Refeeding syndrome sebagai komplikasi pengobatan dari anoreksia nervosa

Ringkasan

Refeeding syndrome (RS) adalah salah satu komplikasi serius selama pengobatan anoreksia nervosa. Ini
termasuk perubahan hormonal dan metabolisme yang terjadi selama proses pemberian makan kembali
pada pasien malnutrisi kronis ketika nutrisi dimasukkan dalam jumlah yang berlebihan dan tidak tepat.
RS bermanifestasi dalam ketidakseimbangan elektrolit air, termasuk hipofosfatemia (penanda diagnostik
terpenting), hipokalemia, hiponatremia, hipomagnesemia, retensi cairan, defisiensi vitamin dan asidosis
metabolik. Ini berlaku untuk suplementasi oral dan parenteral. Dalam pengobatan pasien malnutrisi
dengan anoreksia nervosa, penting untuk menetapkan jumlah kalori awal yang akan merangsang
penambahan berat badan sejak awal pengobatan, meningkatkan efektivitasnya sambil meminimalkan
risiko RS. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa rekomendasi saat ini mungkin terlalu ketat dalam hal
ini dan memerlukan pembaruan lebih lanjut. Kesadaran akan risiko yang terkait dengan RS, termasuk
mortalitas yang signifikan, tampaknya saat ini juga tidak cukup di antara dokter. Ada kebutuhan akan
pusat multidisiplin yang jauh lebih terspesialisasi untuk pasien anoreksia nervosa dan juga algoritme
serta standar perawatan yang sesuai untuk populasi tersebut. Tujuan dari makalah ini adalah untuk
mensistematisasikan pengetahuan terkini tentang RS dan pencegahan RS, untuk meningkatkan
kesadaran akan kejadiannya dan menyajikan hasil penelitian terbaru tentang resuplementasi yang aman
pada pasien yang menderita anoreksia nervosa.

pengantar

Anorexia nervosa (AN) adalah gangguan mental serius yang kejadiannya saat ini diperkirakan 0,2-0,8%
pada orang dewasa dan 0,5-1% pada anak-anak, dengan pria terhitung sekitar 10% dari semua pasien
[1]. Wanita muda paling sering terkena, meskipun dalam beberapa tahun terakhir juga terjadi
peningkatan tren di kelompok usia lain. AN dicirikan oleh kebutuhan pasien untuk menurunkan berat
badan, dengan sengaja mempertahankan berat badan terlalu rendah dan sangat takut pada 'kenaikan
berat badan'.

Kriteria diagnostik menurut ICD-10 dari Organisasi Kesehatan Dunia (revisi ke-10 dari Klasifikasi Statistik
Internasional Penyakit dan Masalah Kesehatan Terkait) [2] dan DSM-5 yang dikeluarkan oleh American
Psychiatric Association (Edisi Kelima dari Manual Diagnostik dan Statistik Mental Gangguan) [3] diringkas
dalam tabel 1.

Table 1. Diagnostic criteria for anorexia nervosa

ICD 10
penurunan berat badan yang signifikan setidaknya 15% dari berat badan yang diharapkan untuk usia dan
tinggi, pada orang dewasa BMI di bawah 17,5;

penurunan berat badan yang disebabkan oleh tindakan sengaja pasien (mis., menghindari produk yang
'menggemukkan', membatasi fisik olahraga, menggunakan obat pencahar atau muntah); citra tubuh
yang terdistorsi, disertai rasa takut

bertambah berat badan, obesitas, meski cukup berat badan kurang;

berbagai gangguan hormonal (tidak adanya siklus menstruasi pada wanita, libido dan potensi penurunan
pria);

jika onsetnya adalah pra-pubertas, urutan pubertas acara ditunda atau bahkan ditahan

Seorang pasien didiagnosis dengan AN jika gejala di atas terjadi. Dalam kasus lain, anoreksia atipikal
didiagnosis.

DSM 5

Pembatasan asupan energi relatif terhadap kebutuhan, menyebabkan berat badan sangat rendah dalam
konteks usia, jenis kelamin, lintasan perkembangan, dan kesehatan fisik. Bobot yang sangat rendah
didefinisikan sebagai bobot yang lebih kecil dari minimal normal.

Ketakutan yang intens akan kenaikan berat badan atau menjadi gemuk, atau perilaku terus-menerus
yang mengganggu penambahan berat badan, meskipun berat badannya sangat rendah.

Gangguan yang dialami seseorang dengan berat atau bentuk tubuh, pengaruh berat badan atau bentuk
tubuh yang tidak semestinya pada evaluasi diri, atau kurangnya kesadaran terus-menerus akan
keseriusan berat badan rendah saat ini.

Ada dua jenis tipe anoreksia yang membatasi - selama tiga bulan terakhir, individu tidak terlibat dalam
episode berulang dari pesta makan atau perilaku membersihkan. Subtipe ini menjelaskan presentasi di
mana penurunan berat badan dicapai terutama melalui diet.

tipe pesta makan / pembersihan - selama tiga bulan terakhir, individu telah terlibat dalam episode
berulang dari pesta makan atau perilaku membersihkan

Konsekuensi malnutrisi kronis bagi kesehatan pasien sangat serius. AN ditandai dengan angka
kematian tertinggi dari semua gangguan jiwa. Sekitar 10-20% pasien meninggal karena komplikasi AN
[1], sedangkan durasi penyakit meningkatkan risiko kematian [4]. Di antara penyebab utama kematian
adalah bunuh diri dan serangan jantung mendadak [1]. Konsekuensi AN mempengaruhi semua sistem
dan organ penting: komplikasi kardiovaskula seperti bradikardia, aritmia, edema perifer, komplikasi
hematologi di semua jalur sel darah dan komplikasi muskuloskeletal, yang dapat mengganggu mobilitas.
Kelainan elektrolit, biokimia dan hormonal yang serius juga dapat terjadi. Untuk alasan ini, kerjasama
dari institusi non-psikiatri khusus dalam perawatan awal pasien yang sangat lemah dalam kondisi
somatik yang tidak stabil menjadi sangat penting. Perawatan ini harus difokuskan pada normalisasi
gangguan yang ada, stabilisasi keadaan somatik dan pengenalan perawatan nutrisi yang aman, termasuk
profilaksis sindrom refeeding.

Sindrom refeeding - definisi dan prevalensi

Refeeding syndrome (RS) pertama kali dijelaskan setelah Perang Dunia II pada para korban yang
dibebaskan dari kamp konsentrasi, ketika mereka mendapatkan kembali nutrisi oral setelah periode
kelaparan yang lama. Nama penyakit lain yang umum digunakan adalah sindrom syok makanan. Selain
pasien yang menderita AN (terutama tipe yang membatasi), ini juga dapat terjadi pada orang dengan
kanker, malabsorpsi, atau alkoholisme.

Tidak ada definisi RS yang jelas, yang secara signifikan menghambat interpretasi data medis. Hal
ini paling sering digambarkan sebagai gangguan metabolisme hormonal akut pada pasien yang sangat
lemah yang diberi makan terlalu cepat dan diberi terlalu banyak makanan, baik secara oral maupun
parenteral. Ini memanifestasikan dirinya dengan ketidakseimbangan elektrolit air, termasuk
hipofosfatemia (penanda diagnostik yang paling penting), hipokalemia, hiponatremia, hipomagnesemia,
retensi cairan, defisiensi vitamin dan asidosis metabolik (tabel 2). Karena tidak ada definisi yang jelas,
kelompok penelitian yang berbeda mengadopsi kriteria yang berbeda untuk diagnosis RS. Kebanyakan
dari mereka hanya menerima hipofosfatemia dan gangguan elektrolit lain sebagai kriteria inklusi,
sementara yang lain juga memperhitungkan gejala klinis. Hal ini mengakibatkan kurangnya data yang
jelas untuk memperkirakan kejadian sindrom tersebut.

Table 2. Main features of refeeding syndrome

Hipofosfatemia

Hipomagnesemia

Hipokalemia

Gangguan manajemen glukosa

Retensi cairan

Kekurangan vitamin (tiamin)

Patomekanisme sindrom refeeding

Patomekanisme RS sangat kompleks, menyebabkan kelainan pada metabolisme glukosa,

elektrolit dan vitamin B1 (tiamin) [5]. Selama kelaparan jangka panjang (kekurangan pasokan glukosa),
kadar insulin turun dan kadar glukagon meningkat. Organisme ini menggunakan sumber energi alternatif
dan menghasilkan glukosa dari pengganti seperti asam amino dan trigliserida untuk mendapatkan
energi. Ini mengarah pada glikogenolisis di hati, lipolisis di jaringan lemak, dan, dengan penggunaan
gliserol dan asam amino, glukoneogenesis di otot. Badan keton dan asam lemak bebas menjadi sumber
energi utama [6]. Sebagai hasil dari proses di atas, sejumlah besar ion dikonsumsi, menyebabkan
kekurangannya [1].

Setelah periode kelaparan yang lama, ketika tubuh diberikan makanan dalam jumlah yang relatif
berlebihan, tingkat insulin meningkat, menyebabkan pergerakan cepat ion kalium, magnesium dan
fosfor ke dalam sel, secara signifikan meningkatkan kekurangan serum dan mengakibatkan gangguan
elektrolit yang dalam.

Fosfor - penanda utama RS

Fosfor adalah ion intraseluler yang dominan, senyawa penting dalam membran sel, dan yang
terpenting, komponen senyawa transfer energi (ATP - adenosine triphosphate dan ADP - adenosine
diphosphate), yang mengatur semua proses yang terjadi di dalam sel. Kekurangan fosfor menyebabkan
disfungsi sel dan dapat memiliki banyak konsekuensi: kekuatan kontraksi miosit melemah (dalam kasus
otot pernapasan dan kardiomiosit dapat menyebabkan gagal napas, menurun fraksi ejeksi dan gagal
jantung) atau gangguan fungsi neutrofil, yang meningkatkan risiko infeksi dan komplikasi hematologi
lainnya [5, 7]. Dalam kasus ekstrim, karena atrofi miokardium, ada peningkatan risiko kelebihan beban
[8]. Komplikasi umum hipofosfatemia lainnya adalah gangguan saluran cerna yang disertai mual dan
muntah. Jika gejala yang dijelaskan berlangsung lebih lama, mereka dapat menyebabkan perkembangan
gangguan neurologis - paresthesia, kejang, delirium, dan kelumpuhan [5].

Dalam satu studi kohort besar yang dilakukan di unit perawatan intensif, hipofosfatemia
dilaporkan pada 34% pasien setelah dimulainya terapi nutrisi [9]. Menurut standar pengobatan
farmakologis saat ini, intervensi harus dilaksanakan ketika konsentrasi fosfor turun di bawah 0,8 mg / dl;
tingkat di bawah 0,5 mg / dl didefinisikan sebagai mengkhawatirkan [1]. Setelah mulai makan,
penurunan kadar fosfat tertinggi dapat diharapkan pada hari ke 2 dan 3, sedangkan nilai terendah
diamati pada hari ke 5 [10]. Kameoka dkk. [11] mengidentifikasi tiga faktor risiko untuk refeeding
hypophosphatemia selama pengisian nutrisi pada pasien rawat inap dengan AN: indeks massa tubuh
awal secara signifikan lebih rendah, usia yang lebih tua, dan nitrogen urea darah yang lebih tinggi (BUN).
Tidak ada korelasi antara hipofosfatemia dan asupan energi total.

Selain defisiensi fosfor, diselektrolitemia lain (terutama defisiensi kalium dan magnesium) dapat
menyebabkan berbagai komplikasi, termasuk yang paling berbahaya - aritmia ventrikel, penyebab
kematian paling umum pada pasien dengan RS [12]. Insulin, karena sifat antinatriuretiknya,
meningkatkan retensi cairan dan hiponatremia hipovolemik, yang dimanifestasikan oleh edema perifer,
stasis paru, dan kegagalan sirkulasi [13]. Untuk alasan ini, suplementasi cairan harus hati-hati.

Karena peningkatan resistensi jaringan terhadap glukosa endogen setelah periode kelaparan,
hiperglikemia dan, sebagai konsekuensinya, asidosis metabolik dapat terjadi pada hari-hari awal
pemberian makan kembali. Kelebihan glukosa juga menyebabkan lipogenesis (distimulasi oleh insulin)
yang meningkatkan risiko perlemakan hati, hiperkapnia dan gagal napas [6].
 Pasien dengan malnutrisi mungkin mengalami beberapa kekurangan vitamin, termasuk tiamin
(vitamin B1), yang selanjutnya diperdalam dalam proses pemberian makan kembali [5]. Vitamin B1
sangat penting kofaktor dalam metabolisme karbohidrat. Dengan demikian, pasokan yang tinggi
meningkatkan permintaan tiamin. Untuk alasan ini, penting untuk mengamati pasien untuk defisiensi
vitamin B1 akut dan untuk ensefalopati Wernicke dan sindrom Korsakoff yang berhubungan dengan
gangguan kesadaran, masalah penglihatan, gejala akut, neuropati perifer, dan komplikasi jantung
mendadak [13].

Profilaksis sindrom refeeding

Pertama-tama, pencegahan RS melibatkan identifikasi pasien risiko tinggi. Ini sangat penting
karena mortalitas pada RS lanjut bisa mencapai 70% kasus [14]. Pada tahun 2006, Institut Nasional
untuk Kesehatan dan Keunggulan Klinis (NICE) mengidentifikasi faktor risiko RS (tabel 3) [15].

Tabel 3. Pasien RS risiko tinggi menurut National Institute for Health and Clinical

Keunggulan (NICE)

Pasien memiliki setidaknya satu faktor berikut:

BMI lebih rendah dari 16 kg / m2

Penurunan berat badan lebih dari 15% dalam 3-6 bulan terakhir

Sedikit atau tidak ada asupan nutrisi selama lebih dari 10 hari

Tingkat elektrolit rendah sebelum makan ulang atau pasien memiliki dua atau lebih dari yang
berikut ini:

BMI 16–18,5 kg / m2

Penurunan berat badan lebih dari 10–15% dalam 6 bulan terakhir

Sedikit atau tidak ada asupan nutrisi selama 5–10 hari

Riwayat penyalahgunaan alkohol atau obat-obatan termasuk antasida, diuretik, kemoterapi,

atau insulin

BMI <15 kg / m2 merupakan indikasi rawat inap di AN; hampir semua pasien rawat inap yang
menunjukkan nilai di atas adalah pasien RS risiko tinggi. Langkah selanjutnya harus melibatkan penilaian
sistematis dari kondisi pasien dan pengenalan perawatan nutrisi secara bertahap. Periode awal
pemberian makan kembali sangat penting, karena pada kebanyakan penelitian RS diamati dalam 72 jam
pertama memberi makan [16]
 Pasokan kalori awal

Pengenalan yang terlalu cepat dari hasil kelebihan kalori dalam pengembangan RS. Dengan
demikian, menetapkan tingkat asupan kalori yang aman dalam pola makan yang diusulkan merupakan
masalah utama. Selama dalam masa rawat inap pertambahan berat badan yang disarankan harus
bertahap dan berkisar antara 0,5 sampai 1,5 kg per minggu. Menurut rekomendasi yang diterapkan
secara luas - untuk meminimalkan risiko RS, awalnya asupan makanan harus rendah dan harus
ditingkatkan perlahan (“mulai dari yang rendah dan perlahan”) tergantung pada risiko RS. Penulis
Manajemen Pasien Yang Benar-Benar Sakit dengan Anorexia Nervosa (MARSIPAN), yang dikembangkan
pada tahun 2014, merekomendasikan untuk memulai pasokan 20 kkal / kg / hari pada pasien AN dengan
risiko perkembangan RS sedang. Nantinya, suplai harus ditingkatkan 10–20% setiap 2–3 hari menjadi
1800–2200 kkal / hari atau lebih, jika diperlukan. Untuk pasien dengan risiko tinggi RS (deviasi EKG yang
signifikan, gangguan elektrolit yang parah, kondisi somatik yang tidak stabil, BMI <12 kg / m2),
disarankan untuk suplai yang lebih terbatas (5–10 kkal / kg / hari). Ini kemudian harus ditingkatkan
secara bertahap, menjadi 20 kkal / kg / hari sampai stabilisasi somatik [17]. Pedoman NICE lebih ketat
dalam hal ini (maksimum 10 kkal / kg / hari) [15].

Kontroversi saat ini

Studi terbaru merongrong rekomendasi di atas dan menunjukkan bahwa pada orang muda
dengan AN tidak perlu menerapkan pembatasan kalori tinggi pada awal proses pemberian makan
kembali. Penulis mendalilkan bahwa diet kalori yang lebih tinggi (1500-2500 kkal / hari) dan suplai energi
yang lebih cepat (250 kkal / hari) secara terapeutik lebih efektif (mengurangi penurunan berat badan
awal dan mempersingkat periode rawat inap) tanpa meningkatkan risiko RS [18, 19 ]. Penulis dari
sebuah penelitian retrospektif besar yang membandingkan kemanjuran dari asupan kalori awal yang
berbeda telah menunjukkan bahwa dengan peningkatan asupan kalori makanan pada remaja dengan
AN, risiko terjadinya RS tidak meningkat [20]. Penulis penelitian menemukan bahwa asupan kalori yang
lebih tinggi berdampak pada keefektifan pengobatan - hal ini mempersingkat durasi rawat inap dengan
risiko RS yang serupa. Tidak ada dari 310 pasien yang mengembangkan RS, dengan 47 orang
mengembangkan hipofosfatemia yang terus-menerus ditambah. Peneliti mengasosiasikan
hipofosfatemia dengan tingkat awal malnutrisi tetapi tidak dengan kandungan kalori dari makanan.
Menariknya, penulis juga berhipotesis bahwa jika karbohidrat memicu ledakan insulin, perkembangan
hipofosfatemia mungkin lebih bergantung pada karbohidrat. konten daripada beban kalori total.

Temuan serupa telah dilaporkan oleh penulis uji coba acak pertama di mana 18 pasien berusia
10-16 tahun diacak menjadi 2 kelompok dengan diet yang dimulai dari 500 kkal / hari atau 1200 kkal /
hari. Diet terakhir dikaitkan dengan BMI yang lebih tinggi setelah 10 hari tetapi tidak dengan tingkat
masalah medis yang lebih tinggi, termasuk hipofosfatemia. Penulis penelitian menemukan bahwa
hipofosfatemia terjadi pada pasien dengan BMI rendah dan sel darah putih berkurang saat masuk [21].

Di sisi lain, penulis studi prospektif tentang penambahan berat badan pada populasi remaja
dengan AN menyimpulkan bahwa penggunaan pedoman saat ini secara efektif mencegah timbulnya RS
[22]. Namun, mereka memperhatikan bahwa penggunaan pedoman ini meningkatkan risiko penurunan
berat badan awal dan secara signifikan menunda penambahan berat badan, serta memperpanjang
rawat inap. Pada 2015, International Journal of Eating Disorders menerbitkan tinjauan sistematis studi
tentang refeeding di AN [23]; penulisnya menyimpulkan bahwa pedoman saat ini untuk pasien dengan
malnutrisi ringan atau sedang terlalu membatasi dan merekomendasikan untuk meningkatkan asupan
kalori pada kedua kelompok. Namun, tidak cukup jelas apakah peningkatan asupan kalori pada orang
dengan malnutrisi berat aman. Para penulis juga menunjukkan perlunya suplementasi sistematis dari
kemungkinan defisiensi elektrolit sebagai kondisi yang diperlukan dalam profilaksis RS.

Pemantauan dan suplementasi

Pada periode awal pemberian kembali, diperlukan penilaian rutin terhadap kondisi pasien -
berat badan, parameter kardiovaskular (pemantauan detak jantung), adanya edema, keseimbangan
cairan, dan hasil laboratorium - diperlukan. Konsentrasi elektrolit (fosfat, Ca2 +, K +, Mg2 +) dan glukosa
harus diuji setiap hari selama 5-7 hari pertama. Dosis pertama tiamin -100 mg harus diberikan sebelum
pengenalan refeeding dan kemudian dilanjutkan dengan dosis 100 mg / hari selama 5 hari pertama [1].
Pencegahan rutin ketidakseimbangan elektrolit, sebaiknya secara intravena, juga diperlukan untuk
profilaksis RS. Menurut pedoman NICE (tabel 3), inisiasi nutrisi secara bersamaan dan penyelarasan
ketidakseimbangan elektrolit direkomendasikan [15]. Dosis harian adalah sebagai berikut: 2-4 mmol / kg
kalium, 0,3-0,6 mmol / kg fosfor, kalsium dan 0,2 mmol / kg intravena atau 0,4 mmol / kg magnesium
oral [6].

Jika RS muncul, nutrisi harus dihentikan dan ketidakseimbangan elektrolit yang ada harus
disesuaikan. Komplikasi serius (gagal jantung, aritmia, gagal napas, gangguan hematologi) melibatkan
kebutuhan konsultasi spesialis dan pelaksanaan pengobatan yang tepat, termasuk rawat inap. Menurut
praktik klinis, dikasus pengembangan RS pasien harus diberikan setengah dari asupan kalori dasar
setelah distabilkan.

Kolaborasi dalam merawat AN

Sayangnya, masih ada kekurangan pusat multi-spesialisasi yang menangani AN dan algoritme
yang sesuai untuk perawatan khusus. Saat ini, masalah rujukan pasien yang tidak memadai yang sangat
lemah karena AN tampaknya menjadi masalah utama untuk klinik rawat jalan psikiatri yang biasanya
kekurangan dukungan obat dalam. Ada keyakinan luas bahwa BMI di bawah 13,5 adalah kondisi yang
mengancam jiwa terkait dengan risiko tinggi kematian mendadak. Untuk alasan ini, pasien yang sangat
kurus (BMI <13) harus dirujuk ke bangsal internal (atau unit perawatan intensif dalam kasus komplikasi
akut) di mana status somatik mereka harus distabilkan pada awalnya, dan kemudian perawatan nutrisi
harus diberikan sesuai dengan rejimen profilaksis. Hanya setelah keadaan somatik stabil dan mencapai
BMI yang aman, pasien dapat dipindahkan ke bangsal psikiatri dan menjalani perawatan AN lebih lanjut.

Rekapitulasi

Malnutrisi selama AN menyebabkan banyak gangguan pada fungsi organisme dan mendorong
perkembangan RS. Walaupun merupakan komplikasi yang relatif jarang, namun harus diingat dengan
angka kematian yang tinggi. Dalam profilaksisnya, penting untuk mengidentifikasi pasien berisiko tinggi
dan kemudian memasukkan beban kalori yang aman, untuk memantau pasien. kondisi sistematis dan
untuk mengkompensasi kemungkinan kekurangan elektrolit. Kadar kalori awal harus menstimulasi
penambahan berat badan sejak awal pengobatan, meningkatkan efektivitasnya sekaligus meminimalkan
risiko RS. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa rekomendasi saat ini mungkin terlalu ketat dan
memerlukan pembaruan lebih lanjut. Tahapan berikut pengobatan harus dilakukan di unit yang
disesuaikan. Pertama, menstabilkan keadaan somatik dan menghindari komplikasi somatik yang serius
pada pasien harus dilakukan di bangsal penyakit dalam. Setelah menstabilkan keadaan somatik,
pengobatan harus dilanjutkan di unit psikiatri, lebih disukai di pusat-pusat yang mengkhususkan diri
pada gangguan makan.

Perawatan AN harus melibatkan pendekatan multidisiplin termasuk perawatan nutrisi, penyakit

dalam, psikiatri dan psikologis. Untuk alasan ini, penting juga untuk mengembangkan prosedur
kerjasama yang tepat antara pusat spesialis dan untuk menciptakan pengobatan yang efektif dan aman
untuk pasien AN juga dalam konteks RS. Secara spesifik perawatan gangguan makan, prevalensinya dan
risiko terkait gangguan makan yang serius, tetapi juga persyaratan khusus (staf yang sangat terlatih dan
kondisi lain yang ditentukan dengan baik), harus menyebabkan pembentukan jaringan nasional dari unit
yang sangat terspesialisasi menjadi salah satu dari target utama dalam pengembangan perawatan
psikiatri. Situasi saat ini harus dianggap sangat tidak mencukupi.