HIMABA RI

HIMPUNAN MASYARAKAT ANTI NARKOBA

REPUBLIK INDONESIA
Gedung ESL Jln. Latuharhary, SH No. 19 Menteng, Jakarta Pusat - 10310
Phone : +6221 2306134-6, 085719230539, Email : himabari_dpp@yahoo.com
Website : www.himaba-ri.com

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HADI ARIANDY SITANGGANG, SAP
Tempat, Tanggal Lahir : Sibolga, 25 Pebruari 1985
Domisili : Kota Sibolga
No. KTP : 1273022502850001
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil / ASN
Agama : Islam
Email dan No. HP : pra_hdi@yahoo.co.id dan 081220122010
Rekomendasi :-
:-
Dengan ini saya mendaftarkan diri menjadi Anggota Pembina/Pengurus/Anggota biasa non
Pengurus, tanpa paksaan pihak manapun, sebagai wujud keprihatinan dan kepedulian untuk
mengabdikan diri pada Bangsa Indonesia yang kita cintai dalam melaksanakan P4GN
(Pencegahan, Pemberantasan, Penyalahgunaan Peredaran Gelap Narkoba) sesuai dengan UU
Narkotika No. 35 Tahun 2009, dengan mengikuti aturan Organisasi HIMABA RI yang berlaku
umumnya.

DPP/DPD/DPC
Sibolga, 09 September 2017

HADI ARIANDY SITANGGANG, SAP

 HIMABA RI
HIMPUNAN MASYARAKAT ANTI NARKOBA
REPUBLIK INDONESIA
Gedung ESL Jln. Latuharhary, SH No. 19 Menteng, Jakarta Pusat - 10310
Phone : +6221 2306134-6, 085719230539, Email : himabari_dpp@yahoo.com
Website : www.himaba-ri.com

SURAT PERNYATAAN ANGGOTA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HADI ARIANDY SITANGGANG, SAP
Tempat, Tanggal Lahir : Sibolga, 25 Pebruari 1985
Alamat : Jl. Pari No. 23 Sibolga
No. HP : 081220122010
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil / ASN
Agama : Islam
Email dan No. HP : pra_hdi@yahoo.co.id

MENYATAKAN :
1. Tidak terlibat jaringan peredaran gelap narkoba, jika dikemudian hari terbukti terlibat
dalam jaringan peredaran Gelap Narkoba maka bersedia untuk mengikuti proses hukum
yang berlaku dan bersedia untuk dicabut keanggotaan sebagai Anggota
Pembina/Pengurus/Anggota biasa non pengurus HIMABA RI.

2. Bersedia mengikuti tes Urine/Rambut dsb, jika dikemudian hari terbukti sebagai pemakai
dan pecandu narkoba, maka saya bersedia mengikuti proses hukum yang berlaku dan
mengikuti proses pengobatan/Rehabilitasi, dan dicabut ke anggotaan HIMABA RI.

3. Bersedia dicabut ke Anggotaanya jika terbukti melakukan tindakan pidana yang

mencemarkan nama baik HIMABA RI.

4. Bersedia mengikutiaturan dan ketentuan Organisasi, mengikuti rapat kegiatan Organisasi

dan jika secara sengaja 3 (tiga) kali berturut - turut tidak hadir rapat kegiatan Organisasi
tanpa memberikan alasan yang jelas dan dapat diterima.

5. Batal / mengundurkan diri mejadi anggota HIMABA RI apabila tidak dapat melengkapi
persyaratan menjadi anggota terhitung selama 14 (empat belas) hari kerja sejak ditanda
tanganinya surat pernyataan ini.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani dengan kesadaran sendiri tanpa
paksaaan siapapun.

Sibolga, 09 September 2017

ANGGOTA

HADI ARIANDY SITANGGANG, SAP