Referat Appendisitis

REFERAT KEPANITERAAN KLINIK
APPENDISITIS
Disusun oleh :
Cecilita Indrawan
01073170027
Pembimbing :
dr. Taufik Sudirman, SpB
KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH
SILOAM HOSPITALS LIPPO VILLAGE – RUMAH SAKIT UMUM SILOAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
TANGERANG
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI ..................................................................................................................... ii

DAFTAR GAMBAR ........................................................................................................ iv
DAFTAR TABEL ............................................................................................................. vi
BAB I PENDAHULUAN ............................................................................................... 1
1.1. Latar Belakang ............................................................................................... 1
1.2. Sejarah Appendisitis ...................................................................................... 2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ..................................................................................... 3
2.1. Appendiks Vermiformis ................................................................................ 3
Embriologi ..................................................................................................... 3
Anatomi ......................................................................................................... 3
Vaskularisasi ................................................................................................. 6
Saluran Limfatik ............................................................................................ 6
Innervasi ........................................................................................................ 7
Histologi ........................................................................................................ 8
Fisiologi ......................................................................................................... 9
2.2 Appendisitis .................................................................................................... 9
Epidemiologi ................................................................................................. 10
Etiologi dan Patofisiologi .............................................................................. 10
Klasifikasi ...................................................................................................... 13
Faktor Risiko ................................................................................................. 18
Diagnosis Appendisitis .................................................................................. 20
Anamnesis............................................................................................. 21
Pemeriksaan Fisik ................................................................................ 23
Pemeriksaan Penunjang ....................................................................... 28
Diagnosis Banding ........................................................................................ 37
Komplikasi .................................................................................................... 41
Peritonitis ............................................................................................. 41
Ileus Paralitik ....................................................................................... 43
ii
Syok Sepsis .......................................................................................... 44
Tatalaksana .................................................................................................... 44
Appendisitis Akut Tanpa Komplikasi............................................ 44
Appendisitis Akut dengan Komplikasi ......................................... 47
Tatalaksana Operatif...................................................................... 47
Prognosis ....................................................................................................... 69
Appendisitis Pada Populasi Khusus .............................................................. 69
Appendisitis pada Pediatrik .......................................................... 69
Appendisitis pada pasien hamil .................................................... 71
Appendisitis pada lansia ............................................................... 72
Appendisitis pada pasien imunosupresif ....................................... 72
2.3 Neoplasma appendiks ..................................................................................... 73
DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................................... 77
iii
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Saekum dan appendiks vermiformis ......................................................... 4

Gambar 2.2 Mesoappendiks ......................................................................................... 5
Gambar 2.3 Posisi Appendiks ...................................................................................... 5
Gambar 2.4 Arteria appendicularis ............................................................................... 6
Gambar 2.5 Drainase limfatik appendiks ..................................................................... 7
Gambar 2.6 Histologi appendiks vermiformis ............................................................. 9
Gambar 2.7 Tampilan makroskopis appendisitis akut .................................................. 16
Gambar 2.8 Patogenesis dan klasifikasi appendisitis akut ........................................... 17
Gambar 2.9 Pemeriksaan Rovsing’s sign ..................................................................... 25
Gambar 2.10 Dasar anatomis untuk pemeriksaan psoas sign ........................................ 26
Gambar 2.11 Pemeriksaan psoas sign aktif .................................................................... 26
Gambar 2.12 Pemeriksaan psoas sign pasif ................................................................... 27
Gambar 2.13 Dasar anatomis untuk pemeriksaan obturator sign .................................. 27
Gambar 2.14 Pemeriksaan obturator sign ...................................................................... 28
Gambar 2.15 Foto polos abdomen menunjukan udara dalam appendiks dan
penebalan dinding appendiks .................................................................... 32
Gambar 2.16 Ultrasonografi pada appendisitis akut ...................................................... 33
Gambar 2.17 CT-scan abdomen dengan appendisitis akut potongan sagital ................. 34
Gambar 2.18 CT-scan abdomen dengan appendisitis akut potongan koronal ............... 35
Gambar 2.19 MRI appendisitis ....................................................................................... 36
Gambar 2.20 MRI appendisitis ....................................................................................... 36
Gambar 2.21 Letak insisi Mc Burney, Lanz Transverse, Rutherford Morrison,
Fowler-Weir, dan Rockey-Davis .............................................................. 49
Gambar 2.22 Low midline incision ................................................................................. 49
Gambar 2.23 Tampilan appendiks, basis appendiks dicari pada pertemuan
ketiga taenia coli ....................................................................................... 51
Gambar 2.24 Teknik Operasi Appendiktomi Terbuka.................................................... 52
Gambar 2.25 Laparoskopik Appendiktomi .................................................................... 54
iv
Gambar 2.26 Insisi laparoskopik apensiktomi pada 3 titik dan kemudian
dimasukkan trokar .................................................................................... 54
Gambar 2.27 Posisi saat operasi laparoskopik appendiktomi ........................................ 57
Gambar 2.28 Posisi trokar operasi laparoskopik appendiktomi...................................... 58
Gambar 2.29 Appendiks diretraksi ke atas dengan grasper............................................ 58
Gambar 2.30 Mesoappendiks ditranseksi dengan ultrasonic scalpel ............................. 59
Gambar 2.31 Appendiks ditranseksi dengan stapler ...................................................... 59
Gambar 2.32 Appendiks diekstraksi dengan endobag ................................................... 60
Gambar 2.33 SILA ......................................................................................................... 62
Gambar 2.34 Teknik SILA menunjukkan 2 trokar dan 1 grasper dimasukkan
melalui tempat insisi kulit yang sama namun pada insisi fascia
yang berbeda, membentuk pola triangular ................................................ 64
Gambar 2.35 Retraksi appendiks dengan grasper pada teknik SILA ............................ 64
Gambar 2.36 Ekstraksi appendiks dengan endobag pada teknik SILA ......................... 65
Gambar 2.37 Appendiktomi transvaginal ....................................................................... 67
Gambar 2.38 Karsinoid appendiks ................................................................................. 73
Gambar 2.39 Adenokarsinoma appendiks ...................................................................... 74
Gambar 2.40 Mukokel appendiks ................................................................................... 75
Gambar 2.41 Pseudomyxoma peritonei .......................................................................... 75
Gambar 2.42 Limfoma appendiks .................................................................................. 76
v
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1 Spesies bakteri yang terisolasi dalam appendiks ........................................ 11

Tabel 2.2 Struktur makroskopik dan mikroskopik appendisitis .................................. 15
Tabel 2.3 Gejala appendisitis dari awal patogenesis ................................................... 22
Tabel 2.4 Skor Alvarado ............................................................................................. 30
Tabel 2.5 Skor AIR ..................................................................................................... 31
Tabel 2.6 Terapi Antibiotik untuk Manajemen Appendisitis ...................................... 45
Tabel 2.7 Pediatric Appendicitis Score (PAS) ............................................................ 70
vi
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang

Selama bertahun-tahun appendiks vermiformis atau yang pada
umumnya hanya disebut appendiks dipercaya sebagai salah satu organ yang
tidak memiliki fungsi dalam tubuh, meskipun akhirnya diketahui bahwa
appendiks merupakan organ imunologis yang penting dengan partisipasinya
dalam sekresi imunoglobulin, khususnya imunoglobulin A.1-2 Walau
fungsinya yang belum umum bagi banyak orang, appendisitis merupakan
salah satu penyakit yang paling umum dihadapi oleh dokter bedah umum.
Peradangan yang bersifat akut pada appendiks vermiformis ini sering
menempati urutan tertinggi kasus kegawatdaruratan abdomen yang
memerlukan tindakan pembedahan darurat untuk mencegah terjadinya
komplikasi yang umumnya berbahaya akibat perforasi.3 Oleh karena itu,
ketepatan diagnosis sangat dibutuhkan untuk dapat dilakukan pengambilan
keputusan tindakan. Ketepatan diagnosis appendisitis sangat bergantung
pada kemampuan dokter melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang khususnya pemeriksaan laboratorium.
Angka kejadian appendisitis akut di Indonesia dilaporkan sebagai
salah satu yang menempati urutan tertinggi kasus gawat darurat. Walaupun
demikian, diagnosis appendisitis terkadang masih sulit ditegakkan,
khususnya jika gejala telah samar akibat pemberian terapi antibiotik.
Tatalaksana yang terlambat dapat meningkatan angka kejadian terjadinya
appendisitis perforasi yang menyebabkan peritonitis generalisata yang
sangat berbahaya. Mengingat hal tersebut, maka dokter harus dapat
mengetahui gejala, tanda, dan hasil pemeriksaan laboratorium yang
bermakna dalam mendiagnosis appendisitis, sehingga diagnosis dapat
segera ditegakkan dan dapat segera dilakukan pengambilan keputusan untuk
dilakukannya tatalaksana yang tepat.
1
1.2. Sejarah Appendisitis
Appendektomi pertama dilakukan pada tahun 1735 oleh ahli bedah
asal Prancis, Claudius Amyand, yang berhasil mengidentifikasi dan berhasil
mengangkat appendiks yang telah mengalami perforasi dari seorang anak
laki-laki berusia 11 tahun saat sedang melakukan operasi hernia inguinalis.
Meskipun temuan hasil otopsi berupa appendisitis perforasi muncul secara
sporadis dalam literatur setelah kejadian ini, deskripsi formal pertama dari
penyakit appendisitis, termasuk manifestasi klinis dan rekomendasi untuk
dilakukannya pengangkatan appendiks, dipubilkasikan pada tahun 1886
oleh Reginald Heber Fitz dari Universitas Harvard yang pertama memeriksa
appendiks secara histopatologis dari hasil operasi.3
Sejarah modern appendisitis dimulai dari tulisan klasik Charles
McBurney pada tahun 1889 yang mendeskripsikan inflamasi akut di
kuadran kanan bawah umumnya disebabkan oleh appendisitis. Kemajuan
penting dalam tindakan pembedahan untuk appendisitis terjadi setelah
tulisan McBurney mengenai teknik insisi muscle-splitting untuk
pengangkatan appendiks pada tahun 1894 dan uraian tentang appendektomi
laparoskopik oleh Kurt Semm pada tahun 1982.3
Appendektomi laparoskopik telah menjadi metode yang lebih
dipilih untuk manajemen appendisitis akut di kalangan ahli bedah di
Amerika Serikat yang dapat dilakukan dengan beberapa insisi trokar
(umumnya tiga) atau bahkan dengan satu insisi (single-incision
laparoscopic surgical).3
2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Appendiks Vermiformis

Embriologi
Pada minggu keenam dari perkembangan embrio manusia, appendiks
vermiformis dan tunas saekum muncul sebagai evaginasi dari bagian kaudal
midgut.1 Seiring masa gestasi berlangsung, appendiks vermiformis mengalami
elongasi dan membentuk sebuah struktur tubular, sedangkan saekum mengalami
rotasi secara medial dan terfiksasi pada kuadran kanan bawah abdomen. 3
Appendiks mempertahankan posisinya pada ujung saekum selama masa
perkembangan embrio. Karena appendiks berkembang selama turunnya kolon,
posisi akhir appendiks sering berada di posterior saekum atau kolon. Posisi-posisi
appendiks ini masing-masing disebut retrosaekal atau retrokolon.1
Anatomi
Appendiks vermiformis adalah struktur tabung sempit, berongga,
berujung buntu dan berhubungan dengan saekum di ujung yang lain. Saekum
merupakan bagian pertama dari intestinum crassum. Saekum berada di inferior
ileosaekale dan pada fossa iliaca dextra (Gambar 2.1). 4 Pada orang dewasa,
panjang rata-rata dari appendiks adalah 6 – 9 cm. Diameter luar bervariasi antara
3 – 8 mm, sedangkan diameter luminal bervariasi antara 1 – 3 mm. Lumen
appendiks sempit pada bagian proksimal dan melebar pada bagian distal. Pada
appendiks terdapat 3 taenia coli yang menyatu di persambungan saekum dan hal
ini dapat berguna dalam menandakan tempat untuk mendeteksi letak appendiks.1
3
Gambar 2.1 Saekum dan appendiks vermiformis
Sumber : DrakeRL, Vogl AW, Mitchell AWM. Gray’s basic anatomy. 1st ed. Singapore:
Elsevier (Singapore) Pte Ltd; 2014. p. 160.
Dinding appendiks vermiformis memiliki agregasi jaringan limfatikum

yang luas, dan menggantung pada ileum terminal oleh mesoappendiks (Gambar
2.2), yang berisi vasa appendicularis. Titik perlekatan appendiks dengan saekum
konsisten dengan alur taenia coli libera yang tampak jelas mengarah ke basis
appendiks vermiformis, tetapi lokasi bagian appendiks vermiformis yang lain
sangat bervariasi (Gambar 2.3). Bagian appendiks vermiformis yang lain dapat
berada di :
 posterior dari saekum atau bagian bawah kolon ascendens, atau keduanya,
dengan posisi retrosaekalis atau retrocolicae;
 menggantung di atas apertura pelvis, di dalam pelvis, atau dalam posisi
descendens, dengan posisi pelvical;
 di bawah saekum pada lokasi subsaekale; atau
 anterior dari ileum terminal, kemungkinan berhubungan dengan dinding
tubuh, pada posisi pre-ileale atau posterior dari ileum terminal pada posisi
post-ileale.4
4
Gambar 2.2 Mesoappendiks
Gambar 2.3 Posisi appendiks

Proyeksi permukaan basis appendiks vermiformis terletak pada

pertemuan antara 1/3 lateral dan 1/3 tengah garis dari SIAS sampai umbilikus
(titik Mc Burney). Pasien dengan masalah appendiks vermiformis dapat
menjelaskan adanya rasa nyeri pada daerah dekat lokasi ini.4
5
Vaskularisasi
Sebagai organ midgut, vaskularisasi appendiks berasal dari arteria
mesenterica superior. Appendiks menerima suplai darah dari arteria
appendicularis, yakni cabang dari arteria ileocolica yang merupakan salah satu
cabang utama dari arteria mesenterica superior (Gambar 2.4). Letak arteri ini
berasal dari ileum terminal, memasuki mesoappendiks di dekat basis appendiks. 1,3-
5
Gambar 2.4 Arteria appendicularis

Selain arteria appendicularis yang memperdarahi hampir seluruh bagian

appendiks, terdapat juga kontribusi dari arteria appendicularis accessorius, yang
merupakan cabang dari arteria saekalis posterior. Untuk aliran balik, vena
appendicularis dialirkan ke vena ileocolica, kemudian melalui vena mesenterica
superior dan dilanjutkan ke sirkulasi portal.1,3-5
Saluran Limfatik
Drainase limfatik pada appendiks mengalir ke kelenjar getah bening
regional yang terdapat pada mesoappendiks yakni nodus lymphaticus ileocolica
yang terletak di sepanjang pembuluh darah arteria ileocolica (Gambar 2.5).
Drainase limfatik ini kemudian dialirkan ke nodus lymphaticus mesenterica
superior. 1,5
6
Nodus lymphaticus
mesenterica superior
Nodus lymphaticus
ileocolica
Nodus lymphaticus
appendicular
Gambar 2.5 Drainase limfatik appendiks

Sumber : Martini FH, Timmons MJ, Tallitsch RB. Human anatomy. 8th ed. Boston, MA:
Pearson Education, Inc.; 2014.
Innervasi
Persarafan appendiks vermiformis berasal dari kompenen simpatis dan
parasimpatis dari pleksus mesenterica superior. Serabut saraf simpatis berasal dari
medula spinalis setinggi T10, sedangkan serabut saraf parasimpatis berasal dari
cabang nervus vagus yang berjalan mengikuti arteria mesenterica superior dan
arteria appendicularis. Serabut saraf aferen yang menghantarkan rasa nyeri dari
appendiks berjalan bersama saraf simpatis dan masuk ke medulla spinalis setinggi
T10.1,5
7
Histologi
Gambaran histologis dari appendiks terdiri dari lapisan tunika mukosa,
submukosa, muskularis eksterna, dan tunika serosa. Lapisan terdalam ialah tunika
mukosa yang menghadap lumen dari appendiks. Lapisan ini terdiri dari epitel
selapis silindris dengan sel goblet, lamina propria di bawahnya yang mengandung
kelenjar intestinal atau kripta lieberkuhn, dan lamina muskularis mukosa. Pada
permukaan lapisan tunika mukosa ini, tidak terdapat villi intestinalis. Lapisan
dilapisi oleh epitel selapis silindris dan terdiri dari sejumlah besar sel goblet yang
menghasilkan mukus. Kripta lieberkuhn merupakan kelenjar-kelenjar intestinal
yang berinvaginasi hingga ke lapisan mukosa yang lebih dalam. Kripta lieberkuhn
pada appendiks tidak serapat dibandingkan kripta lieberkuhn pada kolon dan
ukurannya lebih pendek. Lamina muskularis mukosa sangat tipis dan terdesak
oleh jaringan limfoid.1,6 Ciri khas pada histologis appendiks ialah permukaan
lumennya relatif tidak rata, bentuk lumennya sering kali mirip segitiga, dan sering
terisi substansi di dalamnya.7
Lapisan berikutnya ialah tunika submukosa yang memisahkan tunika
mukosa dengan tunika muskularis eksterna. Tunika submukosa sangat kaya
vaskular atau pembuluh darah dan hampir seluruhnya ditempati oleh jaringan
limfoid atau limfoidnoduli.6 Hal ini merupakan ciri khas dari appendiks, dimana
jaringan limfoid atau limfoidnoduli mengelilingi seluruh lumennya.7
Tunika muskularis eksterna terdiri dari 2 lapisan, yakni tunika muskularis
sirkularis interna dan tunika muskularis longitudinal eksterna. Tunika muskularis
eksterna pada appendiks lebih tipis daripada tunika muskularis eksterna pada
kolon. Di antara tunika muskularis sirkularis interna dan tunika muskularis
eksterna terdapat ganglia parasimpatis pleksus mesenterika Auerbach yang
memberikan persarafan motorik pada dua lapisan otot tersebut.6
Lapisan terluar ialah tunika serosa yang terdiri dari jaringan ikat longgar,
komponen vaskular, dan komponen saraf. Tunika serosa dibatasi oleh sel-sel
mesotelial yang tipis.1,6
8
Jaringan
limfoid
Tunika mukosa
Tunika
muskularis
eksterna
Tunika submukosa
Tunika serosa
Gambar 2.6 Histologi appendiks vermiformis

Sumber : Tambayong J, Suryadinata N, Ulaan RA. Praktikum histologi sediaan fotografik. 1st
ed. Jakarta: EGC; 2006. p. 90.
Fisiologi
Selama bertahun-tahun, appendiks secara keliru dianggap sebagai organ
yang tidak memiliki fungsi. Namun sekarang, appendiks telah diidentifikasi
sebagai organ imunologis yang secara aktif mensekresikan immunoglobulin,
terutama Immunoglobulin A (IgA).1 Appendiks juga telah diketahui sebagai salah
satu komponen penting dalam sistem imunitas mukosa yang mensensitisasi sel
limfosit B dan limfosit T. Appendiks menghasilkan mukus 1-2 ml per hari yang
membantu pergerakan dan pembuangan zat-zat yang tak terpakai dalam sistem
pencernaan. Appendiks juga memiliki drainase limfatik yang membantu dalam
regulasi patogen dalam sistem pencernaan.8
2.2. Appendisitis
Appendisitis adalah peradangan pada organ appendiks vermiformis.
Peradangan pada appendiks ini merupakan kausa tersering dari penyakit akut
9
abdomen dan merupakan kausa laparotomi tersering pada anak dan juga pada
orang dewasa. Appendisitis bahkan merupakan salah satu penyakit paling umum
yang dihadapi oleh dokter bedah.3
Epidemiologi
Appendisitis dapat ditemukan pada semua golongan usia. Diperkirakan
sebanyak 6% sampai 7% dari populasi manusia akan mengalami appendisitis
dalam masa hidup mereka, dengan frekuensi memuncak pada usia dekade kedua
kehidupan. Insiden pada pria dan wanita umumnya sebanding. Appendisitis akut
umumnya lebih sering ditemui di negara maju dibandingkan negara berkembang,
namun beberapa tahun terakhir angka kejadian pada negara maju mulai menurun.3
Etiologi dan Patofisiologi

Appendisitis disebabkan mula-mula oleh obstruksi lumen.1,3,9-10 Obstruksi
lumen appendiks disebabkan oleh penyempitan lumen akibat hiperplasia jaringan
limfoid submukosa.1 Hiperplasia limfoid submukosa ini sering terjadi pada usia 8-
20 tahun. Hal ini berkorelasi dengan insiden terjadinya appendisitis yang sering
ditemukan pada kisaran usia tersebut.11 Feses yang terperangkap dalam lumen
appendiks mengalami penyerapan air dan terbentuklah fekalit yang akhirnya
menjadi kausa dari obstruksi. Proses ini merupakan kausa appendisitis yang
paling umum. Selain proses ini, faktor-faktor lain yang meski jarang terjadi
namun juga dapat menyebabkan obstruksi dari lumen appendiks ialah
enterobiasis, askariasis, balantidiasis, taeniasis, actinomycosis, schistosomiasis,
amebiasis, trichuriasis, tumor, dan keganasan.9-10
Obstruksi proksimal dari lumen appendiks akan menyebabkan
peningkatan tekanan pada bagian distal dari lumen appendiks. Hal ini disebabkan
oleh sekresi mukus dan produksi gas oleh bakteri dalam lumen appendiks tetap
berlangsung sehingga terjadilah distensi. Distensi dari appendiks akan
menstimulasi ujung saraf dari serabut saraf aferen yang berjalan bersama saraf
simpatis dan masuk ke medulla spinalis setinggi T10. Stimulasi dari serabut saraf
aferen ini kemudian akan menimbulkan keluhan nyeri pada regio yang diinervasi
10
oleh segmen medulla spinalis setinggi T10 yakni regio iliaca dextra dan regio
umbilikus dengan sifat nyeri yang tumpul dan difus.1
Tekanan intra lumen yang terus meningkat akan melampaui tekanan
kapiler dan tekanan vena pada appendiks. Oleh karena itu, aliran kapiler dan
venula akan tersumbat, namun aliran arteriol akan terus berlangsung. Hal ini
menimbulkan oedema pada dinding appendiks dan kongesti vaskular pada
appendiks sehingga appendiks tampak hiperemis. Peningkatan tekanan intra
lumen ini juga mengganggu aliran limfatik, khususnya aliran limfatik ke nodus
lymphaticus subpyloric sehingga timbul keluhan mual, muntah, anoreksia, dan
nyeri pada daerah epigastrium.1,3 Stadium ini disebut Appendisitis Akut
Sederhana.
Fekalit yang terperangkap di dalam lumen appendiks lambat laun akan
menyebabkan erosi pada mukosa lumen appendiks. Hal ini akan merusak sistem
pertahanan pada dinding mukosa sehingga memungkinkan masuknya bakteri ke
lapisan submukosa.11 Tabel 2.1 menunjukkan bakteri yang umunya ditemukan
terisolasi pada appendiks.
Bakteri anaerob Bakteri Aerob

 Bacteroides fragilis  Escherichia coli
 Bacteroides thetaiotaomicron  Viridans streptococcus
 Bilophila wadsworthia  Group D streptococcus
 Peptostreptococcus spp.  Pseudomonas aeruginosa
Tabel 2.1 Spesies bakteri yang terisolasi dalam appendiks
Sumber : Towsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Sabiston textbook of surgery :
the biological basis of modern surgical practic. 20th ed. Philadelphia: Elsevier; 2017. p. 1297
Proses selanjutnya ialah invasi dari bakteri Escherichia coli dan spesies
bacteroides dari lapisan submukosa, ke lapisan muskularis, hingga ke lapisan
serosa atau peritoneum. Peritoneum parietal yang dipersarafi oleh saraf somatik
peka terhadap rasa nyeri sehingga terjadilah gejala peritonitis lokal kanan bawah. 3
Stadium ini disebut Appendisitis Akut Supuratif.
11
Dengan kenaikan tekanan intra lumen yang terus berlanjut, oklusi pada
pembuluh darah dinding appendiks mulai terjadi. Hal ini menyebabkan terjadinya
iskemia mukosa dan gangren pada dinding appendiks. Stadium ini disebut
Appendisitis Gangrenosa. Pada stadium ini, telah terjadi mikroperforasi.
Obstruksi dan iskemia yang terus terjadi akan menyebabkan terjadinya perforasi.
Perforasi ditandai dengan kenaikan suhu tubuh yang meningkat dan menetap
tinggi.3 Stadium ini disebut Appendisitis Perforasi.
Waktu dari awal terjadinya obstruksi hingga pada tahap perforasi
bervariasi dengan kisaran jam hingga beberapa hari. Presentasi yang terjadi
setelah terjadinya perforasi juga bervariasi. Sekuel yang paling umum terjadi
adalah pembentukkan abses di daerah periappendikular atau pelvis. 3 Stadium ini
disebut Appendisitis Abses.
Abses di daerah periappendikular ini dapat terbentuk karena sejak
terjadinya mikroperforasi lumen appendiks yakni pada appendisitis gangrenosa,
keadaan ini akan diikuti oleh pembentukkan infiltrat yang merupakan reaksi
pertahanan lokal tubuh untuk membatasi penyebaran proses infeksi dengan cara
membungkus mikroperforasi tersebut dengan omentum, usus halus, dan/atau
peritoneum. Jika proses radang appendiks dapat dibatasi, akan terbentuk suatu
massa periappendikular yang disebut dengan infiltrat periappendikularis. Proses
ini terjadi dalam waktu 24-48 jam setelah terjadinya perforasi. Stadium ini disebut
Appendisitis Infiltrat.12
Namun, di dalam massa periappendikular tetap dapat terjadi nekrosis
jaringan berupa abses yang dapat mengalami perforasi. Usaha tubuh untuk
membatasi proses infeksi dengan pembentukkan massa appendikular dapat
berjalan sempurna atau tidak sempurna, baik karena infeksi yang berjalan terlalu
cepat atau kondisi penderita yang kurang baik. Pada proses yang sempurna, yakni
pada stadium Appendisitis Infiltrat, jika tidak terbentuk abses, appendisitis akan
sembuh dan massa periappendikular akan mengurai dengan sendirinya.
Sedangkan bila pertahanan tubuh gagal, terjadi perforasi, terbentuk abses
periappendikular, dan terjadi peritonitis difus atau peritonitis generalisata.12
12
Appendiks yang pernah mengalami inflamasi tidak akan sembuh
sempurna, tetapi akan membentuk jaringan parut yang menyebabkan perlengketan
dengan jaringan sekitarnya. Perlengketan ini dapat menimbulkan keluhan
berulang di perut kanan bawah. Pada suatu ketika organ ini dapat meradang akut
lagi dan dinyatakan sebagai eksaserbasi akut.12
Klasifikasi
Terdapat 2 tipe appendisitis, yakni appendisitis akut dan appendisitis
kronik. Appendisitis akut diklasifikasikan berdasarkan tahapan patogenesisnya,
yang berdasarkan struktur makroskopik dan mikroskopik dapat dilihat dalam
Tabel 2.2.
a. Appendisitis akut
Appendisitis Akut Sederhana
Pada appendisitis akut sederhana, proses peradangan baru terjadi di
tunika mukosa dan submukosa yag disebabkan oleh obstruksi lumen
appendiks. Sekresi mukus tetap berlangsung dalam lumen appendiks sehingga
terjadi peningkatan tekanan intra lumen yang mengganggu aliran pembuluh
darah dan aliran limfatik. Mukosa appendiks mengalami oedema dan
kemerahan atau hiperemis. Gejala diawali dengan rasa nyeri di daerah
umbilikus, mual, muntah, anoreksia, dan demam ringan. Pada appendisitis
akut sederhana, terjadi leukositosis dan appendiks dapat terlihat normal,
hiperemis, oedema, dan tidak ada eksudat serosa.1,3,12
Appendisitis Akut Supuratif

Tekanan intra lumen yang terus meningkat disertai dengan oedema
menyebabkan terbendungnya aliran vena pada dinding appendiks dan
menimbulkan trombosis. Keadaan ini memperberat iskemik dan oedema pada
appendiks. Pada appendisitis akut supuratif, mikroorganisme berinvasi ke
tunika serosa menimbulkan inflamasi serosa sehingga serosa menjadi suram
karena dilapisi eksudat dan fibrin. Tampilan pada appendiks dan
mesoappendiks terjadi oedema, hiperemia, dan di dalam lumen terdapat
13
eksudat. Invasi mikroorganisme ke lapisan serosa menimbulkan gejala
rangsangan peritoneum lokal seperti nyeri tekan dan nyeri lepas di titik Mc
Burney, defans muskular lokal, dan nyeri pada gerak aktif dan pasif.1,3,12
Appendisitis Gangrenosa
Peningkatan tekanan intra lumen yang terus terjadi akan mulai
menggangu aliran darah arteri sehingga terjadi infark dan gangren. Selain
didapatkan tanda-tanda supuratif, appendiks mengalami gangren pada bagian
tertentu. Pada appendisitis gangrenosa, dinding appendiks berwarna
keunguan, hijau keabuan, atau kehitaman. Pada appendisitis gangrenosa telah
terjadi mikroperforasi dan kenaikan cairan peritoneal yang purulen.1,3,12
Appendisitis Perforasi
Keadaan iskemia yang terus terjadi akan menyebabkan appendiks
yang telah mengalami gangren dapat mengalami perforasi. Bila terjadi
perforasi, abses dan mikroorganisme akan masuk ke dalam rongga
peritoneum sehingga terjadi peritonitis difus atau peritonitis generalisata.
Pada dinding appendiks tampak daerah perforasi dikelilingi oleh jaringan
nekrotik.1,3,12
Appendisitis Infiltrat
Appendisitis infiltrat adalah tahap dimana penyebaran proses radang
appendiks dapat dibatasi oleh proses pertahanan lokal tubuh yaitu oleh
omentum, usus halus, dan/atau peritoneum sehingga membentuk gumpalan
massa periappendikular (flegmon) yang disebut infiltrat periappendikular.12
Appendisitis Abses
Appendisitis abses terjadi bila terdapat massa yang berisi pus,
biasanya di periappendikular, yakni di fossa iliaca kanan, lateral dari saekum,
retrosaekal, atau pelvis.12
14
Struktur Maksroskopik Struktur Mikroskopik
Appendiks normal (Gambar 2.7A)
Keadaan normal Tidak ada perubahan yang Tidak tampak ada
terlihat. kelainan.
Appendisitis akut sederhana
Inflamasi intraluminal Tidak ada perubahan yang Tampak neutrofil pada
akut terlihat. lumen tanpa kelainan pada
mukosa.
Inflamasi mukosa atau Tidak ada perubahan yang Tampak neutrofil pada
submukosa akut terlihat. mukosa atau submukosa
dan/atau dengan ulserasi.
Appendisitis akut supuratif (Gambar 2.7B)
Appendisitis akut Tampak kongesti vaskular, Tampak inflamasi
supuratif perubahan warna transmural, ulserasi,
appendiks, peningkatan trombosis, dengan atau
diameter, eksudat, pus. tanpa pus ekstramural.
Appendisitis akut kompleks (Gambar 2.7C)
Appendisitis Tampak perubahan warna Tampak inflamasi
gangrenosa appendiks menjadi transmural dengan
keunguan, hijau keabuan, nekrosis.
atau kehitaman.
Appendisitis perforasi Tampak perforasi Tampak perforasi (tidak
selalu tampak dalam
tampilan mikroskopik)
Appendisitis abses Ditemukan abses pada Tampak inflamasi
pemeriksaan penunjang transmural dengan pus
atau selama proses operasi. dengan atau tanpa
perforasi.
Tabel 2.2 Struktur makroskopik dan mikroskopik appendisitis
Sumber : Bhangu A, Soreide K, Saverio SD, Assarsson JH, Drake FT. Acute appendicitis: modern
understanding of pathogenesis, diagnosis, and management. Lancet. 2015; 386: 1279
15
16
Gambar 2.7 Tampilan makroskopis appendisitis akut. (A) Appendiks normal. (B)
Appendisitis akut supuratif. (C) Appendisitis akut perforasi
Sumber : Bhangu A, Soreide K, Saverio SD, Assarsson JH, Drake FT. Acute appendicitis: modern
understanding of pathogenesis, diagnosis, and management. Lancet. 2015; 386: 1280
17
Hiperplasia jaringan limfoid submukosa
Obstruksi lumen appendiks (fekalit, tumor, dan lain-lain)
Sekresi mukus dan produksi gas terus berlanjut

Appendisitis
Akut Sederhana
Peningkatan tekanan intra lumen appendiks
Aliran kapiler dan vena berkurang, aliran arteri tetap berlangsung
Oedema, kongesti vaskular, dan ulserasi mukosa
Invasi bakteri dari lapisan mukosa hingga ke serosa Appendisitis

Akut Supuratif
Peritonitis lokal
Oklusi pembuluh darah dan terjadi iskemia pada dinding appendiks

Appendisitis
Gangrenosa
Gangren
Appendisitis
Infiltrat periappendikularis Perforasi Perforasi
Appendisitis
Peritonitis difus Abses Abses
Gambar 2.8 Patogenesis dan klasifikasi appendisitis akut
18
b. Appendisitis kronik
Appendisitis kronik merupakan tahapan lanjut dari appendisitis akut
supuratif sebagai proses inflamasi yang persisten akibat infeksi
mikroorganisme dengan virulensi rendah dan obstruksi lumen appendiks yang
terjadi merupakan obstruksi parsial. Pada appendisitis kronik, terdapat
riwayat nyeri berulang atau hilang timbul pada perut kanan bawah lebih dari
dua minggu. Secara histologis, dinding appendiks mengalami oedema,
sedangkan lapisan submukosa dan muskularis externa mengalami fibrosis.
Selain itu, terdapat infiltrat sel limfosit dan eosinofil pada submukosa,
muskularis externa, dan serosa. Pembuluh darah pada lapisan serosa tampak
mengalami dilatasi.12
Faktor Risiko
Faktor risiko dari appendisitis dibagi menjadi faktor risiko yang dapat
dimodifikasi dan faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi.
(a) Faktor risiko yang dapat dimodifikasi
Faktor diet
Kejadian appendisitis sering dihubungkan dengan pola diet
rendah serat. Hal ini dikarenakan populasi negara maju yang dulunya
memiliki pola diet rendah serat memiliki angka kejadian appendisitis
lebih tinggi dari populasi negara berkembang yang memiliki pola diet
tinggi serat. Namun, setelah populasi negara maju mulai beralih ke pola
diet tinggi serat, angka kejadian appendisitis mulai berkurang.
Appendisitis juga sering dijumpai pada golongan anak-anak di negara
berkembang yang dicurigai disebabkan karena asupan serat pangan yang
rendah pada anak-anak, dimana anak-anak cenderung tidak menyukai
makanan tinggi serat.14-15
Hubungan antara diet rendah serat dengan appendisitis adalah
diet yang rendah serat akan meningkatkan viskositas feses, sehingga
memperpanjang waktu transit feses di dalam usus dan meningkatkan
tekanan intraluminal yang diperlukan untuk memproses feses tersebut.
19
Lamanya transit feses dan meningkatnya tekanan intraluminal ini
memicu terjadinya obstruksi pada lumen appendiks karena dapat
meningkatkan risiko feses yang tertahan di dalam lumen appendiks
sehingga meningkatkan risiko terbentuknya fekalit yang menjadi
penyebab obstruksi pada lumen appendiks.14-15
Hubungan antara diet rendah serat dengan appendisitis ini telah
dikaji dalam beberapa penelitian. Penelitian yang dilakukan oleh
Damanik, Fikri, dan Nasution tahun 2016 pada 19 orang dengan
appendisitis akut di Indonesia menunjukkan bahwa terdapat korelasi
antara appendisitis dengan diet rendah serat, dimana 14 dari 19 orang
dengan appendisitis akut tersebut memiliki pola diet rendah serat. 13
Selain itu, penelitian yang dilakukan oleh Brender, Weiss, dan Koepsell
tahun 1985 menunjukkan bahwa anak-anak usia 7-18 tahun yang
memiliki pola diet tinggi serat memiliki risiko 30 persen lebih rendah
menderita appendisitis.14
Faktor trauma
Trauma tumpul pada abdomen dapat meningkatkan risiko
appendisitis, baik trauma langsung pada appendiks, maupun trauma tidak
langsung. Trauma langsung pada appendiks dapat menyebabkan trauma
kompresi pada appendiks yang menjadi penyebab obstruksi pada lumen
appendiks, atau jika terjadi trauma tarikan (shearing injury) pada
appendiks dapat menyebabkan reaksi inflamasi pada appendiks sehingga
menyebabkan oedema, hematoma, atau hiperplasia pada jaringan limfoid
submukosa yang mengobstruksi lumen appendiks. Sedangkan pada
trauma tidak langsung, dapat terjadi obstruksi pada lumen appendiks oleh
hematoma ileosaekal atau oleh impaksi feses yang terdorong ke
appendiks. Gejala yang dirasakan pada appendisitis traumatis sama
seperti gejala pada appendisitis non-traumatis yaitu mual, muntah,
demam, dan nyeri perut kanan bawah. Oleh karena trauma tumpul
abdomen dapat menyebabkan appendisitis, maka appendisitis harus
20
dipertimbangkan sebagai salah satu diagnosis banding pada pasien yang
datang ke rumah sakit karena trauma tumpul pada abdomen.15-16
(b) Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi

Kecenderungan familiar
Risiko appendisitis meningkat sebanyak 3 kali pada individu
dengan riwayat keluarga yang pernah menderita appendisitis. Hal ini
dihubungkan dengan terdapatnya malformasi yang herediter pada organ
appendiks seperti bentuknya terlalu pendek, terlalu panjang, terlalu
melingkar, atau vaskularisasi yang tidak baik, atau letak retrosaekal-nya
yang mudah terjadi appendisitis. Kecenderungan familiar juga
dihubungkan dengan kebiasaan pola diet dalam keluarga terutama diet
rendah serat.17-18
Faktor usia
Anak-anak dan orang dewasa berusia 8 sampai 20 tahun
memiliki risiko menderita appendisitis yang lebih tinggi. Hal ini
berhubungan dengan ditemukannya hiperplasia limfoid submukosa yang
lebih sering terjadi pada kisaran usia tersebut. Alasan dari hal ini belum
diketahui.11
Diagnosis Appendisitis
Anamnesis
Nyeri abdomen
Pasien dengan appendisitis akut biasanya mengeluhkan nyeri abdomen
yang bersifat samar, tumpul, dan hilang timbul pada daerah periumbilikal yang
mencerminkan nyeri akibat stimulasi jalur aferen visceral akibat distensi dari
lumen appendiks. Nyeri pada daerah periumbilikal ini disebabkan karena daerah
appendiks dan daerah umbilikal memiliki persarafan yang sama yakni dari
medulla spinalis setinggi T10.3
21
Setelah 4-6 jam, nyeri akan berpindah dan menetap di abdomen kanan
bawah (titik Mc Burney). Hal ini menunjukkan telah terjadi invasi
mikroorganisme ke lapisan serosa sehingga terjadi rangsangan pada peritoneum
parietal lokal yang membuat sifat nyeri lebih tajam, terlokalisir, serta nyeri akan
terasa lebih hebat bila batuk atau berjalan kaki. Selanjutnya, jika telah terjadi
peritonitis difus akibat appendisitis perforasi, maka nyeri akan terjadi pada
seluruh lapang abdomen.3
Proses perjalanan nyeri abdomen tersebut merupakan gejala klasik
appendisitis. Namun selain gejala klasik tersebut, klinisi harus berhati-hati karena
terkadang dijumpai gejala yang berbeda dengan gejala klasik tersebut. Timbulnya
gejala lain ini bergantung pada letak appendiks ketika mengalami inflamasi.
Berikut gejala lain yang mungkin dijumpai :
 Bila appendiks dalam posisi retroperitoneal, gejala rangsangan peritoneal
tidak begitu jelas dan gejala yang dijumpai adalah nyeri pinggang atau nyeri
punggung.
 Bila appendiks dalam posisi pelvical di dekat kandung kemih, dapat
dijumpai peningkatan frekuensi berkemih dan nyeri suprapubik yang
menyerupai gejala infeksi saluran kemih.
 Bila appendiks terletak di dekat rektum, maka akan timbul gejala dan
rangsangan sigmoid atau rektum, sehingga peristaltik meningkat dan terjadi
pengosongan rektum yang lebih cepat dan berulang-ulang (diare).3,12
Mual dan Muntah

Beberapa pasien dengan appendisitis akan mengalami mual dan muntah
pada fase awal appendisitis akibat rangsangan serabut saraf aferen visceral dari
aktivasi nervus vagus dan gangguan aliran limfatik. Mual dan muntah ini timbul
beberapa jam setelah timbulnya rasa nyeri, jarang berlanjut menjadi berat dan
umumnya muntah hanya terjadi sekali atau dua kali.1,3,12
22
Anoreksia
Anoreksia atau penurunan nafsu makan timbul beberapa jam setelah
timbulnya rasa nyeri. Keadaan ini hampir selalu ditemukan pada setiap pasien
appendisitis.1,3,12
Diare
Beberapa penderita appendisitis juga mengalami diare. Hal ini dapat
timbul umumnya jika letak appendiks pelvical atau dekat rektum sehingga
merangsang daerah rektum.1,3,12
Demam
Demam yang tidak terlalu tinggi juga ditemui pada pasien appendisitis
dengan suhu umumnya dibawah 38,5oC. Jika ditemukan suhu yang lebih tinggi,
maka diduga telah terjadi appendisitis perforasi.1,3,12
Untuk menegakkan diagnosis appendisitis didasarkan pada anamnesis

ditambah dengan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Tabel 2.3
menunjukkan gejala appendisitis yang terjadi mulai dari awal patogenesis
appendisitis1,3,12.
Patogenesis Keluhan
Appendisitis akut sederhana Pada awal proses inflamasi yakni inflamasi
intraluminal akut, pasien umumnya mengeluh rasa
tidak nyaman atau nyeri pada daerah ulu hati dan
sekitar pusar. Kemudian setelah terjadi inflamasi
pada mukosa atau submukosa, nyeri berpindah ke
abdomen kanan bawah disertai dengan keluhan
mual, muntah, penurunan nafsu makan, dan
demam ringan.
Appendisitis akut supuratif Didapati rangsangan peritoneum parietal lokal

yakni nyeri yang lebih terlokalisir pada abdomen
23
kanan bawah, nyeri pada gerak aktif dan pasif,
terutama saat batuk atau berjalan.
Appendisitis gangrenosa Pasien mulai mengalami demam dengan suhu
yang lebih tinggi.
Appendisitis perforasi Didapati nyeri pada seluruh lapang abdomen.
Tabel 2.3 Gejala appendisitis dari awal patogenesis.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum pasien dengan appendisitis tampak sakit sedang. Jika
terdapat peritonitis lokal, pasien umumnya akan berbaring diam, karena sedikit
gerakan saja akan menimbulkan rasa nyeri. Takikardia seringkali dijumpai pada
pasien appendisitis. Demam juga sering kali dijumpai, umumnya berupa demam
ringan dengan suhu kurang dari 38,5oC, atau dapat juga terdapat peningkatan suhu
tubuh yang lebih tinggi bergantung pada proses dan tingkat keparahan penyakit.
Tidak adanya demam tidak menyingkirkan diagnosis appendisitis.3,19
Hasil pemeriksaan abdomen pada pasien appendisitis menunjukkan hasil
sebagai berikut:
1. Inspeksi
Pada inspeksi abdomen tidak ditemukan gambaran spesifik
appendisitis. Kadang pasien tampak sangat kesakitan hingga membatasi
gerak tubuh, memilih untuk berbaring diam, dan berjalan dengan
membungkuk atau memegang perut. Hal ini merupakan gejala iritasi
pada peritoneum. Pada appendisits infiltrat, dapat terlihat penonjolan
pada perut kanan bawah yang merupakan flegmon atau massa
periappendikular. 1,12
2. Auskultasi
Bising usus umumnya normal, namun dapat hilang bila terjadi
ileus paralitik karena peritonitis generalisata akibat appendisitis
perforasi.1,12
3. Palpasi
Pada palpasi di daerah titik Mc Burney, didapatkan tanda-tanda
peritonitis lokal, yaitu:
24
 Nyeri tekan Mc Burney (+)
Nyeri tekan pada kuadran kanan bawah abdomen atau titik Mc
Burney ini merupakan kunci diagnosis appendisitis. Hal ini
umumnya sudah ditemukan sejak terjadinya inflamasi mukosa atau
submukosa pada stadium appendisitis akut sederhana. Namun nyeri
akan dirasakan lebih berat jika telah terjadi peritonitis lokal pada
appendisitis akut supuratif.1,3,12
 Nyeri lepas tekan / Rebound Tenderness / Blumberg’s sign (+)

Nyeri lepas tekan adalah rasa nyeri yang hebat di abdomen kanan
bawah saat tekanan secara tiba-tiba dilepaskan, setelah sebelumnya
dilakukan penekanan yang perlahan dan dalam di titik Mc Burney.
Hal ini merepresentasikan nyeri dari lapisan peritoneum saat terjadi
peregangan (stretching) atau pergerakan (moving) pada lapisan
peritoneum ketika tekanan dilepaskan. Nyeri lepas tekan ini
merupakan tanda dari peritonitis lokal.1,3,12,20 Menurut penelitian yang
dilakukan oleh Lamture, Gajbhiye, dan Shahapurkar pada tahun
2017, tes nyeri lepas tekan ini memiliki sensitivitas lebih tinggi
dibandingkan tes lain seperti defans muskular dan Rovsing’s sign,
dengan spesifisitas yang tidak jauh berbeda.20
 Defans muskular (+)

Defans muskular adalah keadaan perut tegang atau adanya tahanan
dari otot abdomen yang menandakan telah terjadinya rangsangan
peritoneum parietal. Pada appendisitis akut supuratif, ditemukan
defans muskular lokal pada abdomen kanan bawah akibat
rangsangan peritoneum parietal lokal. Sedangkan pada appendisitis
perforasi, defans muskular ditemukan pada seluruh lapang andomen
setelah terjadinya peritonitis difus.1,3,12
4. Perkusi
25
Pada perkusi pasien dengan appendisitis, ditemukan nyeri ketuk
(+) pada regio inguinal dextra atau pada titik Mc Burney.21
Pemeriksaan Khusus Appendisitis

 Rovsing’s sign
Rovsing’s sign adalah nyeri yang timbul pada kuadran kanan
bawah abdomen yaitu pada area nyeri maksimal akibat penekanan atau
palpasi pada kuadran kiri bawah abdomen (Gambar 2.9). 3,21-23
Gambar 2.9 Pemeriksaan Rovsing’s sign

Sumber : Petroianu A. Diagnosis of acute appendicitis. Int J Surg. 2012; 10(3): 117.
 Psoas sign
Psoas sign adalah nyeri yang timbul pada kuadran kanan bawah
abdomen akibat ekstensi pada paha kanan. Pemeriksaan ini dilakukan
dengan menimbulkan ransangan pada muskulus psoas (Gambar 2.10).
Terdapat 2 cara pemeriksaan psoas sign:
1. Aktif : Pasien telentang, tungkai kanan lurus ditahan pemeriksa.
Pasien diminta untuk memfleksikan articulatio coxae dextra yaitu
dengan mengangkat paha kanan ke atas (Gambar 2.11). Psoas sign
(+) bila terdapat nyeri pada abdomen kanan bawah.
2. Pasif : Pasien miring ke kiri, paha kanan dihiperekstensikan oleh
pemeriksa (Gambar 2.12). Psoas sign (+) bila terasa nyeri pada
abdomen kanan bawah.3,21-22
26
Gambar 2.10 Dasar anatomis untuk pemeriksaan psoas sign : appendiks
yang mengalami inflamasi dengan letak retroperitoneal bersentuhan
dengan muskulus psoas yang diregangkan pada manuver ini.
Sumber : Hardin DM. Acute appendicitis: review and update. Am Fam Physician. 1999
Nov; 60(7): 2027-34.
Gambar 2.11 Pemeriksaan psoas sign aktif dengan pasien memfleksikan

paha melawan tahanan dari pemeriksa.
Sumber : Ubaidi BAA. Missed appendicitis in primary care: lessons learned. J Cardiol
Curr Res. 2016; 7(4): 3.
27
Gambar 2.12 Pemeriksaan psoas sign pasif dengan hiperekstensi paha
kanan oleh pemeriksa.
Nov; 60(7): 2027-34
 Obturator sign
Obturator sign dilakukan dengan menimbulkan rangsangan
pada muskulus obturator internus (Gambar 2.13). Obturator sign adalah
nyeri yang timbul pada kuadran kanan bawah abdomen ketika dilakukan
gerakan fleksi dan rotasi internal pada articulatio coxae dextra atau paha
kanan (Gambar 2.13).3,21-23
Gambar 2.13 Dasar anatomis untuk pemeriksaan obturator sign :

appendiks yang mengalami inflamasi dengan letak pelvikal bersentuhan
dengan muskulus obturator internus yang diregangkan pada manuver ini.
Nov; 60(7): 2027-34.
28
Gambar 2.14 Pemeriksaan obturator sign dengan fleksi dan internal
lokasi paha kanan oleh pemeriksa.
Nov; 60(7): 2027-34
 Dunphy’s sign
Dunphy’s sign adalah nyeri pada kuadran kanan bawah
abdomen ketika pasien diminta batuk oleh pemeriksa.22-23
Pemeriksaan Rectal Toucher

Pada pemeriksaan rectal toucher, umumnya hasil pemeriksaan
normal. Namun, dapat dijumpai massa dan nyeri tekan pada jam 9 -12
jika ujung appendiks terletak pada pelvis atau terdapat abses pada
pelvis.3,21-22
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium
 Pemeriksaan hematologi
Tingkat keparahan appendisitis sangat berhubungan dengan
proses inflamasi, oleh karena itu pemeriksaan laboratorium merupakan
salah satu pemeriksaan yang penting dalam diagnosis appendisitis. Pada
pemeriksaan hematologi awal, yaitu pada kondisi akut dan belum terjadi
perforasi, terdapat leukositosis ringan (10.000 hingga 18.000/mm 3) yang
didominasi >75% oleh sel polimorfonuklear (PMN), neutrofil (shift-to-
29
the-left). Sedangkan bila terdapat leukosit lebih dari 18.000/mm3
kemungkinan telah terjadi perforasi appendiks dengan atau tanpa
abses.1,22
Pemeriksaan C-reaktif protein (CRP) juga merupakan
pemeriksaan yang mendukung diagnosa appendisitis. Konsentrasi CRP
yang meningkat (lebih dari 0,8 mg/dL) merupakan indikator kuat untuk
appendisitis, khususnya pada appendisitis dengan komplikasi. CRP
merupakan reaktan fase akut terhadap infeksi bakteri yang dibentuk di
hepar. Kadar serum mulai meningkat pada 6-12 jam setelah inflamasi
jaringan. Namun pemeriksaan ini harus dikombinasikan dengan
pemeriksaan leukosit, karena jika dilakukan tanpa kombinasi,
pemeriksaan ini tidak spesifik dan tidak sensitif.1,22
Jumlah leukosit juga dapat rendah yang disebabkan oleh reaksi
sepsis, namun pada keadaan ini proporsi neutrofil umumnya sangat
tinggi. Oleh karena itu, seluruh variabel inflamasi harus dinilai bersama.
Jika terdapat peningkatan konsentrasi C-reaktif protein disertai
peningkatan leukosit dan neutrofil, maka kemungkinan appendisitis
sangat tinggi dengan sensitivitas 97 hingga 100%.1,22 Sedangkan, jika
ketiga variabel ini tidak meningkat, maka kemungkinan appendisitis
sangat rendah.1,22
 Pemeriksaan urin
Pada pasien appendisitis, pemeriksaan urinalisis mungkin
ditemukan pyuria, proteinuria, dan hematuria ringan, namun tidak
ditemukan bakteriuria yang merupakan tanda infeksi saluran kemih.
Pemeriksaan ini sangat membantu dalam menyingkirkan diagnosis
banding seperti infeksi saluran kemih atau batu ginjal yang memiliki
gejala klinis serupa dengan appendisitis.1,22

30
Skoring Appendisitis
Penegakkan diagnosis appendisitis bersifat sangat subjektif
dengan menimbang berbagai variabel yang ditemukan pada hasil
anamnesis dan pemeriksaan fisik. Namun dengan adanya sistem skoring,
penegakkan diagnosis dapat lebih bersifat objektif.1,24
 Skor Alvarado
Skor alvarado adalah sistem skoring appendisitis yang paling
umum digunakan. Sistem skoring ini memiliki sensitivitas yang
baik (khususnya pada pria), namun spesifisitas yang rendah
(Tabel 2.4).1,24
Skor Alvarado
Gejala
Mual atau muntah 1
Anoreksia 1
Perpindahan nyeri dari ulu hati atau
1
umbilkus ke abdomen kanan bawah
Tanda
Nyeri pada abdomen kanan bawah 2
Nyeri lepas tekan (rebound tenderness) 1
Demam diatas 37,5oC 1
Leukositosis 2
Hitung jenis leukosit shift-to-the-left 1
Skor total 10
Interpretasi Skor
1 – 4 : Mungkin bukan appendisitis akut, observasi rawat jalan.
5 – 6 : Mungkin appendisitis akut, dipastikan dengan
pemeriksaan imaging, berikan antibiotik.
7 – 10 : Sangat mungkin appendisitis, operasi dini.
Tabel 2.4 Skor Alvarado
 Skor AIR (Appendicitis Inflammatory Response Score)

Skor AIR serupa dengan skor alvarado namun dengan variabel
yang lebih banyak, termasuk CRP. Studi menunjukkan bahwa
skor AIR lebih akurat dalam mendiagnosis appendisitis, namun
31
belum digunakan secara umum dalam diagnosis appendisitis
(Tabel 2.5).1,24
Skor AIR
Gejala
Muntah 1
Tanda
Nyeri pada abdomen kanan bawah 1
Nyeri lepas tekan (rebound tenderness) :
Ringan 1
Sedang 2
Berat 3
Demam diatas 38,5oC 1
Polimorfonuklear leukosit
70-84% 1
≥85% 2
Kadar leukosit
10,0 – 14,9 x 109 /L 1
≥15,0 x 109 /L 2
Konsentrasi C-reaktif protein
10-49 g/L 1
≥50 g/L 2
Skor total 12
Interpretasi Skor
0 – 4 : Mungkin bukan appendisitis akut, observasi rawat jalan.
5 – 6 : Mungkin appendisitis akut, observasi rawat inap.
7 – 12 : Sangat mungkin appendisitis, eksplorasi surgikal.
Tabel 2.5 Skor AIR
Pemeriksaan Imaging
Pemeriksaan imaging yang dapat digunakan untuk keperluan
diagnosis appendisitis adalah foto polos abdomen, ultrasonografi (USG),
computed tomography (CT) scan, dan magnetic resonance imaging
(MRI).1,3,12
Foto polos abdomen umumnya dilakukan di instalasi gawat
darurat ketika menjumpai kasus nyeri akut abdomen. Namun untuk
diagnosis appendisitis, foto polos abdomen dinyatakan tidak sensitif dan
tidak spesifik. Pada kurang dari 5% kasus appendisitis, dapat ditemukan
32
temuan yang mendukung diagnosis appendisitis, yakni tampak fekalit
pada kuadran kanan bawah.1,3,12 Dengan penilaian hati-hati terhadap foto
polos abdomen, dapat dijumpai dinding appendiks yang menebal dan
udara dalam lumen appendiks (Gambar 2.15).25 Jika menemukan
pneumoperitoneum, klinisi harus diperingati terhadap kemungkinan
penyebab lain dari perforasi, seperti perforasi ulser atau divertikulitis,
karena hal ini jarang dijumpai pada appendisitis, bahkan pada
appendisitis perforasi.1,3,12
Gambar 2.15 Foto polos abdomen menunjukan udara dalam appendiks

dan penebalan dinding appendiks
Sumber : Ekere C, Lillie A, Mehta C, Clarke A. A plain abdominal radograph diagnosis
of appendicitis. Int J Surg Case Rep. 2013; 4(12): 1091–2.
USG merupakan pemeriksaan yang akurat dalam menentukan
diagnosis appendisitis, meskipun secara keseluruhan CT-scan lebih sensitif
dan spesifik dibandingkan USG. Kelebihan dari USG ialah biayanya yang
tidak mahal, dapat dilakukan dengan cepat, tidak invasif, tidak memerlukan
kontras, dan dapat digunakan pada pasien yang sedang hamil karena tidak
menggunakan paparan radiasi. Secara sonografi, appendiks diidentifikasikan
sebagai organ tanpa ujung (blind-ending) dan aperistaltik yang berasal dari
saekum. Dengan kompresi maksimal, diameter appendiks diukur pada arah
anterior-posterior. Penebalan dinding appendiks dan adanya cairan
33
periappendikular sangat menandakan appendisitis.1 Kriteria sonografi untuk
mendiagnosis appendisitis akut ialah dinding appendiks setebal 2 mm atau
lebih (Gambar 2.16a) dan diameter anteroposterior appendiks sebesar 7 mm
atau lebih (Gambar 2.16b).12 Jika dengan kompresi, diameter appendiks
kurang dari 5 mm, maka diagnosis appendisitis dapat ditiadakan. Diagnosis
sonografi pada appendisitis dilaporkan miliki sensitivitas 55% sampai 96%
dan spesifisitas 85% sampai 98%. Kekurangan dari pemeriksaan USG
adalah bergantung pada pengguna atau operator-nya (operator-dependent).1
Gambar 2.16 Ultrasonografi pada appendisitis akut (tanda panah), dengan

kriteria diagnosis diameter >7mm dan tebal dinding >2mm : (a) transversal,
dan (b) longitudinal.
Sumber : Lumley JSP, D’Cruz AK, Hoballah JJ, Scott-Conner CEH. Hamilton bailey's
demonstrations of physical signs in clinical surgery. 19th ed. Boca Raton, FL: Taylor &
Francis Group, 2016. p. 587.
CT-scan sangat berguna pada pasien yang dicurigai mengalami
appendisitis tanpa menunjukkan gejala yang khas untuk appendisitis.
Dengan CT-scan, appendiks yang mengalami inflamasi tampak mengalami
distensi dengan diameter hingga 6 mm atau lebih dan dinding appendiks
menebal. Ditemukan juga tanda-tanda inflamasi seperti periappendiceal fat
stranding, penebalan mesoappendiks, flegmon atau abses periappendikular,
dan cairan atau udara bebas di daerah periappendikular yang menandakan
telah terjadi appendisitis perforasi.1,3 Fekalit juga seringkali dapat
tervisualisasikan, namun kehadiran fekalit ini bukan merupakan
patognomonik dari appendisitis.1 Temuan penting lain pada CT-scan adalah
34
penebalan pada dinding appendiks akibat adanya inflamasi pada appendiks
dan tampilan mural enhancement pada appendiks.3
Terlepas dari potensi manfaat CT-scan, kekurangan dari CT-scan
adalah biaya pemeriksaan yang mahal, terdapat paparan radiasi kepada
pasien, dan oleh karena hal ini CT-scan tidak dapat digunakan pada wanita
hamil. Selain itu, adanya alergi terhadap iodin atau kontras pada beberapa
pasien dapat membatasi prosedur CT-scan dengan kontras. Beberapa pasien
juga tidak dapat mentolerir konsumsi zat pewarna luminal.1
Gambar 2.17 CT-scan abdomen dengan appendisitis akut potongan axial : tanda
panah menunjukkan penebalan dinding appendiks (target sign).
Sumber : Richmond B. Towsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Sabiston
Textbook of Surgery : The Biological Basis of Modern Surgical Practic. 20th ed.
Philadelphia: Elsevier; 2017. p. 1300
35
Gambar 2.18 CT-scan abdomen dengan appendisitis akut potongan koronal
: tanda panah menunjukkan penebalan dinding appendiks, appendiks yang
terelongasi dengan periappendiceal fat stranding, dan cairan bebas
periappendikular.
Sumber : Richmond B. Towsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Sabiston
Textbook of Surgery : The Biological Basis of Modern Surgical Practic. 20th ed.
Philadelphia: Elsevier; 2017. p. 1300
MRI untuk diagnosa pasien dengan akut abdomen dapat mengeliminasi

risiko yang dihubungkan dengan penggunaan radiasi. MRI untuk diagnosa
appendisitis umumnya dilakukan pada pasien hamil, dengan pemeriksaan
dilakukan tanpa agen kontras. MRI memberikan gambaran yang akurat dalam
mendiagnosis appendisitis. Kriteria diagnosis MRI meliputi pembesaran lumen
appendiks (diameter >7 mm), penebalan dinding appendiks (> 2 mm), dan adanya
tanda-tanda inflamasi. Sensitivitas MRI dilaporkan mencapai 100% dengan
spesifisitas 98%. Kekurangan pada MRI ialah tidak dapat melihat gambaran
appendisitis perforasi, biaya yang mahal, tidak boleh bergerak saat pemeriksaan
MRI berlangsung, dan hasil interpretasi lebih sulit dibaca oleh non-radiologis.3,26
36
A B
Gambar 2.19 Hasil MRI perempuan berusia 33 tahun, usia gestasi 13 minggu,
dengan nyeri abdomen kanan bawah sejak 2 hari dan kecurigaan klinis
appendisitis. Potongan koronal (A) dan aksial (B) T2-weighted menunjukkan
pembesaran appendiks (panah putih) yang dikelilingi oleh massa periappendikular
yang hiperintense (kepala panah), dan terdapat pembesaran uterus (panah hitam).
Sumber : Cobben LP, Groot I, Haans L, Blickman JG, Puylaert J. MRI for clinically suspected
appedicitis during pregnancy. Am J Roentgenol. 2004 Sep; 183(3): 671-5.
Gambar 2.20 Hasil MRI perempuan berusia 33 tahun, usia gestasi 13 minggu,
dengan nyeri abdomen kanan bawah sejak 2 hari dan kecurigaan klinis
appendisitis. Potongan koronal T2-weighted menunjukkan inflamasi disekitar
appendiks (kepala panah) dengan gambaran daerah dengan intensitas yang tinggi.
Tampak pembesaran uterus (panah hitam). Appendiks tidak tampak pada
gambaran ini.
37
Sumber : Cobben LP, Groot I, Haans L, Blickman JG, Puylaert J. MRI for clinically suspected
appedicitis during pregnancy. Am J Roentgenol. 2004 Sep; 183(3): 671-5.
Pemeriksaan Histopatologi
Pemeriksaan histopatologi merupakan gold standard untuk
diagnosis appendisitis, dengan didapatkan gambaran morfologi
appendiks pada appendisitis berupa:12
 Appendisitis akut sederhana
- Tampak eksudasi neutrofil di lapisan mukosa, lapisan sub
mukosa, dan lapisan muskularis eksterna. Umumnya, pada
lapisan mukosa.
 Appendisitis akut supuratif

- Tampak neutrofil yang mengalami eksudasi akan keluar lebih
banyak dari dinding appendiks.
- Banyaknya leukosit polimorfonuklear dan lapisan fibropurulen
di atas serosa.
- Dapat tampak abses di dinding appendiks, ulserasi, dan nekrosis
supuratif fokal di mukosa.
 Appendisitis akut kompleks

- Tampak sel granulosit di atas lapisan serosa appendiks dengan
abses periappendikular.
- Tampak nekrosis hingga lapisan serosa.
Diagnosis Banding
Penyakit paling sering yang memiliki gejala dan tanda klinis serupa
dengan appendisitis sehingga menimbulkan kesalahan dengan ditegakkannya
diagnosis preoperatif appendisitis adalah mesenterik adenitis akut, penyakit
radang panggul (PID /pelvic inflammatory disease) akut, kista ovarium terpuntir,
dan gastroenteritis akut.1
38
Diagnosis banding appendisitis akut bergantung pada empat faktor
utama, yakni lokasi anatomi appendiks yang mengalami inflamasi, stadium
appendisitis (dengan atau tanpa komplikasi), usia pasien, dan jenis kelamin
pasien.1
 Pasien pediatrik
Mesenterik adenitis akut merupakan penyakit yang paling sering
didiagnosis sebagai appendisitis pada anak-anak. Pada umumnya, dijumpai
infeksi saluran pernapasan atas yang masih berlangsung atau baru saja
dialami oleh pasien. Nyeri abdomen umumnya lebih difus dan tidak terlalu
tajam atau terlokalisir dibandingkan pada appendisitis. Dapat ditemui
limfadenopati generalisata pada pasien dengan mesenterik adenitis akut.
Pemeriksaan laboratorium tidak terlalu membantu untuk menegakkan
diagnosis dengan benar, namun jika dijumpai limfositosis maka
meningkatan kemungkinan mesenterik adenitis akut. Observasi selama
beberapa jam merupakan tatalaksana yang tepat pada diagnosis mesenterik
adenitis akut karena penyakit ini merupakan self-limited disease.1
Intususepsi juga merupakan penyakit yang paling sering
didiagnosis appendisitis pada anak-anak berusia dibawah 3 tahun. Tanda
khas intususepsi pada anak-anak adalah adanya BAB berdarah dan perut
kembung.1
Divertikulitis kadang juga disalah diagnosis sebagai appendisitis,
namun lebih jarang terjadi jika dibangdingkan dengan appendisitis. Nyeri
divertikulitis hampir sama dengan appendisitis, tetapi lokasi nyeri berbeda,
yaitu pada daerah periumbilikal. Pada pemeriksaan imaging, ditemukan
massa inflamasi di daerah abdomen tengah.12
Diagnosis banding yang paling sulit dibedakan dengan appendisitis
adalah gastroenteritis akut, karena memiliki gejala dan tanda yang sangat
mirip dengan appendisitis, yakni diare, mual, dan muntah. Namun, pada
gastroenteritis akut, mual, muntah, dan diare umumnya mendahului rasa
sakit. Sakit perut juga umumnya lebih ringan. Leukositosis kurang menonjol
pada gastroenteritis akut dibandingkan pada appendisitis.12
39
Infark omentum juga dapat dijumpai pada pasien pediatrik dengan
gejala serupa appendisitis, namun umumnya teraba massa pada abdomen
dan nyeri tidak berpindah.12
 Pasien lansia
Appendisitis pada usia lanjut sangat sukar untuk didiagnosis.
Divertikulitis dan karsinoma dengan perforasi pada saekum atau sigmoid
yang terletak pada kuadran kanan bawah abdomen sangat sulit dibedakan
dengan appendisitis. Oleh karena itu, kedua penyakit ini harus
dipertimbangkan dalam diagnosis appendisitis. CT-scan dapat membantu
diagnosis pada pasien lansia dengan nyeri abdomen kanan bawah dan
presentasi klinis yang tidak khas. Pada pasien yang berhasil diberikan
tatalaksana secara konservatif, pemeriksaan kolonoskopi mungkin
diperlukan.1
 Pasien wanita dan golongan dewasa .

Penyakit pada organ reproduksi wanita sering disalah diagnosis
sebagai appendisitis. Penyakit yang sering disalah diagnosis tersebut pada
umumnya merupakan PID, ruptur kista ovarium atau kista ovarium
terpuntir, endometriosis, dan kehamilah ektopik terganggu (KET). Oleh
karena hal ini, maka tingkat kesalahan diagnosis lebih tinggi pada pasien
perempuan.1
Pada PID, infeksi umumnya terjadi bilateral, namun jika hanya
pada saluran bagian kanan, maka dijumpai gejala yang mirip dengan
appendisitis. Mual dan muntah umumnya selalu ditemui pada pasien
appendisitis, namun hanya 50% pada pasien PID. Nyeri dan nyeri tekan
umumnya lebih ringan dibandingkan appendisitis dan lebih difus. Beberapa
pasien mengeluh terdapat noda purulen pada vagina. Suhu demam
umumnya lebih tinggi dibandingkan suhu demam pada appendisitis. Rasio
appendisitis dibandingkan dengan PID rendah pada fase awal siklus
menstruasi dan tinggi pada fase luteal.1
40
Adanya kista pada ovarium umumnya asimtomatik. Namun ketika
kista terdapat pada bagian kanan terpuntir atau ruptur, maka manisfestasi
yang muncul akan serupa dengan appendisitis. Pasien akan mengalami nyeri
abdomen kanan bawah, nyeri tekan, nyeri lepas tekan, demam, dan
leukositosis. USG dan CT-scan dapat membantu dalam menegakkan
diagnosis. Kista ovarium terpuntir membutuhkan penanganan operasi dini,
karena jika berlangsung lama, maka pedikel akan mengalami trombosis, dan
ovarium dan tuba falopi akan menjadi gangren dan harus direseksi. Namun,
detorsi sederhana, fenestrasi kista, dan fiksasi ovarium sebagai intervensi
primer, diikuti dengan laparoskopi beberapa hari kemudian dapat
direkomendasikan.1
KET merupakan salah satu diagnosis banding appendisitis. Pasien
umumnya mengalami menstruasi yang abnormal, seperti hilang satu atau
dua periode, atau darah yang keluar hanya sedikit atau tidak ada sama
sekali. Sayangnya, pasien tidak selalu menyadari bahwa mereka sedang
hamil. Diagnosis KET umumnya relatif mudah, yaitu ditemui adanya massa
pada pelvis dan peningkatan kadar Human Chrionic Gonadotropin (hCG).
Meski jumlah leukosit juga meningkat, kadar hematokrit umumnya turun
sebagai akibat dari perdarahan intra abdomen. Pada vaginal toucher,
ditemukan nyeri goyang serviks dan nyeri parametrium. Pemeriksaan yang
lebih definitif dapat dilakukan dengan kuldosintesis. Tatalaksana dari KET
adalah operasi dini.1
Batu ureter yang mengendap dekat pada appendiks juga umumnya
memiliki gejala klinis dengan appendisitis retrosaekal. Namun pada
kejadian ini, nyeri menjalar hingga ke labia, skrotum, penis, dan dapat
dijumpai hematuria.
 Pasien imunosupresif
Angka kejadian appendisitis akut pada pasien yang terinfeksi
Human Immunodeficiency Virus (HIV) dilaporkan 0,5%. Angka kejadian ini
lebih tinggi dibandingkan angka kejadian 0,1% sampai 0,2% pada populasi
41
umum. Gejala appendisitis akut pada pasien HIV serupa dengan gejala pada
pasien tanpa HIV, dengan mayoritas mengalami gejala demam, nyeri yang
berpindah dari periumbilikal ke kuadran kanan bawah abdomen, nyeri
kuadran kanan bawah abdomen, dan nyeri lepas tekan. Pasien HIV tidak
menunjukkan adanya leukositosis absolut, namun hampir semua pasien HIV
dengan appendisitis menunjukkan adanya leukositosis relatif.1
Risiko terjadinya ruptur atau perforasi appendiks meningkat pada
pasien HIV. Hal ini dihubungkan dengan keterlambatan presentasi pada
populasi ini. Jumlah CD4 yang rendah dikaitkan dengan peningkatan
kejadian appendisitis perforasi.1
Diagnosis banding dari ditemukannya nyeri pada kuadran kanan
bawah abdomen pada pasien HIV lebih luas dibandingkan pada pasien
umum. Salah satu yang harus ikut dipertimbangkan adalah neutropenic
enterocolitis (typhlitis).1
Komplikasi
Komplikasi appendisitis yang dapat terjadi adalah peritonitis generalisata
akibat appendisitis perforasi, yang dapat berkembang menjadi ileus paralitik,
hingga syok sepsis.1,12,27-28
Peritonitis
Definisi
Peritonitis adalah inflamasi dari peritoneum atau lapisan serosa yang
melapisi rongga abdomen dan organ-organ abdomen di dalamnya. Peritonitis
dapat terjadi secara lokal maupun umum, melalui proses infeksi akibat perforasi
usus, seperti ruptur appendiks.28
Anatomi
Peritoneum adalah suatu membran tipis yang melapisi dinding cavita
abdominalis dan melingkupi sebagian besar viscera. Peritoneum dibagi atas
peritoneum parietal, peritoneum visceral, dan lipatan-lipatan peritoneum.
42
Peritoneum parietal melapisi dinding-dinding cavitas dan peritoneum visceral
melingkupi viscera. Di antara peritoneum parietal dan visceral terdapat suatu
ruang potensial, yakni cavitas peritoneal. Viscera abdomen dapat tergantung di
dalam cavitas peritoneal oleh lipatan-lipatan peritoneum (mesenterium) atau
berada di luar cavitas peritonealis. Organ-organ yang tertahan di dalam cavitas
disebut sebagai intraperitoneal; sedangkan organ-organ di lur cavitas peritoneal,
dengan hanya satu permukaan atau sebagian saja yang tertutup oleh peritoneum,
disebut sebagai retroperitoneal.4
Peritoneum parietal berhubungan dengan dinding abdomen dipersarafi
oleh afferentes somaticae yang dibawa oleh rami nervi spinales terkait dan
karenanya sensitif terhadap rasa nyeri yang terlokalisasi. Peritoneum visceral
dipersarafi oleh afferentes viscerales yang bersama dengan nervi autonomicum
(simfatis dan parasimfatis) kembali ke sistem saraf pusat. Aktivasi serabut-serabut
saraf ini dapat menyebarkan nyeri alih dan sensasi rasa tidak nyaman yang
terlokalisasi dengan buruk, dan menimbulkan refleks aktivitas motorium
visceralis.4
Di seluruh cavitas peritonealis, banyak terdapat lipatan-lipatan
peritoneum yang menghubungkan organ-organ satu dengan yang lain atau dengan
dinding abdomen. Lipatan-lipatan ini ialah omentum, mesenterium, dan
ligamenta. Omentum terdiri dari dua lapisan peritoneum, yakni omentum majus
dan omentum minus. Saat laparotomi dikerjakan dan cavitas peritonealis dibuka,
biasanya struktur pertama yang tampak adalah omentum majus. Lapisan ganda
berlemak dan terdiri dari membrana vaskuler ini tergantung seperti apron dari
curvatura gastrica/ventriculi major, menutup di atas colon transversum, dan
tergantung bebas di dalam cavitas abdominalis. Struktur ini sering disebut sebagai
“polisi penjaga abdomen / policeman of the abdomen” karena kemampuannya
untuk bermigrasi ke daerah yang terkena inflamasi dan membungkus dinding
organ yang terkena proses inflamasi tersebut.4
Mesenterium adalah suatu lipatan peritoneum yang menghubungkan
viscera ke dinding posterior abdomen sehingga memungkinkan adanya
pergerakan dan menyediakan tempat untuk lewatnya vasa, nervi, dan lymphaticus
43
untuk mencapai viscera. Ligamenta menghubungkan dua organ satu dengan yang
lain atau melekatkan organ pada dinding tubuh, dan membentuk bagian dari
omentum.4
Patofisiologi Peritonitis dan Appendisitis Perforasi

Peritonitis dapat terjadi secala lokal, difus, atau generalisata. Pada
appendisitis tanpa perforasi, terjadi peritonitis lokal sebagai mekanisme
pertahanan tubuh dengan melokalisir sumber peritonitis dengan omentum dan
usus. Namun, jika terjadi perforasi appendiks, maka flora normal usus seperti
Escherichia coli dan Klebsiella pneumoniae serta bakteri gram negatif dan
anaerobik lainnya masuk ke dalam cavitas peritonealis atau rongga peritoneum
sehingga terjadi peritonitis difus atau generalisata.28
Adanya invasi dari bakteri-bakteri tersebut menyebabkan reaksi
peradangan dengan mengaktifkan seluruh mekanisme pertahanan peritoneum.
Pada keadaan ini ditemukan defans muskular / muscle guarding / muscle rigidity
pada seluruh lapang abdomen yang sering disebut “perut papan” akibat kontraksi
otot dinding abdomen secara volunter sebagai respon terhadap penekanan pada
dinding abdomen atau involunter sebagai respon terhadap iritasi peritoneum, nyeri
tekan seluruh lapang abdomen, dan nyeri lepas tekan. Selain itu juga didapati
reaksi Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) dimana dapat
ditemukan dua tanda dari tanda berikut, antara lain suhu >38 oC atau <36oC, nadi
>90x/menit, laju nafas >20 kali/menit, PaCO 2 <32 mmHg, leukosit >12.000
sel/mm3 atau <4.000 sel/mm3, atau <10% imatur (neutrofil batang).28
Ileus Paralitik
Pada peritonitis generalisata, terjadi perlengketan organ-organ intra
abdomen dan lapisan peritoneum visceral dan parietal. Timbulnya perlengketan
ini menyebabkan aktivitas peristaltik berkurang sehingga timbul ileus paralitik.
Akibat ileus paralitik ini, absorpsi cairan dalam usus dan rongga peritoneum akan
terganggu sehingga mengakibatkan dehidrasi, syok, gangguan sirkulasi, dan
oliguria. Akibat absropsi yang terganggu ini, terdapat cairan pada rongga
44
peritoneum dan dalam lumen usus. Dalam keadaan ini, ditemukan manifestasi
klinis yakni distensi abdomen dengan penurunan bising usus sampai tidak
terdengar bising usus, disertai dengan gejala sistemik seperti demam, takikardi,
takipnea, dehidrasi, oliguria, disorientasi, dan pasien tidak dapat buang air besar
atau buang angin.27
Syok Sepsis
Pada keadaan lanjut, bakteri akan masuk ke dalam pembuluh darah
(bakteremia) yang pada akhirnya dapat berlanjut menjadi syok sepsis dan multiple
organ dysfunction syndrome (MODS). 27-28
Tatalaksana
Appendisitis Akut Tanpa Komplikasi
Pada pasien dengan appendisitis tanpa komplikasi, tatalaksana operatif
appendiktomi merupakan gold standard atau standar terapi yang paling tepat.
Namun, konsep tatalaksana non operatif untuk appendisitis telah dikembangkan
melalui 2 jalur observasi. Pertama, pada pasien di lingkungan yang tidak tersedia
fasilitas operasi, pengobatan dengan antibiotik saja dilaporkan efektif. Kedua,
pada pasien dengan gejala dan tanda yang mengacu pada appendisitis yang tidak
menjalani terapi medis terkadang memiliki resolusi spontan terhadap penyakit
mereka.1
Pada appendisitis tanpa komplikasi, antibiotik tunggal umumnya cukup.
Pilihan antibiotik yang dapat digunakan umumnya ditujukan pada bakteri gram
negatif dan anaerob seperti Penicillin, Aminoglikosida, Metronidazole,
Cephalosporin generasi kedua atau ketiga, dan Clindamycin. Cakupan broad
spectrum dapat diperoleh dengan Piperacillin-Tazobactam, Ampicillin-Sulbactam,
Ticarcillin-Clavulanate, atau Imipenem-Cilastatin. Tabel 2.6 menunjukkan dosis
pemberian antibiotik untuk appendisitis.29
45
Tabel 2.6 Terapi Antibiotik untuk Manajemen Appendisitis
Penicillin menrupakan antibiotik bakterisid yang menghambat biosintesis

dari dinding sel mukopeptida. Umumnya, penicillin digunakan dengan kombinasi
bersama beta-lactamase inhibitors dalam manajemen appendisitis, yaitu :
 Ampicillin-sulbactam (beta-lactamase inhibitor), yang dapat melawan
bakteri gram positif, gram negatif, dan anaerob. Kombinasi keduanya
ialah 2:1 (ampicillin:sulbactam).
 Piperacillin-tazobactam, yang dapat melawan bakteri gram positif, gram
negatif, dan anaerob.
 Ticarcillin-clavulanate, yang efektif dalam melawan gram positif, gram
negatif, dan anaerob.
 Imipenem-cilastatin, yang dapat digunakan bila terdapat infeksi
organisme multipel yang tak dapat diobati dengan agen lain atau agen
lain dikontraindikasikan karena berpotensi toksik.29
46
Efek samping dari penicillin yang paling umum adalah reaksi
hipersensitivitas sehingga dapat terjadi anafilaksis, angioedema, dan urtikaria
serta bercak maculopapular. Pemberian penicillin dosis tinggi secara intravena
sering dikaitkan dengan terjadinya anemia hemolitik dan neutropenia.29
Aminoglikosida digunakan untuk melawan bakteri gram negatif. Efek
samping dari aminoglikosida adalah ototoksik yang dapat mengenai kedua koklea
dan sistem vestibular, sehingga dapat terjadi penurunan fungsi pendengaran dan
pusing. Efek samping lainnya ialah nefrotoksik, gagal ginjal akut, depresi sistem
respirasi, dan paralisis muskular.29
Metronidazole dapat melawan bakteri gram negatif dan anaerob. Efek
samping dari metronidazole ialah mual, rasa tidak enak pada mulut, muntah, dan
diare. Selain itu mungkin juga didapati lemas, pusing, ataksia, sakit kepala,
insomnia, perubahan mood atau status mental. Beberapa pasien dilaporkan
mengalami neuropati perifer dan kesemutan pada ekstremitas.29
Clidamycin efektif dalam melawan bakteri gram positif aerob dan
anaerob, kecuali enterococci. Clindamycin dapat memberikan efek samping
berupa diare, kolitis, mual, muntah, nyeri abdomen, kram, dan rasa tidak enak
atau rasa metalik pada mulut jika diberikan secara intravena dosis tinggi.
Beberapa pasien dilaporkan memiliki reaksi hipersensitivitas, leukopenia,
agranulositosis.29
Cephalosporin yakni cefoxitin yang merupakan cephalosporin generasi
kedua bekerja dengan melawan bakteri gram positif, gram negatif (non-
pseudomonas), dan anaerob. Cefotetan juga merupakan cephalosporin generasi
kedua yang efektif melaan bakteri gram positif dan gram negatif cocci. Efek
samping cephalosporin mirip dengan efek samping penicillin.29
Tingkat keberhasilan pembetian antibiotik ini tidak terlalu tinggi,
sehingga tatalaksana operatif appendiktomi merupakan gold standard atau standar
terapi yang paling tepat pada appendisitis akut tanpa komplikasi. Pada persiapan
appendiktomi, pasien harus menjalan resusitasi cairan dan pemberian antibiotik
broad-spectrum melalui intravena yang melawan bakteri gram negatif dan
anaerob. Operasi harus dilakukan sedini mungkin.1
47
Appendisitis Akut dengan Komplikasi
Appendisitis dengan komplikasi mengacu pada appendisitis perforasi
yang umumnya disertai dengan abses atau flegmon. Pasien dengan tanda-tanda
sepsis dan peritonitis generalisata harus segera menjalani tindakan operasi
sesegera mungkin dengan resusitasi dilakukan secara bersamaan. Tindakan
operasi yang dipilih bergantung pada tingkat kemampuan dokter bedah, namun
appendiktomi terbuka melalui insisi linea mediana mungkin diperlukan untuk
menangani komplikasi.1
Tatalaksana Operatif
Puasa dan Pemberian Antibiotik Preoperatif (Persiapan Preoperatif)
Sebelum operasi, pasien akan dipuasakan 6-8 jam.
Pemberian antibiotik preoperatif efektif untuk menurunkan terjadinya
infeksi post operatif. Antibiotik yang diberikan ialah antibiotik spektrum luas
(broad-spectrum) yang dapat melawan bakteri gram negatif dan anaerob.
Antibiotik preoperatif atau antibiotik profilaksis ini diberikan oleh ahli bedah dan
harus diberikan 30 menit sebelum operasi dimulai. Antibiotik yang umumnya
digunakan adalah antibiotik kombinasi seperti Cefotaxime dan Clindamycin, atau
Cefepime dan Metronidazole. Kombinasi ini dipilih karena frekuensi bakteri yang
terlibat, seperti Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus,
Streptococcus viridans, Klebsiella, dan Bacteroides.1,3
48
Teknik Operasi
Appendiktomi terbuka (Open Appendectomy)
Indikasi appendiktomi terbuka:1,3,12
1. Appendisitis akut
2. Appendisitis kronik
3. Appendisitis perforasi
4. Infiltrat periappendikular dalam stadium sedang.
5. Appendiks terbawa pada laparotomi operasi vesica urinaria.
Kontraindikasi:1,3,12
1. Penyulit radang pelvis dan endometriosis.
2. Abses periappendikular atau flegmon akibat perforasi appendiks.
Beberapa klinisi memilih untuk memberikan antibiotik broad-
spectrum terlebih dahulu dan dilakukan drainase perkutan. Barulah
diikuti dengan appendiktomi.
Berkut merupakan teknik Appendiktomi terbuka:1,3,12

1. Pasien dalam keadaan telentang (supine) dan dilakukan anestesi
umum (general anesthesia) atau spinal (spinal anesthesia).
2. Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada lapangan operasi.
3. Jenis atau lokasi insisi :
a. Insisi gridiron / muscle-splitting incision (Mc Burney’s incision):
Garis insisi gridiron paralel dengan muskulus oblique
externus melewati titik Mc Burney yaitu 1/3 lateral garis yang
menghubungkan spina illiaka anterior superior kanan dan
umbilikus secara oblique (Gambar 2.21). Teknik insisi ini
merupakan teknik yang paling sering dipilih karena memiliki
keuntungan berupa tidak mungkin terjadi herniasi, trauma
operasi minimum pada organ tubuh, masa istirahat pasca operasi
lebih singkat. Namun kerugian dari teknik ini adalah lapangan
49
operasi terbatas, sulit diperluas, dan waktu operasi umumnya
lebih lama.
b. Lanz transverse incision / Modified Mc Burney Incision

(Langer’s line incision)
Insisi Lanz Transverse dilakukan pada 2 cm di bawah
umbilikus pada linea midklavikula-midinguinal dextra (Gambar
2.21). Insisi pada garis ini memiliki keuntungan kosmetik yang
lebih baik dibandingkan dengan insisi gridiron.1,3,12
c. Insisi suprainguinal (Rutherford Morisson’s Extension)

Insisi Rutherford Morisson dilakukan dengan perluasan
dari insisi Mc Burney ke arah atas atau lateral memotong
muskulus oblique internus dan muskulus transversus abdominis.
Insisi ini dilakukan jika appendiks terletak parasaekal atau
retrosaekal (Gambar 2.21)
d. Fowler-Weir Extension
Insisi Fowler-Weir dilakukan dengan perluasan dari
insisi Mc Burney ke arah medial memotong muskulus rectus
abdominis (Gambar 2.21).
e. Transverse incision (Rockey-Davis’ incision)

Insisi Rockey Davis dilakukan dengan melewati titik Mc Burney
secara transversal (Gambar 2.21). Irisan ini memiliki keuntungan
kosmetik yang lebih baik dibandingkan irisan gridiron.
f. Insisi paramedian kanan bawah

Insisi ini dilakukan secara vertikal pararel dengan linea
mediana 2,5 cm di bawah umbilikus sampai di atas symfisis
pubis.
g. Low midline incision
50
Insisi ini dilakukan pada linea mediana dari umbilikus
hingga dua jari di atas symfisis pubis (Gambar 2.22). Insisi ini
dilakukan jika appendiks sudah mengalami perforasi dan terjadi
peritonitis generalisata atau jika appendiks terletak dalam posisi
pelvical.
Gambar 2.21 Letak insisi Mc Burney, Lanz Transverse,

Rutherford Morrison, Fowler-Weir, dan Rockey-Davis.
Gambar 2.22 Low midline incision
51
4. Dibuat sayatan menurut lokasi insisi dan dinding abdomen dibelah
menurut arah serabut otot-otot abdomen secara tumpul.
5. Lapisan kulit yang dibuka pada appendiktomi terbuka adalah : cutis
– subcutis – fascia scarfa – fascia camfer – aponeurosis muskulus
oblique externus – musculus oblique internus – muskulus
transversus abdominis – fascia transversalis – preperitoneum –
peritoneum parietal.
6. Peritoneum disayat cukup lebar untuk eksplorasi.
7. Saekum dan appendiks diluksasi keluar.
Sekum dikenali dari ukurannya yang besar, mengkilat,
lebih kelabu atau putih, terdapat haustrae dan taenia coli. Sedangkan
ileum lebih kecil, lebih merah, dan tidak terdapat haustrae atau
taenia coli. Basis appendiks dicari pada pertemuan ketiga taenia coli
(Gambar 2.23).
8. Mesoappendiks dibebaskan dan dipotong dari appendiks, dari
appendiks ke arah basis (Gambar 2.24A).
9. Semua perdarahan dirawat.
10. Disiapkan teknik jahitan tabac sac / purse string / Z-suture
mengelilingi basis appendiks dengan benang yang dapat diabsorpsi,
basis appendiks kemudian dijahit dengan benang yang dapat
diabsorpsi (Gambar 2.24B).
11. Dilakukan pemotongan appendiks apikal dari jahitan tersebut
(Gambar 2.24B).
12. Sisa appendiks diolesi betadine.
13. Jahitan tabac sac / purse string / Z-suture yang telah disiapkan
disimpulkan (Gambar 2.24C) dan sisa appendiks dikuburkan dalam
simpul tersebut (Gambar 2.24D). Mesoappendiks diikat dengan
benang silk 2.0.
14. Dilakukan pemeriksaan terhadap rongga peritoneum dan organ-
organ di dalamnya, semua perdarahan dirawat.
15. Saekum dikembalikan ke dalam abdomen.
52
16. Peritoneum dijepit dengan minimal 4 klem dan didekatkan untuk
memudahkan penutupan peritoneum. Peritoneum dijahit dengan
teknik jahitan jelujur (simple continuous suture) dengan benang
yang dapat diabsorpsi.
17. Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis.
18. Luka operasi dibersihkan dan ditutup kasa steril, operasi selesai.
Gambar 2.23 Tampilan appendiks, basis appendiks dicari pada

pertemuan ketiga taenia coli
Sumber : Liang MK, Andersson RE, Jaffe BM, Berger DH. Chapter 30. The appendix.
In: Brunikardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB, et al.,
editors. Schwartz’s Principles of Surgery. 10th ed. United States: McGraw-Hill
Education; 2015. p.1254.
53
Gambar 2.24 (A) Kiri, lokasi insisi yang dapat dilakukan pada appendiktomi
terbuka. Kanan, Mesoappendiks dibebaskan. (B) Ligasi pada basis appendiks dan
54
pemotongan appendiks. (C) Jahitan tabac sac / purse-string / Z-suture
disimpulkan. (D) Sisa appendiks dikuburkan dalam simpul.
Sumber : Richmond B. Chapter 50. The appendix. In: Towsend CM, Beauchamp RD, Evers BM,
Mattox KL. Sabiston Textbook of Surgery : The Biological Basis of Modern Surgical Practic. 20th
ed. Philadelphia: Elsevier; 2017. p. 1301.
55
Perawatan Pasca Operasi Appendiktomi Terbuka
Pada hari operasi, pasien diberikan infus menurut kebutuhan
sehari-hari umumnya 2-3 L cairan Ringer Laktat atau Dekstrosa. Pada
appendisitis non perforasi, antibiotik umumnya hanya diberikan 1 x 24
jam. Sedangkan pada appendisitis perforasi, antibiotik diberikan hingga
gejala klinis infeksi telah berkurang dan hasil pemeriksaan laboratorium
normal umumnya setelah 4 sampai 7 hari.1,3,12
Setelah pasien sadar pasca operasi, pasien harus mulai
melakukan mobilisasi dengan menggerakan kaki miring ke kiri dan ke
kanan bergantian dan duduk. Jika sudah dapat berjalan, pasien
diperbolehkan berjalan pada hari pertama pasca operasi. Diet pasca
operasi dimulai apabila sudah terdapat aktivitas usus, yaitu adanya flatus
dan bising usus. Pada diet awal, diberikan minum sedikit-sedikit tiap jam.
Bilamana setelah pemberian minuman pasien tidak mengeluh kembung,
maka pemberian makanan peroral dapat mulai dilakukan. Beberapa
pasien diberikan obat pereda nyeri untuk mengurangi nyeri bekas insisi.
Jahitan dicabut pada hari kelima sampai hari ketujuh pasca operasi.1,3,12,30
Setelah pasien diperbolehkan pulang, pasien harus merawat luka
bekas insisi di rumah. Luka operasi harus kering dan tertutup. Jika
terdapat darah atau pus pada bekas insisi, atau jika jahitan terlepas,
pasien harus segera memberitahukannya kepada dokter. Selain itu, jika
timbul demam dan peningkatan rasa nyeri pada bekas insisi, maka pasien
juga harus memberitahukannya kepada dokter.30
Laparoskopik Appendiktomi (Laparoscopic Appendectomy)

Pada laparoskopik appendiktomi, ahli bedah tidak perlu
melakukan penyayatan terlalu lebar, karena cukup memasukkan trokar
dan melihat appendiks melalui monitor (Gambar 2.25). Prosedur ini
dilakukan dengan keadaan pasien telentang dan dalam anestesi umum
dan hanya memerlukan sayatan kecil pada 3 titik (Gambar 2.26).
Kelebihan laparoskopik appendiktomi dibandingkan dengan
56
appendiktomi terbuka adalah mengurangi rasa nyeri pasca operasi, waktu
pemulihan yang lebih singkat, dan bekas luka yang lebih kecil. Namun,
kekurangan dari prosedur ini adalah meningkatkan risiko abses intra
abdominal jika dibandingkan dengan appendiktomi terbuka, durasi
operasi lebih lama, dan biaya operasi lebih mahal.1,3
Gambar 2.25 Laparoskopik Appendiktomi. (A) Visualisasi appendiks

dan retraksi appendiks ke atas. (B) Mesoappendiks dibebaskan. (C)
Pengikatan basis appendiks. (D) Setelah dilakukan appendiktomi.
Sumber : Richmond B. Chapter 50. The appendix. In: Towsend CM, Beauchamp RD,
Evers BM, Mattox KL. Sabiston Textbook of Surgery : The Biological Basis of Modern
Surgical Practic. 20th ed. Philadelphia: Elsevier; 2017. p. 1302.
Gambar 2.26 Insisi laparoskopik apensiktomi pada 3 titik dan kemudian

dimasukkan trokar.
57
Indikasi:31
1. Appendisitis akut.
2. Appendisitis kronik.
Kontraindikasi absolut:31
1. Menderita hipertensi portal dan koagulopati (hemodynamic
instability).
2. Kurangnya pengalaman dalam melakukan teknik laparoskopik
appendiktomi.
Kontraindikasi relatif:31
1. Distensi abdomen yang berat yang dapat menghalangi pandangan
operasi.
2. Peritonitis generalisata.
3. Penyakit paru berat.
4. Obesitas berat.
5. Pasien hamil.
Berikut merupakan teknik operasi laparoskopik

appendiktomi:3132
umum (general anesthesia).
3. Dokter bedah berada pada sebelah kiri pasien dengan asisten
instrumen berada pada sebelah kanan dokter bedah. Monitor berada
pada sebelah kanan pasien (Gambar 2.27).
4. Dilakukan insisi kurvilinear pertama dengan panjang 20 mm pada
supraumbilikus, dan dimasukkan trokar pertama yakni trokar 12 mm
yang akan dihubungkan dengan monitor dengan teknik Hasson
(Gambar 2.27).
58
Gambar 2.27 Posisi saat operasi laparoskopik appendiktomi
Sumber : Domene CE, Volpe P, Heitor FA. Three port laparoscopic appendectomy
technique with low cost and aesthetic advantage. Arq Bras Cir Dig. 2014 Dec; 27(Suppl
1): 73–76.
5. Dilakukan pneumoperitonium atau pengembangan abdomen dengan

tekanan inisiasi 15 mmHg.
6. Dimasukkan laparoskop 5 mm dengan ujung fleksibel untuk
visualisasi teknik operasi.
7. Pasien dengan posisi tredelenberg.
8. Dilakukan insisi horizontal kedua dengan panjang 10 mm pada kiri
dari linea mediana, yaitu 1 cm dari ramus pubis, kemudian
dimasukkan trokar kedua yakni trokar 5mm (Gambar 2.28).
9. Dilakukan insisi horizontal ketiga dengan panjang 10 mm pada 2 cm
diatas dan medial dari Spina Iliaca Anterior Superior (SIAS) kiri,
kemudian dimasukkan trokar ketiga yakni trokar 5mm (Gambar
2.28).
10. Pasien tetap dalam posisi tredelenberg namun dengan sisi kiri berada
di bawah.
11. Trokar pertama dihubungkan pada monitor sehingga appendiks dapat
tervisualisasi pada monitor (Gambar 2.25A). Cara menemukan
appendiks diawali dengan menemukan kolon kanan, kemudian
59
mengikuti taenia coli hingga saekum. Basis appendiks dicari pada
pertemuan ketiga taenia coli.
12. Appendiks yang terletak pada daerah ileosaekal diretraksi ke atas
dengan grasper pada trokar kedua (Gambar 2.29).
13. Dengan ultrasonic scalpel melalui trokar ketiga, mesoappendiks
dibebaskan dari appendiks atau mesoappendiks ditranseksi (Gambar
2.30).
Gambar 2.28 Posisi trokar operasi laparoskopik appendiktomi

Sumber : Nucleus Medical Media. Laparoscopic appendectomy surgery [Internet].
2015. [citied 2018 Feb 25]. Available from: URL: https://www.youtube.com/watch?
v=E1ljClS0DhM
Gambar 2.29 Appendiks diretraksi ke atas dengan grasper

Sumber : Shuhatovich Y. Laparoscopic appendectomy technique [Internet]. 2017.
[citied 2018 Feb 25]. Available from: URL:
https://emedicine.medscape.com/article/1582228-technique#c1
60
Gambae 2.30 Mesoappendiks ditranseksi dengan ultrasonic scalpel
Sumber : Shuhatovich Y. Laparoscopic appendectomy technique [Internet]. 2017.
[citied 2018 Feb 25]. Available from: URL:
https://emedicine.medscape.com/article/1582228-technique#c1
14. Setelah mesoappendiks ditranseksi, keluarkan laparoskop dari trokar

pertama (umbilikal), dan dimasukkan ke trokar ketiga (SIAS kiri).
Masukkan stapler pada pada trokar pertama.
15. Dengan tangan kiri tetap meretraksi appendiks dengan grasper,
appendiks ditranseksi dengan stapler. Langkah ini harus dilakukan
secara perlahan agar terjadi kompresi jaringan yang adekuat
(Gambar 2.31).
Gambar 2.31 Appendiks ditranseksi dengan stapler

v=E1ljClS0DhM
61
16. Dilakukan pemeriksaan pada garis staple untuk memeriksa
perdarahan. Jika terdapat perdarahan, dihentikan dengan endoscopic
clip (10 mm).
18. Setelah tercapai keadaan hemostasis dan garis staple telah tertutup
rapat, digunakan endobag untuk mengekstraksi appendiks (Gambar
2.32).
Gambar 2.32 Appendiks diekstraksi dengan endobag

v=E1ljClS0DhM
19. Abdomen dikempiskan.

20. Semua trokar dikeluarkan dari dinding abdomen.
21. Bekas insisi dijahit.
22. Luka operasi dibersihkan dan ditutup kasa steril.
23. Operasi selesai.
Indikasi dilakukannya konversi ke appendiktomi terbuka setelah

dilakukan laparoskopik appendiktomi adalah adanya adhesi yang padat,
telah terjadi appendisitis perforasi atau appendisistis gangrenosa, adanya
gangren atau nekrosis pada basis appendiks, telah terjadi peritonitis
generalisata, ditemukan appendiks terletak retrosaekal, tidak dapat
memvisualisasikan appendiks, perdarahan yang tak dapat dikontrol,
62
tumor appendiks hingga basis appendiks, ditemukan malrotasi,
karsinoma, divertikulitis, endometriosis, PID, atau kista ovarium
terpuntir.
Perawatan Pasca Operasi Laparoskopik Appendiktomi

Pasca operasi laparoskopik appendiktomi, pasien diberikan obat
anti nyeri. Diet disesuaikan dengan diet yang dapat ditoleransi pasien.
Pasien diperbolehkan pulang 1 hari pasca operasi pada kasus appendisitis
non perforasi. Aktivitas normal juga dapat dimulai pada 1 hari pasca
operasi.31
Instruksi pada saat pemulangan pasien terdiri dari manajemen
nyeri, edukasi tanda dan gejala terjadinya komplikasi operasi, dan kontrol
setelah 1 minggu ke poli rawat jalan (outpatient department / OPD)
untuk evaluasi perkembangan keadaan pasien dan evaluasi luka bekas
operasi.31
Insisi Tunggal Laparoskopik Appendiktomi (Single-Incision

Laparoscopic Appendectomy / SILA)
Pada SILA, insisi yang dibuat tidaklah tiga insisi, melainkan
hanya satu insisi, umumnya pada periumbilikal (Gambar 2.33). Seperti
laparoskopik appendiktomi, prosedur ini dilakukan dalam keadaan pasien
telentang dengan anestesi umum. Kemudian akses laparoskopi dilakukan
melalui insisi tunggal pada fascia dengan trokar dan port tunggal atau
multichannel. Faktor utama dalam teknik ini adalah insisi tunggal
dilakukan pada kulit tepat di umbilikus dengan ukuran tidak lebih
panjang dari 2 cm. Kelebihan dari SILA adalah mengurangi nyeri pasca
operasi, menggunakan instrumen khusus sehingga tidak banyak trauma
pada organ seperti usus sehingga mengurangi kemungkinan komplikasi
perlengketan organ, meminimalisir bekas luka, penyembuhan luka yang
lebih cepat. Sedangkan kekurangannya adalah biayanya yang relatif
mahal1,33
63
Gambar 2.33 SILA. (A) PORT SILA yang terdiri dari trokar 5mm dan
trokar 12 mm. (B) Luka tunggal pada umbilikal pasca operasi SILA.
Sumber : Kang BH, Yoon KC, Jung SW, Lee GR, Lee HS. Feasibility of single-incision
laparoscopic appendectomy in a small hospital. Ann Surg Treat Res. 2016 Aug; 91(2):
74-9.
Indikasi:33-34
Kontraindikasi absolut:33-34
1. Menderita hipertensi portal dan koagulopati (hemodynamic
instability).
2. Kurangnya pengalaman dalam melakukan teknik laparoskopik
appendiktomi.
Kontraindikasi relatif:33-34
1. Distensi abdomen yang berat yang dapat menghalangi pandangan
operasi.
2. Peritonitis generalisata.
3. Penyakit paru berat.
4. Obesitas berat.
5. Pasien hamil.
6. Obesitas berlebihan
64
Berikut merupakan teknik operasi SILA:34-35
umum (general anesthesia).
3. Dokter bedah berada pada sebelah kiri pasien dengan asisten
instrumen berada pada sebelah kanan dokter bedah. Monitor berada
pada sebelah kanan pasien.
4. Dilakukan insisi vertikal 15-25 mm pada umbilikal untuk akses
laparoskopi, diperdalam hingga linea alba.
5. Fascia diangkat dan dibuka kurang lebih 1 cm.
6. Trokar tumpul 12 mm dimasukkan dengan teknik Hasson (Gambar
2.32).
7. Dilakukan pneumoperitonium atau pengembangan abdomen dengan
tekanan inisiasi 15 mmHg.
8. Dimasukkan laparoskop 5 mm dengan ujung fleksibel untuk
visualisasi teknik operasi.
9. Dimasukkan trokar 5 mm di tempat insisi kulit yang sama, namun
pada insisi fascia yang berbeda (Gambar 2.34).
10. Dimasukkan grasper 5mm tanpa trokar di tempat insisi kulit yang
sama, namun pada insisi fascia yang berbeda (Gambar 2.34).
11. Pasien dalam posisi tredelenberg dengan sisi kiri di bawah.
12. Laparoskop dipindahkan ke trokar 5 mm.
13. Grasper digunakan untuk meretraksi appendiks ke atas dan lateral
(Gambar 2.35).
14. Dimasukkan stapler melalui trokar tumpul 12 mm untuk
mentranseksi appendiks dan mesoappendiks dalam satu langkah.
Langkah ini harus dilakukan secara perlahan agar terjadi kompresi
jaringan yang adekuat.
65
Gambar 2.34 Teknik SILA menunjukkan 2 trokar dan 1 grasper
dimasukkan melalui tempat insisi kulit yang sama namun pada insisi
fascia yang berbeda, membentuk pola triangular.
Sumber : Saber AA, Elgamal MH, El-Ghazaly TH, Dewoolkar AV, Akl A. Simple
technique for single incision transumbilical laparoscopic appendectomy. Int J Surg.
2010; 8(2): 128-30.
15. Dilakukan pemeriksaan pada garis staple untuk memeriksa

perdarahan dan adanya kebocoran.
Gambar 2.35 Retraksi appendiks dengan grasper pada teknik SILA.

Sumber : Bhatia P, Sabharwal V, Kalhan S, John S, Deed JS, Khetan M. Single-incision
multi-port laparoscopic appendectomy: How I do it. J Minim Access Surg. 2011 Jan-
Mar; 7(1): 28–32.
66
Gambar 2.36 Ekstraksi appendiks dengan endobag pada teknik SILA.
Sumber : Bhatia P, Sabharwal V, Kalhan S, John S, Deed JS, Khetan M. Single-incision
multi-port laparoscopic appendectomy: How I do it. J Minim Access Surg. 2011 Jan-
Mar; 7(1): 28–32.
17. Setelah tercapai keadaan hemostasis dan garis staple telah tertutup
rapat pada saekum, digunakan endobag untuk mengekstraksi
appendiks (Gambar 2.36).
18. Abdomen dikempiskan.
19. Semua trokar dan grasper dikeluarkan dari abdomen.
20. Bekas insisi fascia dijahit dengan benang yang dapat diabsorpsi.
21. Bekas insisi kulit dijahit.
22. Luka operasi dibersihkan dan ditutup kasa steril.
23. Operasi selesai.
Perawatan Pasca Operasi SILA

Pasca operasi SILA, pasien diberikan cairan intravena,
antibiotik, dan analgesik. Diet dapat diberikan setelah fungsi usus
kembali. Mobilisasi dini dianjurkan setelah pasien sadar pasca operasi.
Pasien diperbolehkan pulang pada hari ke-1 pasca operasi.34
67
Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (NOTES)
NOTES merupakan prosedur operasi baru dengan menggunakan
endoskopi fleksibel ke dalam rongga abdomen. Dalam prosedur ini, akses
ke organ dicapai melalui orifisium yang secara alami telah ada pada
tubuh, seperti mulut, vagina, uretra, dan rektum. Pada tatalaksana
appendisitis umumnya dilakukan appendiktomi transvaginal pada
perempuan atau appendiktomi transgastrik yang dapat dilakukan baik
pada perempuan maupun laki-laki.1,36
Pada appendiktomi transvaginal, dilakukan insisi pada mukosa
dari fornix posterior vagina (Gambar 2.37) untuk akses ke rongga
peritoneal melalui peritoneum di cavum douglas, dengan atau tanpa
bantuan dari ginekolog, tergantung pada tingkat kemampuan dokter
bedah. Sedangkan pada appendiktomi transgastrik, akses dimasukakan
menembus dinding lambung ke dalam peritoneum.
Keuntungan yang diperoleh melalui prosedur ini adalah luka
nyeri pasca operasi lebih minimal, pemulihan pasca operasi lebih cepat,
terhindar dari komplikasi pasca operasi seperti infeksi pada luka pasca
operasi atau hernia, dan tidak terdapat bekas luka operasi. 1,36
Indikasi:35
Kontraindikasi absolut:35
1. Adanya perforasi.
2. Kehamilan.
3. Baru melahirkan, khususnya <2 bulan, kontraindikasi transvaginal
appendiktomi.
4. Riwayat PID
5. Riwayat endometriosis
6. Riwayat IBD.
7. Riwayat retrofleksi uterus.
68
Pada semua kontraindikasi absolut tersebut, pilihan operasi ialah
appendiktomi terbuka.
Gambar 2.37 Appendiktomi transvaginal.

Sumber : https://abdominalkey.com/notes-transvaginal-appendectomy/
Komplikasi Operasi
Komplikasi operasi appendiktomi yang dapat terjadi ialah perdarahan,
perlengketan organ dalam (adhesi), ileus paralitik, infeksi pada bekas operasi
(surgical-site infection), cedera pada organ abdomen sekitar, dan abses intra
abdomen.1,30,37
Adhesi
Pasca operasi, dapat terbentuk jaringan parut yang menyebabkan
adhesi. Tatalaksana pada adhesi ialah dilakukannya adhesiolisis. Agar
adhesi tidak berulang, perlu diupayakan pemulihan saluran cerna sedini
mungkin dan mobilisasi sedini mungkin. Bila fungsi saluran pencernaan
telah pulih, retensi NGT minimal (< 200 cc/24 jam) bisa diberikan diet
cair yang secara bertahap dirubah menjadi diet lunak atau padat sesuai
kondisi klinis pasien.1,30,36
69
Ileus Paralitik
Ileus paralitik dapat ditemukan pada pasca operasi
appendiktomi. Dalam keadaan normal, usus bergerak secara konstan,
mencerna makanan dan melakukan penyerapan nutrisi. Sedikit gangguan
pada usus, bahkan ketika dokter bedah hanya menyentuh sedikit bagian
dari usus, maka dapat menyebabkan gerakan usus terhenti. Cairan dan
gas dalam usus yang tertinggal dapat menyebabkan usus mengalami
distensi. Penanganan dari keadaan ini ialah dimasukkan selang
nasogastric (NGT) melalui lubang hidung hingga ke lambung pasien
untuk mengurangi distensi.30-36
Ketika fungsi usus telah kembali normal, ditandai dengan
adanya flatus atau bising usus, NGT dapat dilepas. Sampai dilakukannya
pelepasan NGT ini, makanan dan minuman dilarang untuk diberikan
kepada pasien melalui mulut dan hidrasi dipertahankan secara intravena.
Ileus paralitik umumnya terjadi pada appendiks yang telah mengalami
perforasi.30-36
Infeksi Bekas Operasi (surgical site infection)

Jika terjadi infeksi pada bekas operasi, maka daerah bekas insisi
akan tampak kemerahan dan terdapat pus yang keluar dari bekas insisi.
Pasien juga akan mengeluh nyeri perut. Tatalaksana dari keadaan ini
adalah bekas insisi akan dibuka kembali, drainase pus, dilakukan kultur
jaringan, debridement pada bekas operasi, dan pemberian antibiotik.30
Abses Intra Abdomen

Abses intra abdomen pasca operasi appendektomi terjadi pada
3% hingga 20% kasus dan lebih sering pada kasus appendisitis perforasi.
Abses yang lebih kecil dapat diatasi dengan pemberian antibiotik,
sedangkan pada abses yang lebih besar dilakukan drainase yakni drainase
perkutan dan laparotomi terbuka.38
70
Prognosis
Angka mortalitas appendisitis akut adalah 0.1% jika appendiks tidak
mengalami perforasi dan 15% jika appendiks mengalami perforasi. Kematian
biasanya berasal dari sepsis, emboli paru, atau aspirasi. Prognosis membaik
dengan diagnosis dini sebelum ruptur dan antibiotik yang lebih baik.1,12
Morbiditas meningkat dengan ruptur dan usia tua. Komplikasi dini
adalah sepsis. Infeksi luka membutuhkan pembukaan kembali insisi kulit yang
merupakan predisposisi terjadinya robekan. Abses intraabdomen dapat terjadi dari
kontaminasi peritonealis setelah gangren dan perforasi. Fistula fekalis timbul dari
nekrosis suatu bagian dari seccum oleh abses atau kontriksi dari jahitan kantong.
Obstruksi usus dapat terjadi dengan abses lokulasi dan pembentukan adhesi.
Komplikasi lanjut meliputi pembentukan adhesi dengan obstruksi mekanis dan
hernia.1
Dengan diagnosis yang akurat serta dilakukannya pembedahan, tingkat
mortalitas dan morbiditas penyakit ini sangat kecil. Keterlambatan diagnosis akan
meningkatkan morbiditas dan mortalitas bila terjadi komplikasi. Serangan
berulang dapat terjadi bila appendiks tidak segera diangkat.12
Appendisitis Pada Populasi Khusus

Appendisitis pada pediatrik
Diagnosis appendisitis akut pada anak-anak lebih sulit dibandingkan
pada orang dewasa. Hal ini disebabkan karena anak-anak tidak dapat
menceritakan riwayat penyakit dengan akurat sehingga orang tua atau dokter
terlambat dalam mendiagnosis pasien. Selain itu, seringnya keluhan
gastrointestinal lainnya pada anak-anak menyebabkan sering terjadi misdiagnosis.
Pada anak-anak, hasil pemeriksaan fisik ditemukan nyeri maksimal pada kuadran
kanan bawah abdomen, ketidakmampuan untuk berdiri atau berjalan karena nyeri
pada perut tersebut, nyeri pada perkusi, nyeri saat batuk, dan nyeri saat melompat
pada kuadran kanan bawah.1
Progresi yang cepat menuju ruptur appendiks dan ketidakmampuan
omentum majus untuk membungkus organ yang mengalami infeksi pada anak-
71
anak menyebabkan peningkatan angka morbiditas appendisitis pada anak-anak
dibandingkan orang dewasa.
Sistem skoring yang umumnya digunakan untuk diagnosis appendisitis
akut pada anak-anak adalah Pediatric Appendicitis Score (PAS) yang terdiri dari 8
parameter dengan nilai total skor antara 0 sampai 10 (Tabel 2.7).
Gejala atau Tanda Skor

Nyeri kuadran kanan bawah abdomen pada
saat batuk atau pada perkusi atau pada saat 2
melompat
Anoreksia 1
Demam ringan (<38oC) 1
Mual / Muntah 1
Nyeri pada kuadran kanan bawah abdomen 2
Leukositosis (>10.000/mm3) 1
Shift-to-left (>75% Neutrofil) 1
Perpindahan nyeri 1
Total 10
Interpretasi skor:
Skor 1-3 : Kemungkinan appendisitis rendah (low risk)
Skor 4-7 : Kemungkinan appendisitis sedang (intermediate
risk)
Skor 8-10 : Kemungkinan appendisitis tinggi (high risk)
Tabel 2.7 Pediatric Appendicitis Score (PAS)
Tatalaksana untuk appendisitis perforasi ini ialah appendiktomi segera

(cito), dilanjutkan dengan pemberian antibiotik secara intravena hingga jumlah
leukosit normal dan pasien tidak mengalami demam dalam 24 jam. Laparoskopik
appendiktomi dilaporkan aman dan efektif untuk tatalaksana appendisitis pada
anak-anak.1
Appendisitis pada pasien hamil

Appendisitis merupakan keadaan gawat darurat non-obstetrik yang paling
sering pada pasien hamil dan oleh karena itu merupakan kasus tersering penyebab
72
dilakukan intervensi bedah umum pada kelompok pasien ini. Diagnosis
appendisitis pada kehamilan merupakan tantangan khusus bagi dokter bedah.
Seperti halnya pada semua kondisi lainnya dalam kehamilan, dokter bedah harus
mempertimbangkan kondisi keselamatan dari dua pasien, yakni ibu dan sang
janin, saat menegakkan diagnosis banding, diagnosis kerja, dan tatalaksana1,3
Dalam kehamilan, gejala appendisitis tidak khas. Gejala yang paling
umum adalah mual dan muntah, yang normal ditemui pada pasien hamil lainnya.
Pemeriksaan fisik pada pasien hamil juga menjadi sulit karena terhambat oleh
kehadiran uterus yang membesar dan umumnya letak appendiks telah berubah
menjadi lebih dalam. Nyeri pada kuadran kanan bawah abdomen pada kehamilan
trimester kedua umumnya disebabkan oleh traksi pada ligamen suspensorium
ovari, yang dikenal sebagai ‘nyeri ligamen bulat (round ligament pain)’. Adanya
fenomena ini semakin mempersulit diagnosis appendisitis pada kehamilan
trimester kedua.1,3
Pemeriksaan laboratorium juga tidak dapat diandalkan untuk diagnosis
appendisitis pada pasien hamil, dikarenakan leukositosis dan peningkatan C-
reaktif protein (CRP) merupakan temuan normal dalam kehamilan. Selain itu,
dokter bedah harus juga mempertimbangkan kemungkinan lain penyebab nyeri
abdomen pada pasien hamil seperti persalinan prematur, abrupsio plasenta, atau
ruptur uterus. Segala faktor ini menyebabkan sering terjadinya temuan
appendiktomi negatif pada pasien hamil.1,3
Appendisitis dapat berdampak sangat buruk pada pasien hamil, seperti
meningkatkan risiko persalinan prematur hingga kematian janin pada appendisitis
perforasi. Oleh karena hal ini, diagnosis preoperatif yang akurat sangatlah penting
pada pasien hamil dengan kecurigaan appendistis. Pemeriksaan imaging
merupakan pemeriksaan yang direkomendasikan pada pasien hamil dengan
kecurigaan appendisitis. Pemeriksaan imaging awal yang dapat digunakan adalah
ultrasound. Ultrasound memiliki keuntungan aman, tidak mahal, dan dapat
langsung siap digunakan. Selain itu ultrasound dapat memberikan informasi
mengenai keadaan janin.
73
Appendisitis pada lansia
Diagnosis appendisitis pada lansia lebih sulit dibandingkan pada orang
dewasa, karena gejala klinis yang sudah tidak khas, diagnosis banding lebih luas,
dan adanya kesulitan dalam berkomunikasi dengan pasien lansia. Faktor-faktor ini
mengakibatkan tingginya kejadian appendisitis perforasi pada lansia.1
Pasien lansia umumnya datang dengan keluhan nyeri perut bawah.
Namun pada pemeriksaan fisik, ditemukan bahwa nyeri terlokalisir pada kuadran
kanan bawah. Rasa nyeri yang berpindah dari periumbilikal ke kuadran kanan
bawah jarang dijumpai pada pasien lansia.1
Tatalaksana yang tepat untuk pasien lansia dengan peritonitits difus ialah
laparotomi segera tanpa penundaan. Ketika terdapa nyeri yang terlokalisir namun
tidak terdapat abses, CT-scan abdomen harus dilakukan untuk menegakkan
diagnosis.1
Appendisitis pada pasien imunosupresif

Tatalaksana appendisitis pada pasien imunosupresif sama dengan pada
pasien imunokompeten, yaitu dengan appendiktomi. Namun, pada pasien
imunokompromise, diagnosis menjadi lebih sulit karena umumnya tidak
ditemukan gejala demam, leukositosis, dan peritonitis. Oleh karena hal tersebut,
dianjurkan agar CT-scan dilakukan secara dini. Hal ini dapat menegakkan
diagnosis appendisitis dan mengeksklusi diagnosis-diagnosis lainnya, seperti
neutropenic enterocolitis (typhlitis).3
74
2. 3. Neoplasma Appendiks
Karsinoid
Jika ditemukan massa yang tegang, berwarna kuning, dan bulbar
pada pada appendiks (Gambar 2.38), maka diagnosis karsinoid appendiks
harus dipertimbangkan. Manifestasi klinis yang dapat dijumpai pada pasien
ialah kemerahan pada wajah (flushing), sesak nafas karena spasme bronkus,
dan diare oleh karena serotonin yang diproduksi oleh sel tumor. Mayoritas
letak karsinoid adalah pada ujung appendiks, dengan rata-rata tumor
berukuran 2,5 cm. Tatalaksana pada tumor <1cm ialah appendiktomi.
Sedangkan tumor berukuran lebih dari 1 cm hingga 2 cm yang terletak di
basis appendiks, mengenai mesenterium atau terdapat metastasis ke kelenjar
getah bening, maka dilakukan hemikolektomi dextra.1
Gambar 2.38 Karsinoid appendiks
Adenokarsinoma
Adenokarsinoma appendiks merupakan neoplasma yang jarang
dijumpai. Kelainan ini jarang terdiagnosis pada diagnosis pre operatif, tetapi
umumnya secara kebetulan ditemukan pada pemeriksaan patologi spesimen
appendiks dengan diagnosis preoperatif appendisitis akut. Pasien umumnya
memiliki manifestasi klinis asites dan/atau teraba massa pada palpasi
abdomen. Karena sering terjadi metastasis ke limfonodus regional,
tatalaksana yang dianjurkan pada adenokarsinoma appendiks ialah
75
hemikolektomi dextra yang akan memberikan angka harapan hidup lebih
tinggi dibandingkan appendiktomi.1
Gambar 2.39 Adenokarsinoma appendiks
Mukokel
Mukokel appendiks adalah dilatasi kistik dari appendiks yang berisi
musin akibat obstruksi intra lumen appendiks (Gambar 2.39). Mukokel
dapat disebabkan oleh satu dari empat proses berikut, yakni kista yang
retensi, hiperplasia mukosa, kistadenoma, atau kistadenokarsinoma.
Manifestasi klinis mukokel appendiks tidak spesifik. Pasien sering datang
76
dengan keluhan ringan berupa rasa tidak nyaman pada abdomen kanan
bawah. Kadang teraba massa memanjang di regio iliaca dextra.1
Gambar 2.40 Mukokel appendiks
Pseudomyxoma Peritonei
Pseudomyxoma peritonei adalah kondisi neoplasma yang langka
dimana terdapat koleksi cairan musin dalam rongga peritoneum yang
mayoritas dihasilkan oleh appendiks. Pasien dengan pseudomyxoma
peritonei memiliki manifestasi klinis nyeri abdomen, distensi abdomen, atau
massa pada abdomen. Tatalaksana dari pseudomyxoma peritonei ini adalah
appendiktomi. Pada wanita, juga dilakukan histerektomi dengan salpingo-
ooforektomi bilateral.1
Gambar 2.41 Pseudomyxoma peritonei
77
Limfoma
Limfoma pada appendiks sangat jarang terjadi. Limfoma appendiks
mungkin ditemukan pada kasus limfoma non-Hodgkin dan limfoma burkitt.
Limfoma appendiks sering salah didiagnosis sebagai appendisitis akut. Pada
pemeriksaan CT-scan, jika ditemukan diameter appendiks ≥2,5 cm atau
terdapat penebalan pada jaringan lunak yang mengelilingi appendiks, maka
klinisi perlu mencurigai limfoma appendiks. Manajemen limfoma appendiks
ialah appendiktomi. Hemikolektomi dextra diindikasikan jika tumor telah
menyebar ke saekum atau mesenterium.1
Gambar 2.42 Limfoma Appendiks
78
DAFTAR PUSTAKA
79
1
Liang MK, Andersson RE, Jaffe BM, Berger DH. Chapter 30. The appendix. In: Brunikardi FC,
Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB, et al., editors. Schwartz’s Principles
of Surgery. 10th ed. United States: McGraw-Hill Education; 2015. p.1241-62.
2
Kooji A, Sahami S, Meijer SL, Buskens CJ, Velde AA. The immunology of the vermiform
appendix: a review of the literature. Clin Exp Immunol. 2016 Oct; 186(1):1-9.
3
Richmond B. Chapter 50. The appendix. In: Towsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL.
Sabiston Textbook of Surgery : The Biological Basis of Modern Surgical Practic. 20th ed.
Philadelphia: Elsevier; 2017. p. 1296-1311.
4
DrakeRL, Vogl AW, Mitchell AWM. Gray’s basic anatomy. 1st ed. Singapore: Elsevier
(Singapore) Pte Ltd; 2014. p. 160-2.
5
Snell RS. Clinical anatomy by regions. 9th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2012.
p. 182.
6
Shrestha S. Anatomy of appendix and appendicits [Internet]. 2011 [cited 2018 Feb 25]. Available
from: URL: http://medchrome.com/basic-science/anatomy/anatomy-appendix-appendicitis/
7
Tambayong J, Suryadinata N, Ulaan RA. Praktikum histologi sediaan fotografik. 1st ed. Jakarta:
EGC; 2006. p. 91.
8
Zahid A. The vermiform appendix: not a useless organ. J Coll Physicians Surg Pak. 2004 Apr;
14(4): 256-8.
9
Emre A, Akbulut S, Bozdag Z, Yilmaz M, Kanlioz M, Emre R, et al. Routine histopathologic
examination of appendectomy specimens: retrospective analysis of 1255 patients. Int Surg. 2013
Oct-Dec; 98(4): 354-62.
10
Akbulut S, Tas M, Sogutcu N, Arikanoglu Z, Basbug M, Ulku A, et al. Unusual histopathologic
findings in appendectomy specimens: a retrospective analysis and literature review. World J
Gastroenterol. 2011 Apr 21; 17(15): 1961-70.
11
Kommuru H, Rao R, Anuradha S, Jothi S. Maximum incidence of appendicitis during pubertal and
peri pubertal age group observed by histological study of appendix. AJMMS. 2013; 3(5): 108-11.
12
Dudley HAF. Acute appendicitis. In: Dudley HAF, editor. Hamilton Bailey's Emergency Surgery.
11th ed. Bristol: John Wright & Sons, 1986. p. 336-45.
13
Damanik B, Fikri E, Nasution IP. Relation between fiber diet and appendicitis incidence in children
at H. adam malik central hospital medan north sumatra-indonesa. Bali Med J. 2016; 5(2): 78-83.
14
Brender JD, Weiss NS, Koepsell TD, Marcuse DK. Fiber intake and childhood appendicitis. AJPH.
1985; 75(4): 399-400.
15
Cobb T. Appendicitis following blunt abdominal trauma. AJEM. 2017; 35(9): 1386.e5-1386.e6.
16
Hennington MH, Tinsley EA, Proctor HJ, Baker CC. Acute appendicitis following blunt abdominal
trauma : incidence or coincidence? Ann Surg. 1991 Jul; 214(1): 61-63.
17
Ergul E. Hereditary and familial tendency of acute appendicitis. Scand J Surg. 2007; 96(4): 290-2.
18
Basta M, Morton NE, Mulvihill JJ, Radovanovic Z, Radojicic C, Marinkovic D. Inheritance of
acute appendicitis: familial aggregation and evidence of polygenic transmission. Am J Hum Genet.
1990 Feb; 46(2): 377–82.
19
Wray CJ, Kao LS, Millas SG, Tsao Kuojen, Ko Tien Ce: Acute appendicitis: controversies in
diagnosis and management. Curr Probl Surg. 2014; 50: 54-86.
20
Lamture YR, Gajbhiye VP, Shahapurkar VV. The role of rebound tenderness in acute appendicitis
and appendicular perforation. Int Surg J. 2017 Feb; 4(2): 725-7.
21
Petroianu A. Diagnosis of acute appendicitis. Int J Surg. 2012; 10(3): 115-9.
22
Hardin DM. Acute appendicitis: review and update. Am Fam Physician. 1999 Nov; 60(7): 2027-34.
23
Verghese BG, Kashinath SK, Ravikanth R. Retroperitoneal appendicitis: a surgical dilemma.
EJOHG. 2013; 3(1): 83-4.
24
Bhangu A, Soreide K, Saverio SD, Assarsson JH, Drake FT. Acute appendicitis: modern
understanding of pathogenesis, diagnosis, and management. Lancet. 2015; 386: 1278-87.
25
Ekere C, Lillie A, Mehta C, Clarke A. A plain abdominal radograph diagnosis of appendicitis. Int J
Surg Case Rep. 2013; 4(12): 1091–2.
26
Cobben LP, Groot I, Haans L, Blickman JG, Puylaert J. MRI for clinically suspected appedicitis
during pregnancy. Am J Roentgenol. 2004 Sep; 183(3): 671-5.
27
Dudley GS. Paralytic ileus as a complication of acute appendicitis. Ann Surg. 1926 Nov; 84(5):
729-34.
28
Jacobs DO. Chapter 356. Acute appendicitis and peritonitis. In: Kasper DL, Fauci AS, Hauser SL,
Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 19th ed. United
States: McGraw-Hill Education; 2015. p. 1985-9.
29
Panesar K. Antibiotic therapy for appendicitis in children. US Pharm. 2013; 38(12): HS14-HS20.
30
Swierzewski SJ. Postoperative care after appendectomy [Internet]. 2015 [citied 2018 Feb 25].
Available from: URL: http://www.healthcommunities.com/appendicitis/postoperative-care-
appendectomy.shtml
31
Domene CE, Volpe P, Heitor FA. Three port laparoscopic appendectomy technique with low cost
and aesthetic advantage. Arq Bras Cir Dig. 2014 Dec; 27(Suppl 1): 73–76.
32
Shuhatovich Y. Laparoscopic appendectomy technique [Internet]. 2017. [citied 2018 Feb 25].
Available from: URL: https://emedicine.medscape.com/article/1582228-technique#c1
33
Kang BH, Yoon KC, Jung SW, Lee GR, Lee HS. Feasibility of single-incision laparoscopic
appendectomy in a small hospital. Ann Surg Treat Res. 2016 Aug; 91(2): 74-9.
34
Saber AA, Elgamal MH, El-Ghazaly TH, Dewoolkar AV, Akl A. Simple technique for single
incision transumbilical laparoscopic appendectomy. Int J Surg. 2010; 8(2): 128-30.
35
Bhatia P, Sabharwal V, Kalhan S, John S, Deed JS, Khetan M. Single-incision multi-port
laparoscopic appendectomy: How I do it. J Minim Access Surg. 2011 Jan-Mar; 7(1): 28–32.
36
Tabutsadze T, Kipshidze N. New trend in endoscopic surgery: transvaginal appendectomy NOTES
(natural orifice transluminal endoscopic surgery). Georgian Med News. 2009 Mar; (168): 7-10.
37
Park HC, Kim MJ, Lee BH. The outcome of antibiotic therapy for uncomplicated appendicitis with
diameters ≤10 mm. Int J Surg. 2014 Sep; 12(9): 897-900.
38
Clark JJ, Johnson SM. Laparoscopic drainage of intraabdominal abscess after appendectomy: an
alternative to laparotomy in cases not amenable to percutaneous drainage. J Pediatr Surg. 2011
Jul;46(7):1385-9.

Referat Appendisitis

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Referat Appendisitis

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

REFERAT KEPANITERAAN KLINIK

dr. Taufik Sudirman, SpB

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

SILOAM HOSPITALS LIPPO VILLAGE – RUMAH SAKIT UMUM SILOAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN

DAFTAR ISI ..................................................................................................................... ii

Gambar 2.1 Saekum dan appendiks vermiformis ......................................................... 4

Tabel 2.1 Spesies bakteri yang terisolasi dalam appendiks ........................................ 11

1.1. Latar Belakang

2.1. Appendiks Vermiformis

Dinding appendiks vermiformis memiliki agregasi jaringan limfatikum

Gambar 2.3 Posisi appendiks

Proyeksi permukaan basis appendiks vermiformis terletak pada

Gambar 2.4 Arteria appendicularis

Selain arteria appendicularis yang memperdarahi hampir seluruh bagian

Gambar 2.5 Drainase limfatik appendiks

Gambar 2.6 Histologi appendiks vermiformis

Etiologi dan Patofisiologi

Bakteri anaerob Bakteri Aerob

Appendisitis Akut Supuratif

Obstruksi lumen appendiks (fekalit, tumor, dan lain-lain)

Sekresi mukus dan produksi gas terus berlanjut

Peningkatan tekanan intra lumen appendiks

Aliran kapiler dan vena berkurang, aliran arteri tetap berlangsung

Oedema, kongesti vaskular, dan ulserasi mukosa

Invasi bakteri dari lapisan mukosa hingga ke serosa Appendisitis

Oklusi pembuluh darah dan terjadi iskemia pada dinding appendiks

Gambar 2.8 Patogenesis dan klasifikasi appendisitis akut

(b) Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi

Mual dan Muntah

Untuk menegakkan diagnosis appendisitis didasarkan pada anamnesis

Appendisitis akut supuratif Didapati rangsangan peritoneum parietal lokal

 Nyeri lepas tekan / Rebound Tenderness / Blumberg’s sign (+)

 Defans muskular (+)

Pemeriksaan Khusus Appendisitis

Gambar 2.9 Pemeriksaan Rovsing’s sign

Gambar 2.11 Pemeriksaan psoas sign aktif dengan pasien memfleksikan

Gambar 2.13 Dasar anatomis untuk pemeriksaan obturator sign :

Pemeriksaan Rectal Toucher

 Skor AIR (Appendicitis Inflammatory Response Score)

Gambar 2.15 Foto polos abdomen menunjukan udara dalam appendiks

Gambar 2.16 Ultrasonografi pada appendisitis akut (tanda panah), dengan

MRI untuk diagnosa pasien dengan akut abdomen dapat mengeliminasi

 Appendisitis akut supuratif

 Appendisitis akut kompleks

 Pasien wanita dan golongan dewasa .

Patofisiologi Peritonitis dan Appendisitis Perforasi

Penicillin menrupakan antibiotik bakterisid yang menghambat biosintesis

Berkut merupakan teknik Appendiktomi terbuka:1,3,12

b. Lanz transverse incision / Modified Mc Burney Incision

c. Insisi suprainguinal (Rutherford Morisson’s Extension)

e. Transverse incision (Rockey-Davis’ incision)

f. Insisi paramedian kanan bawah

Gambar 2.21 Letak insisi Mc Burney, Lanz Transverse,

Gambar 2.22 Low midline incision

Gambar 2.23 Tampilan appendiks, basis appendiks dicari pada

Laparoskopik Appendiktomi (Laparoscopic Appendectomy)

Gambar 2.25 Laparoskopik Appendiktomi. (A) Visualisasi appendiks

Gambar 2.26 Insisi laparoskopik apensiktomi pada 3 titik dan kemudian

Berikut merupakan teknik operasi laparoskopik

5. Dilakukan pneumoperitonium atau pengembangan abdomen dengan

Gambar 2.28 Posisi trokar operasi laparoskopik appendiktomi

Gambar 2.29 Appendiks diretraksi ke atas dengan grasper