7.

Pengelolaan risiko di area prioritas dengan RCA (di bawah ini contoh
untuk UKP di Laboratorium)

PENGELOLAAN RISIKO DENGAN RCA

Di Unit Laboratorium
1. Analisis terhadap KTD : terjadi penurunan kondisi klinis pasien karena keterlambatan
pelaporan hasil lab kritis pada dokter
2. Tim RCA: petugas lab, dokter , perawat, bidan

Ketua :

Dr. anita

Sekretaris : sovie

Anggota

Grace, Melissa, windi

3. Diskripsi singkat kejadian:

Dokter mengirimkan pasien untu pengecekan darah di laboratorium, kemudian pasien diperiksa dan
hasil lab trombositipeni, pelaporan hasil tidak dilakukan segera setelah hasil pemeriksaan diperoleh.
Kemudian pasien pulang dan kondisi menurun kemudian pasien dibawa ke rumah sakit dan pasien di
rawat inap di RS karena trombositopeni

Kronologi kejadian:

Jam 09.00 pasien tiba di lab dan diambil sampel

Jam 09.05 pasien pulang

Jam 09.05, petugas lab memeriksa sampe

Jam 09.15 hasil lab telah teridentifikasi

Jam 17.00 dokter RS menelepon dokter XX menanyakan kondisi pasien trombositopeni mengapa
tidak dilakukan penenganan awal di puskesmas matraman

Jam 17.05 dokter XX melakukan cross check tentang hasil lab pasien atas nama AB di buku register
lab

Jam 17.10 petugas Lab menyampaikan bila telah melakukan pemeriksaan sampel pada pasien AB
dan hasil kritis namun lupa tidak menyampaikan ke dokter.

4. Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

a. Faktor-faktor yang terkait langsung:
 Pada saat kejadian jumlah pasien sangat banyak sehingga petugas lupa untuk
menginformasikan langsung ke dokter pemeriksa sedangkan Petugas harus mengantarkan
langsung hasil lab kritis ke dokter
Belum ada prosedur plaporan hasil kritis
b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:
Belum ada sarana telepon yang membantu petugas untuk dapat segera melaporkan

5. Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)

Pasien Petugas lupa

banyak

Pasien
mengalami
trombositope
ni
Belum prosedur Belum tersedia
ttg pelaporan hasil sarana telepon
kritis

6. Rencana solusi:
1. Menyusun sop pelaporan hasil kritis
2. Mencatat waktu pelaporan hasil kritis
3. Mengusulkan sarana telepon kabel/ fix line

7. Implementasi dan Tindak lanjut:

kegiatan target pencpaia Waktu Evaluasi Penetapan tindak

n pelaksanaa lanjut
n
1. Menyusun sop 100% 100% 1 bulan Memantau Mematuhi SOP
pelaporan hasil Bisa Bisa Setelah RCA pelaksanaan pelaporan hasil kritis
kritis jlh, narasi, SOP ( harus ada waktu,
bisa bisa juga cth dlm waktu 3 bln
juga persen )
perse Setelah SOP Telah dicatat
n disahkan dalam buku Petugas selalu
2. Mencatat waktu bantu mendokumentasika
pelaporan hasil n pelaporan hasil
kritis 100% Telah kritis
Satu mengajukan
3. Mengusulkan 100% minggu usulan Menindaklanjuti
sarana telepon setelah RCA pemasanaga usulan pemasangan
kabel/ fix line n line telepon line telepon
100%
 100%

8. Pelaporan:

Telah dilakukan RCA terhadap KTD di lab yaitu, dengan analisis penyebab berupa ….. dan telah
disusun RTL. Adapun RTL sudah dilaksanakan dengan hasil terjadi penurunan kejadian pasien anak
menangis atau meronta saat dilakukan tindakan pengambilan sampel darah rutin.