IKATAN MAHASISWA KESEHATAN LINGKUNGAN

INDONESIA (IMKLI)
Sekretariat : JL. Babakan Loa No. 10 A, Cimahi Utara, Cimahi, Jawa Barat 40514
Telepon : Putri Milenia Ramadhanti (089695455272)
Email : imklindonesia@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN
OPEN RECRUITMENT IMKLI
PERIODE 2021-2022

Nama : Muharam
Tempat, tanggal lahir : Tekoli, 01 Juli 2001
NIM : PO7233320 778
Asal Institut : Poltekkes Kemenkes Tanjungpinang
Semester : 1 (satu)
Tahun Angkatan : 2020
Alamat domisili : Kecamatan Senayang Kab. Lingga
Nomor WhatsApp : 082288171031
Akun Aktif Sosial Media : Instagram : Muharam_07 ; Facebook :
Muharam ; Website : - Lainnya ; -
Motto Hidup : “Belajar dari kegagalan adalah hal yang bijak”
Alasan Ikut IMKLI : Belajar menjadi mahasiswa yang aktif dan menambah
wawasan dan teman-teman di IMKLI.

Bidang yang di inginkan : 1. SOSMA

2. KOMINFO
Pengalaman dalam berorganisasi ( jika ada ) :
1. Pengurus inti osis SMA N 1 Senayang
2. Ketua Remaja Surau Al-kahfi Senayang
3. Anggota bidang keagamaan Pramuka

Dengan ini, saya Muharam menyetujui segala persyaratan dan tahapan yang akan
dilakukan untuk menjadi Pengurus IMKLI Periode 2021-2022.

Senin, 30 November 2020

TTD

( Muharam )