SURAT PERNYATAAN NIKAH SIRIH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :Indra Pratama Irawan

Tempat Tanggal Lahir :Jakarta 17 Nopember 1982

Agama :Islam

Status :Belum Menikah

Pekerjaan :Karyawan

Alamat :jl.swadaya V no.57 rt.03 rw.o3

Kel:Cakung barat Jakarta Timur

Maka dengan ini menyatakan bahwa sebenarnya dan sesungguhnya:

Nama :Endang Purwanti

Tempat Tanggal Lahir :Jakarta 7 Oktober 1976

Agama :Islam

Status :Belum Menikah

Pekerjaan :Karyawan

Alamat :Jl.tali 2 no.35 rt.06 rw.08

Kel.kotabambu selatan Kec.palmerah

Jakarta Barat

Adalah benar istri sah saya yang telah saya nikahi secara sah menurut Agama serta syariah Islam pada
tanggal 5 Maret 2004 dalam keadaan sadar serta tanpa ada paksaan dari pihak manapun.Demikian surat ini
saya buat dengan sebenar benarnya dan dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.Dan bilamana
dikemudian hari terjadi hal tidak benar serta serta tak di inginkan,maka bersedia di Proses secara hukum
menurut Undang undang

Jakarta,5 Maret 2004

Mempelai Pria Wali

Indra Pratama Irawan Selamet Purnomo

Mempelai Wanita Yang Menyatakan

Endang Purwanti Ustadz Buyoh

Saksi 1 Saksi 2

Bpk.Ujang Sarkoji Bpk.Djuma