Model dokumentasi

nanda nic - noc

Agusrianto, S.Kp.,Ns. MM
 Taxonomy- Nomenclature:
NANDA - NIC - NOC
(NNN)

13 domain 47 kelas
7

I 7
do
mai
n
31 kelas

==-- 31 kelas
N!C domain
I
206 diagnosa

385 kriteria

542 intervensi
 Domain & kelas taxonomy nanda
Promosi Nutrisi;
kesehatan; 1. Proses
1. Kesadaran menelan
2. Pencernaan
kesehatan
3. Penyerapan
2. Manajemen
4. Metabolisme
kesehatan Eliminasi/pertukaran
; 5. Hidrasi
1. Fungsi urinarius
2. Fungsi GI
3. Fungsi
integument
Aktivitas/istirahat; 4. Fungsi
pernafasan
1. tidur/istiirahat Persepsi/kognisi;
2. Aktivitas/latiha 1. Perhatian
n 2. Orientasi
3. Keseimbangan 3. Sensasi &
energi persepsi
4. Respon 4. Kognisi
cardiovas/pulm 5. komunikasi
onal
5. Perawatan diri
 Domain & kelas taxonomy nanda

Persepsi diri; Hubungan peran;

1. Konsep diri 1. Peran pemberi
2. Harga diri asuhan
3. Citra tubuh 2. Hubungan
keluarga
3. Penampilan
Seksualitas; peran
1. Identitas
seksual
2. Fungsi seksual
3. reproduksi

Koping/toleransi Prinsip hidup;

stress; 1. Nilai
1. Respon pasca 2. Keyakinan
trauma 3. Keselarasan
2. Respon koping nilai/
3. Stress neuro- keyakinan
behavioral tindakan
Kemanan/perlindu
ngan;
1. Infeksi
2. Cidera fisik
3. Perilaku
kekerasan
4. Bahaya
lingkungan
5. Proses Kenyamanan;
pertahanan 1. Kenyamanan
tubuh fisik
6. termoregulasi 2. Kenyamanan
lingkungan
3. Kenyamanan
sosial

Pertumbuhan/perk
embangan;
1. Pertumbuhan
2. perkembangan
 Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan
Diagnosa
Diagnosakeperawatan
keperawatan
kelas Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan

domain

Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan
kelas Diagnosa
Diagnosakeperawatan
keperawatan
Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan
Diagnosa
Diagnosakeperawatan
keperawatan
Nanda diagnose
 Find a diagnose;

Identifikasi keluhan

Masukkan domain

Masukkan kelas

Lihat definisi

Lihat batasan karakteristik

 example

Identifikasi keluhan; sering terbangun jika tidur tidak

tahu penyebabnya

Masukkan domain; 4

Masukkan kelas; 1

Lihat definisi; insomnia

Lihat batasan karakteristik; insomnia

 Langkah-langkah dari pengkajian
diagnosis

Pengkajia Potensial Pgkajian Diagnosis

n skrining diagnosis mendalam keperawat
• Fokus an • Menent
• Pengum • Pertimb ukan
pulan angan pulta
prioritsa
data semua • Analisis
data diagnos
• Analisis kemung is
data kinan • Konfirm keperaw
• Pengelo diagnos asi/rem atan
mpokan is yg ssi ove
informa dg diagnos
si informa is
si yg potensi
tersedia al
• Ds;
• merasa takut Pengetahuan
BB naik keperawatan
• Merasa perlu
menurunkan BB
3 kg utk • BB tdk normal
mencapai BB • Kebutuhan (BB kurang)
ideal nutrisi utk BB ideal/IMT
remaja • Cemas ttg BB
• Keluhan srg
sakit kepala & perempuan • Peningkatan
perut • Harga diri, tgkat stress
• Do; (citra tubuh,
teori citra diri takut BB), sakit
• Gadis 14 tahun • Teori stress & kepala& perut
• TB=160 kg koping
• BB=45 kg
• 10 bulan yll BB informasi
51 kg dg
TB=158 cm
Pengumpulan
data
• Ds;
• merasa Pengetahuan
takut BB
naik keperawatan • BB tdk
normal
• Merasa (BB Diagnosis
perlu kurang) potensial
menurunk
an BB 3 kg • Kebutuh BB
utk ideal/IMT • Ketidakseim
mencapai an nutrisi • Cemas ttg bangan
BB ideal utk BB nutrisi
remaja kurang dr
• Keluhan perempu • Peningkat kebutuhan
srg sakit an tgkat (00002)
kepala & an stress • Gangguan
perut • Harga (citra ncitra tubuh
• Do; diri, teori tubuh, (00118)
• Gadis 14 citra diri takut
sakit BB), • Harga
rendahdiri
tahun • Teori situasional
stress & kepala&
• TB=160 kg perut (00120)
• BB=45 kg koping
• 10 bulan informasi
yll BB 51
kg dg Pengumpulan
TB=158 cm
data
 pernyataan diganggu teman sekolah krn masalah
BB kini tlh berhenti
Ingin menurunkan BB 3 kg
Menimbang BB 2/3 kali dlm sehari
Memonitor asupan kalori secara ketat
Pernyataan “anda tdk mengerti, orang tidak suka
orang gemuk!”
Penerimaan teman sebaya meningkatkan
keinginan yg kuat utk “menyesuaikan diri”
Sangat berfokus pd penampilan sekolah
Pernyataan bahwa dia cerdas akan tetapi butuh
beasiswa utk masuk PT krn biaya
menunjukkan kesulitan utk tidur & terbangun
tanpa merasa beristirahat
Pernyataan bahwa orang tua & keluarga memberi
dukungan yg kuat
Pernyataan bahwa dia adalah “pribadi yg kuat
ketika saya memikirkan sesuatu, aku tahu aku bisa
melakukannya!’ tersenyum saat dia berbicara
tentang kekuatan tekadnya
Pengkajian
mendalam
Definisi dr setiap
masalah ;……….

Batasan karakteristik dr
setiap masalah ;………..

Faktor yg berhubungan
dr setiap masalah ;…….
Komponen diagnosis keperawatan

Label / nama dan

definisi (Axis 1 – 7)

Faktor yg
berhubungan /
faktor resiko

Definisi
karakteristik
 axis

Fokus diagnosis

Subjek diagnosis

Penilaian

Lokasi
 axis

Usia

Waktu

Status diagnosis
Contoh
• 1. Aktual : Ketidakefektifan ( axis 3) bersihan
jalan nafas (axis 1), individu (axis 2, jika individu
tdk ditulis), kardiopulmonal (axis 4), dewasa (axis
SJ, kronis (axis 6), aktual (axis 7) b.d mukus
dalam jumlah berlebih ditandai dengan wheezing.
sianosis, dispnea
• 2. Aktual : Ketidakefektifan ( axis 3) bersihan jalan
nafas (axis 1) individu (axis 2, jika individu tdk
ditulis) b.d mukus dalam jumlah berlebih ditandai
dengan wheezing, sianosis, dispnea
• 3. Aktual : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
b.d mukus dalam jumlah berlebih
Contoh
• 4. Resiko : Resiko lnfeksi b.d
penyakit kronis (kanker paru)
• 5. Promosi : Kesiapan
meningkatkan (axis 3) rasa
nyaman (axis 1) keluarga (axis 2)
• 6. Kesejahteraan : Diare b.d
keracunan makanan (petis)
Prioritas diagnosa
• Standar asuhan keperawatan: (1) mengancam
kehidupan, (2) mengancam kesehatan, (3)
mempengaruhi perilaku
manusi . a
• DEPKES RI; (1) aktual, (2) potensial/resiko
• Maslow: (1) fisiologis, (2) aman&nyaman, (3)
cinta&kasih sayang, (4) harga diri, (5) aktualisai
diri
• Per sistem: Bl, 82, 83, 84, BS, 86
NOC (nursing outcomes classification)
Kriteria hasil dan indikator
 Tujuan penyeragaman outcomes

Memudahkan pengaturan sistem informasi keperawatan

Memberikan definisi sama pada setiap intepretasi

data

Mengukur kualitas asuhan keperawatan

Mengukur efektifitas asuhan keperawatan

Meningkatkan inovasi keperawatan

 Pernyataan/kalimat outcomes

konsisten

Memberikan pengertian yang sama terhadap sebuah

istilah

Bukan menjelaskan kegiatan perawat

Bukan diagnosa keperawatan

Dapat diukur

Dapat dimengerti

spesifik
 Outcomes vs intervention

Intervensi keperawatan harus:

Menghasilkan O positif
Mengarah pada O positif
Berdasarkan O positif
Meningkatkan O positif
Mempertahankan O positif
Mencegah perburukan O
Dilakukan sebelum evaluasi O
Diganti bila O negatif
 Kapan Outcomes diukur?

Saat mengkaji pasien

Saat akan dilakukan intervensi
Saat dilakukan intervensi
Saat setelah dilakukan
intervensi
Saat “jatuh tempo”
 NOC COMPONENT

A neutral label or name used to

characterize the behavior or
patient status
A list of indicators that
describe client behavior
or patient status
A five point scale tp rate the
patients status for each of
the indicator
Label : Immune Status
(0702)
Definition: Natural and acquired
appropriately targeted resistance to
internal and external antigens.
Skala : l=severely compromised thru 5=
not compromised
Indikator:
• Absolute WBC values WNL
• Differential WBC values WNL
• Skin integrity
• Mucosa integrity
• Body temperature IER
• Gastrointestinal function
Scale
• Extremely compromised 1
• Substantially compromised 2
• Moderately compromised 3
• Mildly compromised 4
• Not compromised 5

• Severe 1
• Substantial 2
• Moderate 3
• Mild 4
• None 5
 Features of NOC
Flui Ba ance 060
Balance of water in the intracellular and extracellular compartments of the body
Extremely Substantially Moderately Mildly Not
Compromised Compromised Compromised Comprnmised Comprised
1 2 3 4 5
Indicators::
BP IER
1 2 3 4 5
Mean arterial pressure IER
1 2 3 4 5
Pulmonary wedge pressure !Ell.
1 2 3 4 5
Peripheral pulses palpable
1 2 3 4 5
Ascites not present
1 2 3 4 5
Neck vein distention not present
1 2 3 4 5
Peripheral edema not present
1 2 3 4 5
Sunken eyes not present
1 2 3 4 5
Confusion not present
1 2 3 4 5
NANDA/NOC Linkage
• Each nursing Diagnosis is followed by
a list of suggested outcomes to measure
whether the chosen interventions are
helping the identified problem
• Each outcome can be individualized to
the patient or family by choosing the
appropriate indicators or adding
additional indicators as necessary
 NANDA/NOC LINKAGE
Setiap diagnosa
keperawatan diikuti oleh
kriteria hasil yg
diharapkan sbg alat ukur
dalam mengidentifikasi
masalah utk menentukan
intervensi apa yg paling
tepat diberikan
 Membuat noc

Tanpa NNN 5. Pilih indikator

1. 6. Tentukan skala
Tentukan
diagnosa
2. Masukkan
domain
3. Masukkan kelas
4. Pilih kriteria
Dengan NNN
1. Tentukan
diagnosa
2. Pilih kriteria
3. Tentukan skala

NIC NOC IOWA

International Project
/ Judith M wilkinson
 Tujuan penyeragaman NIC

Standarkan intervensi

Memberikan definisi yg sama tentang diagnosa

Mempermudah sistem informasi keperawatan

Memudahkan pengajaran

Mengukur biaya keperawatan

Memudahkan perencanaan administrasi/unit cost

Meminimalkan kesalah fahaman antar perawat

 Komponen intervensi

pengkajian/diagnostik/
observasi
Tindakan mandiri
perawat/terapeutik
Pendidikan
kesehatan/health education
Kolaborasi tindakan media
 Nic component

Name or label
A definition
A set of activities the
nurse does to carry
out the intervention
Infection Protection 6550
• Definition: Prevention and early
detection of infection in a patient at risk
• Activities:
• Monitor for systemic and localized s &
sx of infection (central line site check
every 4 hours.)
• Monitor WBC, and differential results (qd
or qod)
• Follow neutropenic precautions
• Provide a private room
• Limit number of visitors
Infection Protection (Cont.)
I Activities (Cont.)
• Screen all visitors for communicable disease
• Maintain asepsis
• Inspect skin and mucous membranes for
redness, extreme warmth or drainage (q4
hours)
• Inspect condition of surgical incision ( central
line insertion site q 4 hours)
• Obtain cultures, as needed (Blood cultures prn
T>38.3 C q 24 hours) (Drainage@ Central line
site)
• Promote Nutritional intake (1500 kcal per
day, Pt. likes cereal)
Infection Protection (
cont.)
• Activities (cont)
• Encourage fluid intake (1225 cc per day, Pt likes
orange
Gatorade)
• Encourage rest (naps every afternoon from 1-3 PM,
bedtime at 2030)
• Monitor for change in energy level/malaise
• Instruct patient to take anti-infective as prescribed
(Bactrim BID, po, MTW and Nystatin Scc,s & s,
TIO)
• Teach Family abouts & sx of infection and when to
report them to HCP
(NIC, 2008)
NANDA/NIC Linkage
• Each NANDA diagnosis is
followed by a list of suggested
interventions for resolving the
identified problem
• Interventions and activities should
be chosen to meet the individual
clients needs
• Activities can be further
individualized by adding client
specific information
• Additional activities may be
added if appropriate
 Sample Care Plan using Case
Study
NANDA ursing Diagnoses
Risk fo[infocti2n reletedte 01021mmunesmtus
rmmu no.s:upprcs:ria11
second1uyto d1r-mathentpy,
in,ulrq u.nt.e prs m.ary defenses
line:
(c:r-ntral ll't.!nous eatheter),
dtrnnicdi�IU4.': (AU..}and
developmental level,
•
NOC Outromesaod lndicators IC lntervenHoo Label and select nuningactivities
6550 jnfectjonprotertion
Drfinit:ion: Naturolandacquir-ed;,ppmpnab!ly De-finitio.n: Pr�vc.ntioo4nd early dC!tertloo ofi ofecti.on in a patient at ri.s.k
titrgeted n!'li:sbna to in�rnlll and external antigens. Activitirs:
1=.severPlf com,romi.sedtbru S: not comp,romi.sPd Mm1itorfor systcmkond lotaliu-d signs & symp-tom..t: or i nfertion (r�ntral
Absolute WBC vnJues WNL[withio normal limits] .sne chedtt"R,Y ,,\ hrutn.J
I 2 l4 5 M.oo itor WUC, and di.Ff,erenti;sl results {qod}
DifTucnt111IWBC v.slucs WNL(witlun oorm;sl bmits) Follow neutrcpenic prcc.autions
I 2 l4 5 Provide 4 pnvate room
Skin 101.c!g:rity linut numbe-r of v11itorJ:
I 2 s45 Screen oll vi3iton ro,. oomrnuniablc dLSl!iue
Mucosa in�grity M,1intain.c1sepsis
I 2 l4 5 Inspect skin and mucous membranes fa,. redn"•· cxtnlnC! w.:irmth or
Dody temperature JE.R( in expcdcd range) drrsin.iigc (q4 haun]
I 2 l4 5 Inspect oonditioo of.sur1,1cal incision
Gll.Stroi11testinnl function (m1tro/ line rnscrtiort s1t.r4 4 hounJ
I 2 l4 5 Obtai 11 cultura, as needed (Iltoad c:11ft.urc1 prr, T>JQ.3 C q 24 hours) (Drair,a
r
Re51)fratory F'Unctioo I Ccntru.l Im.: sitr}
I 2 l4 5 Promotr Nutrilionnl intakt (J 500 #rev.ii pa da,1•, ('t fttlrx c:rt't'af}
Genilolll1nary Function &cour.ngenu1d inblke(J115 cc pcrday, l't.I1ka orotigt. Gata,udit} t 2
3 45 Encourage rest (nur,s daily 1-] PM,. b<-dhn1c t B:30 fl!vfJ
1=sererethru 5= None Moo ito,.ror dutnse io energy Jiewl/mal.nisc
Recurrent Infections ln,truc:t patient to ta!«! 11.ntj...infectiw n.s prescnbrd
I 2 l4 S (Soctnnr po DID; NJ'st11t1r, Scc.:Nri.(h & s"'u(}gw, T1D)
Weight loss Teech F'•milyabaut s & symptoms of tnftttioQll a.ltd wbeu torrpart them to
I 2 l4 5 Htl'
Tumor.s(lmrMtun •Teach pa bent and family how ta avoid infecbons
WBC'•J [NIC, 2008)
 12145
(NOC. 20119 p.199)
 Sample Blank Careplan
Nanda NOC Rationale for NIC Rationale
Nursing Outcome NOC Intervention for
Diagnosis indicators and chosen
indictor label(s) and
nursing
Complete NOC label score
Describe your activities
NIClabeland Describe
NANDA and
appropriate rationale for appropriate your
rationale
Nursing Dx indicators choosing this activities for
c11oosing
Statement and rating on NOC with this
including scale label
the and
with date (s) indicator ratings individualize
dinformation
related that
you chose for added.
or risk tnls
factors
and patient.
defining
characteristi
c