REFERAT

Pengelolaan cairan dan elektrolit pada pembedahan anak

Oleh: Fiki setiawan

NPM : 131821200006

Untuk memenuhi salah satu syarat kelulusan

Bedah Dasar Program Pendidikan Dokter
Spesialis-1 Urologi
Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran
Bandung

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN

2020
1.1 Elektrolit

Elektrolit sangat penting untuk fungsi kehidupan dasar, seperti menjaga

netralitas listrik dalam sel, menghasilkan dan melakukan potensial aksi di saraf

dan otot. Natrium, kalium, dan klorida adalah elektrolit penting untuk tubuh kita

bersama dengan magnesium, kalsium, fosfat, dan bikarbonat. Elektrolit berasal

dari makanan yang dikonsumsi dan cairan tubuh kita. Elektrolit ini dapat

mengalami ketidakseimbangan, yang mengarah ke level tinggi atau rendah. Kadar

elektrolit yang tinggi atau rendah mengganggu fungsi tubuh normal dan bahkan

dapat menyebabkan komplikasi yang mengancam jiwa.1

Mekanisme transpor aktif dan pasif pada membran sel berfungsi untuk

menjaga keseimbangan konsentrasi elektrolit tubuh. Partikel elektrolit bergerak

secara aktif dan pasif, sedangkan air selalu bergerak secara pasif. Gerakan aktif

elektrolit tergantung pada1:

 Permeabilitas membran sel

 Kemampuan difusi masing-masing partikel

 Kekuatan listrik pada permukaan membran sel

 Perubahan tegangan potensial membran sel

 Transpor aktif dari partikel ion yang digerakkan oleh energi dari

pemecahan ATP dan ADP

1.1.1 Sodium

Sodium merupakan anion yang aktif secara osmotik dan salah satu elektrolit

terpenting dalam cairan ekstraseluler. Regulasi sodium terjadi di ginjal. Tubulus

proksimal adalah tempat sebagian besar reabsorpsi natrium terjadi. Transport

sodium terjadi melalui simporters natrium-klorida, yaitu dengan aksi hormon

aldosteron. Hiponatremia adalah yang paling sering terjadi. Diagnosis ditegakkan

bila kadar natrium serum kurang dari 135 mmol / L. Hiponatremia memiliki

manifestasi neurologis. Pasien mungkin datang dengan sakit kepala, kebingungan,

mual, delirium. Hipernatremia muncul ketika kadar natrium serum lebih besar dari

145 mmol / L. Gejala hipernatremia meliputi takipnea, kesulitan tidur, dan

perasaan gelisah.1

1.1.2 Kalium

Pompa natrium-kalium adenosin trifosfatase memiliki tanggung jawab

utama untuk mengatur homeostasis antara natrium dan kalium. Reabsorpsi kalium

terjadi pada proximal convoluted convoluted tubule dan thick ascending arch of

Henle. Gangguan kalium yang berhubungan dengan aritmia jantung. Hipokalemia

terjadi ketika kadar kalium serum di bawah 3,6 mmol / L - kelemahan, kelelahan,

dan otot berkedut terjadi pada hipokalemia. Hiperkalemia terjadi jika kadar

kalium serum di atas 5,5 mmol / L, yang dapat menyebabkan aritmia. Kram otot,

kelemahan otot, rhabdomyolysis, mioglobinuria adalah tanda dan gejala

hiperkalemia.1

1.1.3 Kalsium

Kalsium terlibat dalam mineralisasi kerangka, kontraksi otot, transmisi

impuls saraf, pembekuan darah, dan sekresi hormone. Penyerapan kalsium di usus

terutama di bawah kendali bentuk aktif hormonal vitamin D, yaitu 1,25-dihidroksi

vitamin D3. Hormon paratiroid juga mengatur sekresi kalsium di tubulus distal

ginjal. Kalsitonin bekerja pada sel tulang untuk meningkatkan kadar kalsium

dalam darah. Hipokalsemia didiagnosa apabila kadar kalsium serum terkoreksi

total kurang dari 8,8 mg / dl, seperti pada defisiensi vitamin D atau
hipoparatiroidisme. Hiperkalsemia terjadi ketika total kadar kalsium serum yang

dikoreksi melebihi 10,7 mg / dl, seperti yang terlihat pada hiperparatiroidisme

primer.1

1.1.4 Bikarbonat

Ginjal terutama mengatur konsentrasi bikarbonat dan bertanggung jawab

untuk menjaga keseimbangan asam-basa. Ginjal menyerap kembali bikarbonat

yang telah disaring dan juga menghasilkan bikarbonat baru melalui ekskresi asam

bersih, yang terjadi melalui ekskresi asam yang dapat dititrasi dan amonia. Diare

biasanya menyebabkan hilangnya bikarbonat, sehingga menyebabkan

ketidakseimbangan regulasi asam basa.1

1.1.5 Magnesium

Magnesium terutama terlibat dalam metabolisme ATP, kontraksi dan

relaksasi otot, fungsi neurologis yang tepat, dan pelepasan neurotransmitter.

Hipomagnesemia terjadi ketika kadar magnesium serum kurang di bawah 1,46 mg

/ dl. Hal ini dapat muncul dengan gangguan penggunaan alkohol dan gangguan

gastrointestinal dan ginjal dan aritmia ventrikel, yang termasuk torsades de

pointes1

1.1.6 Klorida

Sebagian besar klorida, yang disaring oleh glomerulus, diserap kembali oleh

tubulus proksimal dan distal (sebagian besar oleh tubulus proksimal) oleh transpor

aktif dan pasif. Hiperkloremia dapat terjadi karena hilangnya bikarbonat

gastrointestinal. Hipokloremia muncul dalam gangguan gastrointestinal seperti

muntah atau kelebihan air seperti gagal jantung kongestif.1

 1.1.7 Fosfor

85% dari total fosfor tubuh terdapat pada tulang dan gigi berupa hidroksiapatit

sementara jaringan lunak mengandung 15% sisanya. Fosfat memainkan peran

penting dalam jalur metabolisme. Fosfat diatur bersamaan dengan kalsium oleh

Vitamin D3, PTH, dan kalsitonin. Ginjal adalah jalan utama ekskresi fosfor.

Ketidakseimbangan fosfor dapat terjadi karena tiga proses: asupan makanan,

gangguan gastrointestinal, dan ekskresi oleh ginjal.1

Tabel 1. Kebutuhan Elektrolit

Berat Badan < 10 kg Berat Badan > 10 kg

Natrium 2-5 meq/kg Natrium 20-150 meq

Kalium 2-4 meq/kg Kalium 20-240 meq

Kalsium 0.5-3 meq/kg Kalsium 5-20 meq

Fosfor 0.5-1.5 mmol/kg Fosfor 4-24 mmol

Magnesium 0.25-1 meq/kg Magnesium 4-24 meq

1.1 Ketidakseimbangan Elektrolit

Ketidakseimbangan elektrolit tidak jarang terjadi pada pasien anak yang

sakit kritis. Saat terjadi ketidakseimbangan elektrolit, secara signifikan dapat

mempengaruhi hasil akhir pasien. Pemberian perawatan kritis melalui pediatric

intensif care unit (PICU) ditujukan untuk menjaga homeostasis dalam tubuh yang

vital untuk penunjang dan fungsi organ yang optimal.2

Elektrolit utama yang penting dalam hal ini adalah natrium, kalium,

kalsium, magnesium dan fosfor. Ketidakseimbangan mereka di salah satu arah

yaitu lebih rendah atau lebih tinggi dari nilai normal dapat mempengaruhi proses

seluler, yang secara signifikan dapat mempengaruhi morbiditas dan mortalitas.

Ketidakseimbangan elektrolit ini juga mengakibatkan meningkatkan lama tinggal

di rumah sakit, sehingga menambah biaya manajemen secara signifikan. Oleh

karena itu, pengenalan dan intervensi dini untuk memperbaiki ketidakseimbangan

ini penting untuk menghindari hasil yang buruk.2

Lima mekanisme yang mungkin untuk terjadinya ketidakseimbangan

elektrolit adalah proses penyakit yang mendasari, cedera organ akhir, intervensi

cairan dan elektrolit, penggunaan obat-obatan dengan potensi gangguan elektrolit

dan penerapan teknologi perawatan kritis, yaitu ventilasi tekanan positif.2

1.2 Cairan Tubuh

Cairan tubuh terutama terdiri dari air, yang mengandung banyak zat.

Kelompok zat tersebut termasuk elektrolit seperti natrium, kalium, magnesium,

fosfat, klorida, dan zat lainnya. Kelompok lain termasukunsur metabolik seperti

oksigen, karbon dioksida, glukosa, dan urea. Kelompok zat penting ketiga yang

terkandung mencakup protein, yang sebagian besar sangat penting bagi tubuh

seperti faktor koagulasi, imunoglobulin, albumin, dan hormon.3

Pada tingkat sel, distribusi berbagai kompartemen cairan di dalam tubuh

sangat penting untuk pemeliharaan kesehatan, fungsi, dan kelangsungan hidup.

Total cairan tubuh bervariasi berdasarkan umur, berat badan dan jenis kelamin

Untuk rata-rata 70 kg manusia, 60% dari total berat badan adalah air, setara

dengan 42L. Cairan tubuh terbagi menjadi dua kompartemen utama: Volume

cairan intraseluler dan volume cairan ekstraseluler.3

Dari 42L air yang ditemukan di dalam tubuh, dua pertiganya berada di

dalam ruang cairan intraseluler, yang setara dengan 28L. Cairan Ekstraseluler

terdiri dari dua ruang, yaitu volume cairan interstisial dan volume plasma.

Sepertiga dari total cairan tubuh adalah volume cairan interstisial, yang setara
dengan 14L. Dari volume cairan ekstraseluler, 75% atau 10.5L volume ada di

ruang interstisial, dan 25% dari air itu ada di plasma, yang setara dengan 3.5L.3

Rasio volume cairan ekstraseluler-ke-intraseluler (rasio E / I), yang

bervariasi dari 0,59 hingga 0,75 pada orang dewasa mewakili distribusi cairan

internal dalam tubuh manusia.4 Total cairan tubuh bervariasi sesuai usia2, 4, 5; 70%

pada bayi, 65% pada anak-anak, dan 60% pada dewasa. Tubuh manusia memiliki

kontrol fisiologis yang ketat untuk menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit.

Namun, dalam keadaan penyakit, mekanisme fisiologis tersebut tidak bekerja

dengan adekuat. Dehidrasi terjadi karena kehilangan air dan elektrolit yang

signifikan. Kejadian tersebut biasanya meningkatkan morbiditas dan mortalitas

pada anak-anak. Bayi dan anak kecil sangat sensitif bahkan terhadap dehidrasi

ringan.5

Tabel 2. Komposisi Elektrolit pada Anak

 Tabel 3. Komposisi Cairan Tubuh pada Anak

Keseimbangan carian tubuh dipengaruhi oleh substansi input dan output.

Sumber input berasal dari dietary, sedangankan output berasal dari urin, feses dan

insensible water loss.5

Cairan bergerak melalui lingkungan seluler dalam tubuh dengan secara pasif

melintasi membran semipermeabel. Osmolaritas didefinisikan sebagai jumlah

partikel per liter fluida. Osmolaritas plasma darah fisiologis 286 mOsmol / L.

Kurang dari ini disebut hipoosmotik, dan lebih besar disebut hiperosmotik. Selain

komponen ionik, osmolaritas sebagian terdiri dari protein seperti albumin dalam

serum. Komponen aktif osmotik penting yang perlu dipertimbangkan adalah

glukosa. Cairan akan bergerak menuju kompartemen hiperosmotik dan menjauh

dari kompartemen hipoosmotik. Semua cairan tubuh harus memiliki muatan listrik

ionik mendekati nol, yang menunjukkan keseimbangan kation dan anion.6 Organ

yang menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit terutama :

 Ginjal, melalui mekanisme renin-angiotensin

 Adrenal, melalui mekanisme aldosterone mempengaruhi retensi air

 Hipofisis, melalui mekanisme ADH mempengaruhi resorpsi air di

tubulus ginjal
  Paru-paru, melalui keseimbangan asam-basa dan mekanisme

alkalosis-asidosis

1.3.1 Ketidakseimbangan cairan pada Anak

Ketidakseimbangan cairan pada anak dapat disebabkan karena:

 Kebutuhan cairan lebih karena laju metabolisme yang lebih tinggi

 Insensible Water Loss yang lebih tinggi karena peningkatan luas

permukaan

 Kurangnya kemampuan mengkomunikasikan rasa haus kepada pengasuh

Anak memiliki cardiac reserve lebih tinggi dibandingkan dewasa yang

memungkinkan untuk mengkompensasi kehilangan volume signifikan lebih lama.

Hipotensi merupakan temuan kronis pada anak dengan kekurangan cairan tubuh.

Pemberian cairan intravena darurat diperlukan jika terdapat bukti perfusi yang

tidak adekuat yang ditunjukkan oleh5:

 Capillary Refill Time >2 second

 Takikardia

 Pucat pada kulit

 Oligouria

 Hipotensi

Takikardia menunjukkan dehidrasi sedang. Tujuan mekanisme tersehut

untuk memperbaiki volume sirkulasi sehingga mencegah kolaps. Dehidrasi berat

muncul dengan tanda awal syok hipovolemik. Dehidrasi dinyatakan sebagai

persentase penurunan berat badan. Secara klinis, derajat dehidrasi dibagi menjadi

berikut5;

 Ringan 5%
  Sedang 10%

 Berat > 15%

Populasi pediatrik menuntut pertimbangan yang cermat tentang ukuran anak

dalam menentukan kecepatan pemeliharaan cairan. Bayi usia 3 bulan memiliki

kebutuhan cairan yang jauh berbeda dengan bayi usia 8 tahun Dalam banyak

kasus, aturan 4-2-1 dapat menentukan tingkat pemeliharaan cairan per jam yang

diperlukan untuk anak berdasarkan berat badan.7 Contoh penerapan rumus;

 10 kg pertama = 4 mL / kg per jam

 Selanjutnya 10-20 kg = 2 mL / kg per jam

 Sisa berat di atas 20 kg = 1 mL / kg per jam

Atau

 Berat badan 0 kg-10 kg : 100cc/kg BB/24jam

 Berat badan 10 kg-20 kg : (1000cc + 50 x cc)/24jam

 Berat badan 20 kg/lebih : (1500cc + 20 y cc)/24jam

Dimana x = tiap kelebihan > 10kg dan y = tiap kelebihan > 20kg

1.3.2 Ketidakseimbangan cairan pada Neonatus

Neonatus prematur memiliki lebih banyak air secara proporsional (pada usia

kehamilan 23 minggu, tubuh mengandung 90% air; 60% ECF dan 30% ICF), dan

mereka dapat kehilangan 10-15% berat badan mereka pada minggu pertama

kehidupan. Bayi prematur dengan Small Gestasion Age (SGA) mungkin juga

memiliki kandungan air tubuh yang sangat tinggi (90% untuk bayi SGA vs 84%

untuk bayi sesuai usia kehamilan pada usia kehamilan 25-30 minggu).8
 Penyebab ketidakseimbangan cairan pada neonatus yaitu Insensible water

loss (IWL). IWL tidak mudah untuk diukur, dua pertiga melalui kulit dan

sepertiga melalui pernafasan.8 IWL bervariasi sesuai dengan usia kehamilan,

semakin dini usia kehamilan bayi prematur, semakin tinggi IWL5, 8

Komponen

IWL pada neonatus melalui Transepithelial Water Loss (TEWL), karena kulit

menebal seiring bertambahnya usia, TEWL menurun seiring dengan pertambahan

usia tersebut. IWL pada neonatus meliputi :

 28cc/ kg BB/ 24 jam dalam udara tanpa kelembaban

 14cc/ kg BB/24jam dalam perawatan “humidified isolette”

 40-45 cc/kg BB/24 jam dalam perawatan dengan pemanasan

Sumber kehilangan cairan berikutnya dapat melalui urin, feses (diare dan

ostomi), drainase nasogastrik (NG) atau orogastrik (OG), dan kehilangan cairan

serebrospinal (CSF). Setiap ml air menguap maka akan kehilangan 0.58 kcal

panas tubuh. Perubahan fungsi ginjal dapat menyebabkan kehilangan cairan pada

neonatus. Neonatus memiliki penurunan kapasitas untuk mengencerkan urin

sebagai respons terhadap perubahan status cairan intravaskular dan berisiko

mengalami dehidrasi atau kelebihan cairan. Pematangan normal fungsi ginjal yang

terjadi seiring dengan bertambahnya usia kehamilan dan postnatal juga berperan

dalam menentukan kebutuhan cairan.5, 8

1.3 Gangguan Cairan dan Elektrolit pada pasien Bedah Anak

Kondisi sebelum, pada saat, dan sesudah pembedahan yang sering

menimbulkan gangguan :

 Syok dan dehidrasi

 Gangguan respirasi pada trauma thoraks dan paru-par

  Cedera kepala

 Crush syndrome pada patah tulang

 Stress pembedahan dan pengaruh pembiusan

 Drainase traktus gastrointestinal

1.3.1 Asidosis Metabolik

Asidosis terjadi karena berkurangnya perfusi ginjal. Terganggunya fungsi

ginjal menimbulkan penimbunan ion-ion H sehingga pH tubuh menjadi asam.

Asidosis berat dapat menimbulkan gangguan kardiovaskular

1.3.2 Gangguan Kadar Kalium

Kalium dapat hilang bersama dengan hilangnya cairan. Intake kalori yang

tidak adekuat dapat menimbulkan pelepasan kalium dari sel. Asidosis dan

gangguan fungsi ginjal dapat menyebabkan hipokalemia

1.3.3 Defisit Cairan Ekstraselular

Hilangnya cairan dalam lumen usus pada ileus, cairan eksudat pada

peritonitis, atau muntah menyebabkan berkurangnya volume plasma atau darah.

Defisit cairan menyebabkan takikardia sampai syok dan perubahan turgor kulit

1.3.4 Defisit air

Dehidrasi karena kurang / tidak minum sedangkan insensible loss terus

berlangsung apalagi bila disertai demam. Dalam kondisi berat kadar Na menjadi

150 mEq/l atau lebih sehingga menyebabkan dehidrasi hipotonik yang berakibat

timbulnya gejala kelainan SSP

1.4 Terapi

Tatalaksana defisit cairan dan elektrolit harus dipersiapkan saat operasi

maupun pasca operasi.2 3 komponen yang mempengaruhi terapi defisit, yaitu;

derajat dehidrasi, defisit cairan, koreksi defisit. Derajat dehidrasi dibagi menjadi

3, yaitu5;

a. Dehidrasi Ringan (BB↓ 3-5%,± defisit 30-50ml/kgBB)

 Haus (+), gelisah

 Mukosa bibir/lidah sedikit kering

 Diare cair (watery diarrhea)

 Produksi urin normal-berkurang

b. Sedang (BB↓ 5-10%, ±defisit 60-90ml/kgBB)

 Haus (+), lemah

 Nadi cepat namun lemah, RR dalam dan cepat

 Ubun-ubun depan cekung

 Turgor kulit berkurang

 Mata cekung

 Mukosa bibir/lidah kering

 Urin berkurang

 CRT < 2 detik

c. Berat (BB↓ >10%, ±defisit 100ml/kgBB). Tanda dehidrasi sedang ditambah:

 Nadi cepat dan isi kurang, RR dalam & cepat, Sistolik turun

 Ekstremitas (lengan dan tungkai) teraba dingin

 Oligo-anuria

 CRT > 3 detik

 Rehidrasi diperlukan sebagai terapi dari dehidrasi. Tujuan pemberian cairan

adalah:

 Untuk mengembalikan apa yang telah hilang sebelum tindakan

pembedahan

 Mengganti cairan yang hilang selama pembedahan

 Mencukupi kebutuhan maintenance

 Mengganti kebutuhan sehari-hari pada kasus tertentu (demam tinggi)

Jenis dehidrasi dibagi menjadi 3, yaitu; Hiponatremi (Na <130), Isonatremi

(Na 130-150) dan Hipernatremi (Na >150). Bolus normal saline 10-20 menit

dapat meningkatkan sirkulasi, memulihkan perfusi ginjal. Terapi rumatan dapat

diberikan selama operasi untuk menghindari IWL dari evaporasi dan urin. 8 Terapi

pengganti diberikan untuk menggantikan cairan dan elektrolit yang hilang

Dehidrasi berat atau syok dapat diberikan normal saline 20-30cc/kg, monitor urin

intravena atau intraosseus.

Koreksi kehilangan darah Kehilangan darah menggunakan PRC, WB,

koloid, atau kristaloid. Hukum Davenport : kehilangan darah < 10% tidak perlu

koreksi, > 20% diganti dengan PRC atau WB -- questionable . Setiap ml darah

yang hilang diganti dengan 3 ml kristaloid. Kristaloid lebih cepat terdistribusi ke

ekstraselular, hanya 20-30% yang bertahan di intravaskular. Koreksi darah secara

sederhana dapat menggunakan aturan 10ml/kgBB dengan hematokrit minimum

30% pada anak dan 40% neonatus

 Tanda perfusi jaringan membaik antara lain, Kesadaran membaik (SSP),

Nadi <120x/menit (kardiovaskular), Produksi urin 1-2cc/kgBB/jam (ginjal),

Mukosa yang kering menjadi lembab, Akral yang sianosis menjadi merah serta

akral yang dingin telah jadi hangat. Monitoring pemberian cairan dan elektrolit

pasca operasi berupa

 Berat badan; 6 –8 jam setelah pemberian cairan kemudian sekali sehari

 Elektrolit dan Glukosa serum; sebelum pemasangan infus dan 24 jam

setelahnya

 Bagi anak yang tampak sakit; periksa kadar elektrolit dan glukosa 4 – 6

jam setelah pemasangan lalu sekali sehari

 DAFTAR PUSTAKA

1. Shrimanker I, Bhattarai S. Electrolytes. StatPearls [Internet]: StatPearls

Publishing; 2020.
2. Naseem F, Saleem A, Mahar IA, Arif FJPjoms. Electrolyte imbalance in critically ill
paediatric patients. 2019;35(4):1093.
3. Tobias A, Mohiuddin SS. Physiology, Water Balance. StatPearls [Internet]:
StatPearls Publishing; 2019.
4. Lee JY, Ryu HS, Yoon SS, Kim EH, Yoon SWJICT. Extracellular-to-Intracellular Fluid
Volume Ratio as a Prognostic Factor for Survival in Patients With Metastatic
Cancer. 2019;18:1534735419847285.
5. Kight BP, Waseem MJS. Pediatric Fluid Management. 2020.
6. Lopez MJ, Hall CA. Physiology, Osmosis. StatPearls [Internet]: StatPearls
Publishing; 2020.
7. Castera MR, Borhade MB. Fluid Management. 2019.
8. Ambalavanan N. Fluid, electrolyte, and nutrition management of the newborn.
—2018.