspnea
Suara nafas: rongki
Penggunaan otot bantu nafas: ada
Frekuensi nafas: 28xmenit
3. Circulation
Akral: dingin
Crt: <2 detik
Tekanan darah: 106/52mmHg
Nadi: 75xmenit
Turgo kulit: Lembab
Perdarahan : ada di bagian thorax
4. Disabilitty:
Respon: allert
Tingkat kesadaran: samnolen
Nilai gcs : E3M5V5
Pupil: isokor
5. Exposure:
Terdapat jejas pada dada sebelah kiri

D. Data Fokus
DS :
 Klien mengatakan nyeri di daerah dada kiri
 Klien mengatakan nyeri timbul pada saat melakukan pergerakan, dan berkurang setelah di
berikan obat anti nyeri, skala nyeri 7
P: nyeri didaerah dada
Q: nyeri seperti di tusuk tusuk
R: nyeri hilang timbul
S: skala 7
T: nyeri bertambah saat melakukan aktifitas
  Keluarga pasien mengatakan pasien tidak nafsu makan
 Klien mengatakan sesak nafas
DO :
 Kesadaran klien menurun dari CM menjadi somnolens
 Klien tampak meringis kesakitan
 Klien tampak cemas
 Kebutuhan nutrisi dibantu dengan alat NGT
 Membran mukosa pucat
 Pasien mengalami penuran BB setelah sakit
 Batuk tidak efektif
 Sekret yang berlebih
 Terdengar bunyi rongki
 Frekuensi nafas berubah

TTV :
 Tekanan Darah : 106/52 mmHg
 Nadi : 75x/menit
 Suhu : 36,7 C
 Pernafasan : 28x/menit
 Skala nyeri 7
 BB 48
TB 160
IMT: 17,0 ( berat badan dibawah normal)
E. Analisa Data

Data Etiologi Masalah

DS Sekresi yang tertahan Bersihkan jalan nafas tidak

- Pasien mengeluh sesak nafas efektif
DO
- Batuk tidak efektif
- Sekret yang berlebih
- Terdengar bunyi rongki
- Frekuensi nafas berubah
TTV:
Tekanan Darah : 106/52mmHg
Nadi75x/menit
Suhu: 36,7 C
Pernafasan: 28x/menit

DS :
Klien mengeluh nyeri di daerah Agen pencedera fisik (luka
dada kiri, klien mengatakan Nyeri akut
pasca trauma)
karakteristik nyeri lokal
(setempat)
DO :
-Klien tampak meringis
kesakitan, klien tampak
memegang daerah dada
Hasil pengukuran tanda-tanda
vital :
TD : 106/52 mmHg
N : 70x/menit
T : 36,7 C
RR : 30x/menit
P: nyeri didaerah dada
Q: nyeri seperti di tusuk tusuk
R: nyeri hilang timbul
S: skala 7
T: nyeri bertambah saat
melakukan aktifitas

DS : - Keluarga pasien Ketidakmampuan mencerna

mengatakan pasien tidak nafsu makanan Defisit Nutrisi
makan
DO:
-Klien tampak lemah,kebutuhan
nutrisi dibantu dengan alat
NGT, kebutuhan BAB dan
BAK dibantu orang terdekat.
-NGT produksi, warna coklat
kemerahan
-Membran mukosa pucat BB 48
TB 160
IMT: 17,0 ( berat badan
dibawah normal)
F. Diagnosis Keperawatan (SDKI)
- Bersihkan jalan nafas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan (D.0001)
- Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (luka pasca trauma) (D.0077)
- Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan mencerna makanan (D.0019)
N Diagnosa keperawatan SLKI
O
Setelah dilakukan tindakan
Bersihan jalan nafas
1. keperawatan 1x4 jam maka
tidak efektif b.d sekresi bersihkan jalan nafas tidak
yang tertahan (D.0001)
efektif membaik dengan
kriteria hasil (L01001)
1. Batuk efektif
meningkat (5)
2. Produksi sputum
menurun (5)
3. Whezzing menurun
(5)
4. Frekuensi nafas
membaik (5)
5. Pola nafas membaik
(5)
Setelah dilakukan tindakan
2 keperawatan 1x4 jam, maka
Nyeri akut b.d agen Tingkat Nyeri, dengan
pencedera fisik (luka kriteria hasil (L.02011)
pasca trauma)
1. Keluhan nyeri menurun
(D.0077)
(5)
2. Meringis menurun (5)
3. Sikap protektif menurun
(5)
4. Gelisah menurun (5)
5. Frekuensi nadi 2.6Dokumentasikan respons
membaik (5) terhadap efek analgetik dan efek
SIKI Implentasi Evaluasi
Jam Tindakan
Manajemen jalan napas (I.14509) 1.1 monitoring pola S:
Observasi nafas -Pasien mengatakan masih
1.1 monitor pola nafas ( frekuensi 1.2 monitor bunyi
merasakan sesak nafas
,kedalaman ,usaha nafas) nafas tambahan - Pasien mengatakan
1.2 monitor bunyi nafas tambahan 1.3 melakukan masih merasa nyeri
(mis,gurgling,mengi,whezzing,ro penghisapan
- Pasien mengatakan
ngki lender dengan
1.3 monitor sputum section masih susah untuk batuk
Teraupetik 1.4 memberikan efektif
1.4 pertahankan kepatenan jalan oksigen - Pasien mengatakan nafsu
nafas dengan head-tilt dan chin- 2.1 mengidentifikasi makannya masih kurang
lift karakterikstik nyeri
1.5 lakukan penghisapan lender 2.2 identifikasi O:
kurang dari 15 detik riwayat alergi -TD : 106/52 mmHg
1.6 berikan oksigen jika perlu 2.4. monitor tanda
Edukasi tanda vital sesudah N : 70x/menit
1.7 anjurkan asupan cairan 2000ml dan sebelom
T : 36,7 C
hari jika tidak ada kontraindikasi pemberian analgetik
kaloborasi 2.7 jelaskan efek RR : 30x/menit
1.8 kaloborasi pemberian terapi dan efek
bronkodilator samping obat -Skala nyeri 7
,ekspektron,mukolittik jika perlu 3.1 Mengidentifikasi
status nutrisi - BB 48
3.2 mengidentifikasi TB 160
alergi makanan IMT: 17,0 ( berat badan
3.5 memberikan dibawah normal)
Pemberian Analgesik (I.08243) makanan yang
Observasi disukai
3.7 berikan makanan A:
2.1 identifikasi karakteristik nyeri
(mis.pencetus,pereda,kualitas,lokasi tinggi kalori dan -Masalah pola nafas belom
teratasi
intensitas,frekuensi) tinggi serat
2.6 Memonitor ttv - Masalah nyeri belom
2.2 identifikasi riwayat alergi
2.3 identifikasi kesesuaian analgesic sebelom dan sesudah teratasi
2.4 monitor tanda tanda vital pemberian analgetik - Masalah defisit nutrisi
sebelom dan sesudah pemberian belom teratasi
analgetik
2.5 monitor efektifitas alergi P: Lanjutkan intervensi
Teraupetik -Manajemen pola nafas
(I.14509)
- Pemberian alagetik
 6. Pola napas membaik (5) yang tidak diinginkan ( I.08243)
Edukasi -Manajemen
2.7jelaskan efek terapi dan efek nutrisi(I.03119)
samping obat
Kaloborasi
2.8 kaloborasi pemberian dosis
dan jenis analgesik, jika perlu.

Setelah dilakukan tindakan

3. keperawatan 1x4 jam, maka Manajemen nutrisi (I.03119)
Status nutrisi membaik , Observasi
dengan kriteria hasil 3.1 identifikasi status nutrisi
Defisit nutrisi b.d (L.03030) 3.2 identifikasi alergi dan
ketidakmampuan intoleransi makanan
mencerna makanan 1.berat badan membaik (5) 3.3 monitor asupan makanan
(D.0019) 2.indek masa tubuh IMT 3.4.monitor berat badan
membaik (5) 3.5 identifikasi makanan yang
3.nafsu makanan meningkat disukai
(5) Teraupetik
4.porsi makanan yang 3.6 sajikan makanan secara
dihabiskan meningkat (5) menarik dan suhu yang sesuai
3.7 berikana makanan tinggi
kalori dan protein
3.8 berikan makanan tinggi serat
untuk mencegah kontisipasi
Edukasi
3.9 ajarkan posisi duduk jika
mampu
Kaloborasi
3.10 kaloborasi pemberian
medikasi sebelum makan
(mis,pereda nyeri,antelematik,jika
perlu
3.11 kaloborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori
dan jenis nutrien yang dibutuhkan
jika perlu