Hal : Permohonan Keringanan UKT

Kepada Yth.
Rektor
c.q. Dekan Ushuluddin Dan Adab
UIN Sultan Maulana Hasanuddin Banten
di
Serang

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Auliya Arby Nugroho

Tempat/Tanggal Lahir : Pandeglang, 30 Juni 2002
NIM : 201320100
Program Studi/Fakultas : Ilmu Al-Qur’an Dan Tafsir / Ushuluddin Dan

dengan ini memohon Keringanan UKT Semester Genap Tahun Akademik 2020/2021 dalam
bentuk Pegurangan Uang Kuliah Tunggal sebesar 20%. Hal ini dikarenakan orang tua saya
dalam kondisi (lingkari salah satu):

a. meninggal dunia;
b. mengalami pemutusan hubungan kerja (PHK);
c. mengalami kerugian usaha atau dinyatakan pailit;
d. mengalami penutupan tempat usaha; atau
e. menurunnya pendapatan secara signifikan.

Dan saya tidak termasuk ke dalam kategori Penerima beasiswa Bidik Misi/KIP, Penerima
Beasiswa lainnya, Tidak termasuk dalam grade 1 (satu) UKT dan Mahasiswa yang terlibat
kasus hukum.

Adapun pekerjaan orang tua saya adalah (Lingkari salah satu):

a. Pejabat Negara, Anggota DPR/DPD/DPRD, Aparatur Sipil Negara (ASN), TNI/Polri,
Pegawai BUMN/BUMD;
b. Notaris/Pengacara;
c. Kepala Yayasan;
d. Guru Non PNS;
e. Dosen Non PNS;
f. Pedagang/Peternak/Petani;
g. Pekerja Pabrik/kantor swasta UMR;
h. Tukang/buruh harian lepas/kuli/nelayan/pembantu rumah tangga/pedagang klontong;
i. Tidak bekerja;

Demikian permohonan saya sampaikan, atas dikabulkannya permohonan ini saya ucapkan
terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

………………., ………………… 2021

Pemohon,

(………………………………………)