BAB II - KONSEP DAN PRINSIP ALUR RUJUKAN MATERNAL COVID DI DIY

PENGERTIAN
Departemen Kesehatan RI telah menunjuk Rumah Sakit yang mampu untuk melakukan
pengelolaan pasien maternal dengan COVID-19. Penentuan Rumah Sakit Rujukan Maternal
Covid, diserahkan pada Departemen Kesehatan RI untuk mengidentifikasi atas usulan
pemerintah daerah Propinsi) bersama sama dengan POGI Cabang di daerah nya untuk
menentukan Rumah Sakit tersebut memenuhi kriteria yang dimaksud.
Kriteria Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut adalah :
1. Fasilitas Rujukan Maternal Neonatal bukan kasus COVID-19 dipisahkan dari kasus
COVID-19
2. RS rujukan COVID-19 memiliki kapasitas untuk penanganan Maternal Neonatal
(lihat daftar RS rujukan COVID-19)
3. RS mampu PONEK dilengkapi dengan fasilitas terpisah (wing facility) atau RS
darurat/lapangan untuk penanganan kasus COVID-19
4. Menerapkan triage dan alur tatalaksana layanan ibu hamil, ibu bersalin dan bayi baru
lahir
5. Meningkatkan kapasitas untuk mampu melakukan pengambilan spesimen (swab) dan
pemeriksaan dengan metode PCR
6. Memenuhi kebutuhan Rapid Test dan Alat Pelindung Diri (APD) level-1, level-2 dan
level-3.
7. Menyediakan ruangan khusus (ruangan isolasi infeksi airborne) untuk ibu hamil, ibu
bersalin, ibu nifas dan bayi baru lahir terkonfirmasi COVID-19 atau Pasien Dalam
Pengawasan (PDP).
8. Menangani Bayi yang lahir dari ibu yang terkonfirmasi COVID-19 atau PDP sebagai
Pasien Dalam Pengawasan (PDP)
9. Menerapkan pemulangan pasien paska bersalin sesuai dengan rekomendasi.

Prinsip umum pelayanan di Rumah Sakit Rujukan Maternal COVID adalah sebagai
berikut:
1) RS minimal tipe C
2) Terdapat Tim Penyakit Infeksi Emerging dan Reemerging (PINERE) yang akan
bekerja bersama sama dengan SpOG dan masuk dalam keanggotaan tim gugus tugas
covid di Rumah Sakit tempatnya bekerja.
3) Memiliki sumber daya manusia yang kompeten di bidang perawatan intensif meternal
dan neonatal.
4) Mengikuti update Rekomendasi POGI untuk skrining, diagnosis dan perawatan
maternal dengan Covid - 19
5) Mengikuti prosedur perlindungan diri untuk petugas pelayanan kesehatan sesuai
dengan rekomendasi baik nasional maupun yang dikeluarkan POGI
6) Untuk sarana perawatan dan operasi, paling disarankan apabila memiliki ruang
isolasi, ruang bersalin ( penggunaan delivery chamber belum ada bukti dapat
mencegah transmisi Covid - 19 tetapi dapat dipertimbangkan digunakan untuk
mengurangi risiko penularan) dan kamar bedah khusus, dan tidak digunakan untuk
operasi lainnya.
7) Kamar bedah yang digunakan adalah kamar bedah yang bertekanan positif dan
mempunyai anteroom yang bertekanan negatif dan dengan pertukaran udara minimum
6x/jam. Suhu dan kelembaban sesuai standar untuk meminimalkan risiko infeksi.
Kamar bedah yang digunakan adalah yang berlokasi di sudut kompleks kamar bedah.
Sekali pertukaran udara diperkirakan dapat menghilangkan 63% airborne
contaminants . Setelah 5x pertukaran udara kurang dari 1% sisa dari airborne
contaminant.
8) Rekomendasi anteroom bertekanan negatif untuk operasi dengan transmisi berisiko
airborne, seperti tindakan intubasi, sedangkan tindakan anestesi dengan
spinal/regional dapat dilakukan di fasilitas kamar operasi bertekanan positif dengan
menempatkan hepafilter sebagai penyaring udara dengan spesifikasi 25x volume
udara kamar bedah.
9) Selama operasi berlangsung dilarang untuk membuka kamar operasi.
10) Penempatan ruang isolasi untuk pasien suspek, probable, atau terkonfirmasi dengan
memperhatikan:
o Pasien covid - 19 menggunakan ruangan tersendiri jika memungkinkan atau
melakukan kohorting dengan memberi jarak tempat tidur minimal 1 - 1.8
meter dengan ventilasi yang baik. Apabila menggunakan ventilasi natural,
ventilasi yang adekuat sebesar 60 L/s per pasien.
o Ruangan isolasi tidak harus bertekanan negatif kecuali bagi pasien yang
memiliki penyakit penyerta dengan kondisi berat/kritis yang membutuhkan
pemasangan alat dan tindakan yang berisiko menghasilkan aerosol dan
 menimbulkan airborne maka diupayakan ditempatkan di ruang isolasi dengan
tekanan negatif.

Jalur jika pasien covid harus operasi di kamar operasi (OK)

1) Transportasi pasien dari ruang isolasi tekanan negatif dengan chamber, pasien dengan
masker bedah menuju OK
2) Melewati lift khusus ke OK
3) Satu OK positif pressure di jadikan negative pressure dengan setting modul AHU
mode sanitasi untuk tindakan intubasi aerosol lainnya, sampai sudah pasien lelap tidak
batuk (atau lakukan di Anteroom tekanan negatif)
4) Baru masukan ke OK bertekanan positif untuk tindakan SC/ operasi dengan
Anteroom negatif.
5) Setelah selesai SC bawa kembali dengan chamber kembali ke ruang tekanan negatif
untuk recovery.
6) Petugas menggunakan APD di ruang ganti petugas IBS, memakai masker N95 dengan
cover all .
7) Petugas melepas APD di ruang OK yg sudah di - setting negative pressure , sehingga
keluar hanya dengan memakai OK Scrub dan masker N95,, ganti alas kaki dengan
yang bersih melalui pintu dirty corridor
8) Petugas mandi di kamar mandi ( dirty corridor ), kemudian melepas masker N95 juga
di dalam sana.
9) OK didekontaminasi dengan mode sanitasi agar udara di dalam ruang OK 100%
terbuang.
 B. KEBIJAKAN DAN PRINSIP ALUR RUJUKAN

Kriteria manual rujukan maternal dan neonatal

A1 : dirujuk ke RS PONEK
Ketika ANC
Rujukan
Kelompok A ditemukan A2 : dirujuk ke RS non PONEK
terencana
memiliki masalah
A3 : dirujuk ke PONED
B1 : dirujuk ke RS PONEK
ANC tidak B2 : dirujuk ke RS non PONEK
Kelompok B Emergency
bermasalah
B3 : dirujuk ke PONED
C1 : dirujuk ke RS PONEK
Ibu nifas
Kelompok C mengalami Perlu rujukan C2 : dirujuk ke RS non PONEK
masalah kesehatan
C3 : dirujuk ke PONED
Kel I : rujuk ke faskes level 1 (PONED)
Kel IIA : rujuk ke faskes level IIA (RS non ponek)
Masalah pada kel IIA plus : rujuk ke faskes level IIA plus (RS
Kelompok D Perlu rujukan non ponek dengan CPAP)
neonatus (0-28)
Kel IIB : rujuk ke faskes IIB (RS PONEK dengan
CPAP + ventilator)
Kel III : rujuk ke faskes level III (RS PONEK)

BAGAN ALUR RUJUKAN IBU HAMIL KELOMPOK A

Ibu hamil datang ANC ke

fasilitas kesehatan (Faskes)
tingkat I (Puskesmas/BPS/Klinik
Pratama)

Faskes mengidentifikasi
kelompok ibu hamil

Kelompok A1 Kelompok A2 Kelompok A3

RS PONEK RS NON PONEK

PUSKESMAS
PONED

Ibu hamil mendapatkan

pelayanan sesuai standart
Alur tata kelola penanganan kasus rujukan maternal neonatal dan infeksi COVID-19
1. Skrining dilakukan berdasarkan pemeriksaan suhu tubuh (≥38C), adanya gejala,
adanya riwayat kontak erat dan adanya riwayat perjalanan ke daerah yang telah terjadi
transmisi lokal.
2. RS mampu PONEK menerima RUJUKAN Ibu Hamil, Ibu Bersalin dan Bayi Baru
Lahir dengan penyulit
3. RS yang telah ditetapkan untuk penanganan COVID-19 menerima rujukan Ibu Hamil
dan Ibu Bersalin dalam keadaan Gawat Darurat dengan status Orang Dalam
Pemantauan (ODP), Pasien Dalam Pengawasan (PDP) atau terkonfirmasi COVID-19.
4. Semua RS PONEK harus menyediakan Unit RS darurat/lapangan untuk penanganan
kasus COVID-19 jika ditemukan kasus yang tidak memungkinkan untuk dirujuk ke
RS rujukan COVID-19.
5. Tenaga kesehatan yang melakukan pemeriksaan ibu hamil, menolong persalinan dan
memberikan perawatan bayi baru lahir WAJIB menggunakan Alat Pelindung Diri
(APD)
6. Pertolongan persalinan dilakukan dengan berpedoman pada kaidah Pencegahan
Infeksi (PI)
7. FKTP menerapkan prinsip hand hygiene dan physical distancing setiap waktu.

Layanan Pemeriksaan Kehamilan (ANC):

1. Pemeriksaan rapid test dilakukan kepada Ibu hamil setiap kali berkunjung, kecuali
kasus rujukan yang telah dilakukan rapid test atau telah terkonfirmasi COVID-19.
2. Ibu hamil dengan hasil skrining rapid test positif atau terkonfirmasi COVID- 19 atau
didiagnosa PDP dilayani oleh dokter yang WAJIB menggunakan APD level-2.
3. Ibu hamil dengan hasil skrining rapid test positif, jika memungkinkan dilakukan
pengambilan spesimen dan pemeriksaan PCR, serta penetapan statusnya
(OTG/ODP/PDP atau non-COVID-19).
4. Jenis layanan ibu hamil sesuai pedoman POGI untuk pemeriksaan ANC.
5. Jika tidak ada indikasi rawat inap DAN tidak ada penyulit kehamilan lainnya, maka
kunjungan pemeriksaan kehamilan WAJIB berikutnya adalah pada satu bulan
sebelum taksiran persalinan, atau sesuai nasihat dokter dengan didahului perjanjian
untuk bertemu.
 6. Jika memungkinan, ibu hamil disarankan untuk juga melakukan konsultasi dengan
menggunakan aplikasi TELEMEDICINE (SEHATI tele-CTG, Halodoc, Alodoc,
Teman Bumil) dan edukasi berkelanjutan melalui SMSBunda.
7.  Ibu hamil diminta mempelajari buku KIA untuk diterapkan dalam kehidupan sehari-
hari termasuk mengenali tanda bahaya. Jika ada tanda bahaya ibu harus segera
memeriksakan diri ke RS

Layanan Persalinan

1. Rapid test wajib dilakukan pada ibu hamil sebelum bersalin, kecuali kasus rujukan
yang telah dilakukan rapid test atau telah terkonfirmasi COVID-19
2. Ibu hamil in-partu dengan hasil skrining rapid test positif tetap dilakukan
pengambilan spesimen dan pemeriksaan PCR, serta penetapan statusnya
(OTG/ODP/PDP atau non-COVID-19)
3. Persalinan per vaginam dengan rapid test negatif DAN tidak didiagnosa sebagai
ODP/PDP dilayani oleh bidan/dokter menggunakan APD level-2
4. Persalinan per vaginam dengan rapid test positif ATAU terkonfirmasi COVID-19
ATAU telah didiagnosa OTG/ODP/PDP dilayani oleh dokter yang WAJIB
menggunakan APD level-3
5. Persalinan Sectio Cesaria (per abdominam), penolong persalinan menggunakan
APD level 3 tanpa melihat status COVID-19
6. Bahan habis pakai dikelola sebagai sampah medis infeksius dan dimusnahkan
dengan insinerator.
7. Alat medis bekas pakai untuk pakai ulang diproses sesuai pedoman PPIRS
8. Tempat bersalin dibersihkan setiap kali habis pakai sesuai pedoman PPIRS
9. Pastikan ventilasi ruang bersalin yang memungkinkan sirkulasi udara dengan baik
dan terkena sinar matahari

Layanan Paska Bersalin:

1. FKRTL memberikan pelayanan KB (diutamakan metode kontrasepsi jangka
panjang) segera setelah persalinan. Jika ibu tidak bersedia, maka dilakukan
konseling KB serta nasihat untuk mendapatkan layanan KB paska bersalin.
2. Bayi yang dilahirkan dari ibu yang bukan ODP, PDP atau terkonfirmasi COVID-
19 pada 0-6 jam pertama, tetap mendapatkan: perawatan tali pusat, inisiasi
 menyusu dini, injeksi vitamin K1, pemberian salep/tetes mata antibiotic, imunisasi
Hepatitis B dan pemebrian HbIg (Hepatitis B immunoglobulin)
3. Bayi yang dilahirkan dari ibu ODP, PDP atau terkonfirmasi COVID-19:
o Tidak dilakukan penundaan penjepitan tali pusat (delayed chord clamping)
o Bayi dikeringkan seperti biasa, dan segera dimandikan setelah kondisi
stabil, tidak menunggu 24 jam.
o Tidak dilakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
4. Ibu dengan HBsAg reaktif dan terkonfirmasi COVID-19:
o Jika kondisi klinis bayi baik (bugar), maka imunisasi Hepatitis B tetap
diberikan
o Jika kondisi klinis bayi tidak bugar atau tampak sakit, imunisasi Hepatitis
B ditunda
5. Bayi baru lahir dari ibu terkonfirmasi COVID-19 atau ibu dengan status PDP
termasuk dalam kriteria Pasien Dalam Pengawasan (PDP) dan dirawat sesuai
rekomendasi IDAI:
o Bayi Baru Lahir harus diperiksa COVID-19 (swab dan periksa darah) pada
hari ke-1, ke-2 dan ke-14
o Bayi dirawat gabung jika ibu status ODP, tidak dirawat gabung jika status
ibu PDP atau terkonfirmasi COVID-19
o Jika ibu harus isolasi, maka dilakukan konseling untuk isolasi terpisah
antar ibu dan bayinya selama 14 hari sesuai batas risiko transmisi.
Pemisahan sementara bertujuan untuk mengurangi kontak antara ibu dan
bayi.
o Bila setelah mendapatkan konseling, ibu tetap berkeinginan untuk merawat
bayi sendiri:
a) Persiapan harus dilakukan dengan memberikan informasi lengkap
dan potensi risiko terhadap bayi.
b) Ibu dan bayi diisolasi dalam satu kamar dengan fasilitas en- suite
selama dirawat di rumah sakit,
c) Bayi harus ditempatkan di inkubator tertutup di dalam ruangan.
d) Ibu disarankan untuk mengenakan APD yang sesuai dengan
pedoman PPI dan diajarkan mengenai etika batuk
 e) Bayi harus dikeluarkan sementara dari ruangan jika ada prosedur
yang menghasilkan aerosol yang harus dilakukan di dalam ruangan
6. Tenaga kesehatan mengambil sampel skrining hipotiroid kongenital (SHK) pada
bayi yang dilakukan setelah 24 jam persalinan, sebelum ibu dan bayi pulang dari
fasilitas kesehatan. Tenaga Kesehatan menggunakan APD sesuai status bayi.
7. Ibu dan keluarga mendapat nasihat dan edukasi tentang perawatan bayi baru lahir
termasuk ASI eksklusif, tanda bahaya jika ada penyulit pada bayi baru lahir serta
anjuran membaca buku KIA dan nasihat untuk segera ke RS jika ada keluhan atau
tanda bahaya.