FORM PERNYATAAN BIODATA MAHASISWA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. NAMA : FEBRI KURNIAWAN
2. TEMPAT LAHIR : BENGKUL 3 FEBUARI 1998
3. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
4. NIK (Mahasiswa) : 17710302980001
5. NISN :
6. KEWARGANEGARAAN : INDONESIA
7. JALAN : JL. KENANGA NO 19B KOTA BENGKULU
8. DUSUN :- RT 006
9. KELURAHAN : KEBUN KENANGA R 002
W
10. KECAMATAN : RATU AGUNG KODEPOS 38223
11. JENIS TINGGAL : RUMAH ORANG TUA
12. ALAT TRANSPORTASI : RODA 2 & RODA 4
13. TELEPON/ HP YANG AKTIF : 082279794477
14. EMAIL : febrikurniawann@gmail.com
15. PENERIMA KARTU : TIDAK
PERLINDUNGAN SOSIAL
16. NAMA AYAH : KWATRIN KESUMA
17. NIK :
18. TANGGAL LAHIR :
19. PENDIDIKAN : STRATA-II
20. PEKERJAAN : PNS
21. NPWR (Orang tua, jika ada) :-
22. PENGHASILAN PERBULAN : Rp.
23. NAMA IBU : YANTI KURNIATI
24. NIK :
25. TANGGAL LAHIR :
26. PENDIDIKAN : STRATA-II
27. PEKERJAAN : BUMD
28. NPWR (Orang tua, jika ada) :-
29. PENGHASILAN PERBULAN : Rp.
30. NAMA WALI (jika ada) :-
31. NIK :-
32. TANGGAL LAHIR :-
33. PENDIDIKAN :-
34. PEKERJAAN :-
35. PENGHASILAN PERBULAN :-

Menyatakan bahwa data di atas merupakan data pribadi yang BENAR dan sesuai dengan akta,
ijazah, Kartu Keluarga dan KTP yang saya miliki. Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
dan kesalahan penulisan baik pada program PDDIKTI dan IJAZAH Nasional, saya tidak akan
menuntut pihak manapun dan siap menerima kesalahan tersebut. Demikian, surat pernyataan ini
saya buat.

Yang menyatakan,
Mengetahui Bengkulu, 10 / 01 / 2021
Orang Tua/ Wali

(..........................) C1B016080