16/2/2021 PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021-34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA RINCI PTK ver.201311201733

PUSAT LAYANAN PTK
SIMPATIKA
S12a
Tanggal : 16 Februari 2021
Kepada yth, Perihal : Pengajuan Perubahan Data Rinci
Admin SIMPATIKA
di Kantor Kementerian Agama
Kab. Ogan Komering Ilir - Sumatera Selatan

Dengan hormat,

Melalui surat ini, Saya yang tercantum dibawah ini:

Nama JUMADI
NUPTK 4949763665200002
Token 45KLN0

Mengajukan PERUBAHAN DATA RINCI saya sebagi PTK sesuai dengan kondisi terbaru dan berdasarkan dokumen
legal yang benar. Dan saya juga bersedia menyediakan dokumen pendukung apabila dibutuhkan.

Bersama surat ini saya lampirkan:

Daftar Perubahan Data Rinci saya

Saya mohon bantuan saudara Administrator untuk

memverifikasi dan memvalidasi kelengkapan Data Rinci saya.

Terima kasih.

Mengetahui, 16 Februari 2021

Kepala Madrasah/Sekolah Induk
Hormat saya,

(.............................................................) JUMADI
NIP: ....................................................

Catatan:
- TTD Kepala Madrasah/Sekolah Induk harap dibubuhi stempel resmi Madrasah/Sekolah.
- Setiap lembar lampiran harap dibubuhi paraf Kepala Madrasah/Sekolah Induk atau distempel.

https://padamu.siap.web.id/10606225100003#!/editbiodata/biodata 1/3
16/2/2021 PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021-34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA RINCI PTK ver.201311201733

PUSAT LAYANAN PTK
SIMPATIKA
S12a
LAMPIRAN DAFTAR PERUBAHAN DATA
SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA RINCI PTK

Pegawai

Jenis Data Data Lama Data Baru

NIK 1608091706850004 → 1602131208930001

Nama Lengkap JUMADI → SAIFUL ROHMAN

Tempat Lahir SUMBER REJO → KUTAPANDAN

Tanggal Lahir 17 Juni 1985 → 12 Agustus 1985

Nama Lengkap Ibu Kandung MISGIATIN → SUHARTIN

Jenjang Pendidikan D2 → SMA

Biodata

Jenis Data Data Lama Data Baru

Telpon selular 085267726960 → 0853663288889

Alamat Email - → SAIFULROHMANSULUNG12@GMAIL.COM

RW 03 → 01

RT 02 → 01

Kodepos 32185 → 32383

Data Keluarga

Data Keluarga Jenis Data Data Lama Data Baru

NIK 1608094101890005 → 1608084904950001

Istri
Nama Lengkap ISTIKOMAH → WINARITA

Riwayat Pendidikan

Riwayat Pendidikan Jenis Data Data Lama Data Baru

Nama Lengkap SD NEGERI NO 2 KELIREJO → MI NURUL FALAH KUTAPANDAN

Status Negeri Negeri → Swasta

SD Status Lptk Tidak → Ya

Tahun Masuk 1992 → 1999

Kota / Kab. Kab. Oku Timur → Kab. Ogan Komering Ilir

Nama Lengkap - → MTs NURUL FALAH KUTAPANDAN

Status Lptk - → Ya

Tahun Masuk - → 2005

SMP Tahun Lulus - → 2008

Jenjang Pendidikan - → SMP

Provinsi - → Sumatera Selatan

Kota / Kab. - → Kab. Ogan Komering Ilir

Nama Lengkap - → MAS AL-AQIDAH KUTAPANDAN

Status Lptk - → Ya

Tahun Masuk - → 2008

SMA Tahun Lulus - → 2011

Jenjang Pendidikan - → SMA

Provinsi - → Sumatera Selatan

Kota / Kab. - → Kab. Ogan Komering Ilir

D2 Jenjang Pendidikan D2 → -

Pendidikan Tertinggi → -

Nama Lengkap UNIVERSITAS TERBUKA → -

https://padamu.siap.web.id/10606225100003#!/editbiodata/biodata 2/3
16/2/2021 PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA

Riwayat Pendidikan

Riwayat Pendidikan Jenis Data Data Lama Data Baru

Fakultas KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN → -

Jurusan PGSD → -

Provinsi Sumatera Selatan → -

Kota / Kab. Kab. Oku Timur → -

Status Negeri Negeri → -

Status Lptk Ya → -

Tahun Masuk 2005 → -

Status Belajar Tidak → -

Tahun Lulus 2009 → -

Gelar Belakang A.Ma.Pd.sd → -

https://padamu.siap.web.id/10606225100003#!/editbiodata/biodata 3/3