Portofolio PKPA di Rumah Sakit

C. Rekonsiliasi Obat

1. Mengisi Form Rekonsiliasi Obat Untuk Pasien Pindah Ruang

a. Pindah Ruang IGD ke PICU

FORM REKONSILIASI OBAT 1

Nama Pasien : An. AAS

Tanggal lahir/umur : 2 tahun 6 bulan 27 hari BB: 15 kg TB: 95 cm Ruang:
Dari ruang : IGD tanggal : 20-09-2017
Ke ruang : PICU tanggal : 24-09-2017
Nama Obat, Bentuk Dilanjutkan Dilanjutkan
Sediaan & Kekuatan Jumlah Aturan pada saat pada saat Ket
No
(Termasuk Jamu, Obat Pakai rawat inap? pulang?
Suplemen, OTC, dll) Ya Tidak Ya Tidak
1 Ceftazidime - V
2 Meropenem V -
3 Phenobarbital V -
4 Phenytoin V -
5 Midazolam V -
6 Clonazepam - V
7 Carbamazepine V -
8 Paracetamol V -
9 Omeprazole V -
10 Adrenaline V -
(Epinefrin)
11 Norepinephrine - V
bitartrate

Diserahkan kepada perawat/farmasi tanggal:

Diserahkan kepada pasien tanggal:

Fakultas Farmasi, Universitas Muhamadiyah

Purwokerto
 b. Pindah Ruang PICU ke Bangsal Infeksi ( Anak )

FORM REKONSILIASI OBAT 2

Nama Pasien : An. AAS

Tanggal lahir/umur : 2 tahun 6 bulan 27 hari BB: 15 kg TB: 95 cm Ruang:
Dari ruang : PICU tanggal : 24-09-2017
Ke ruang : Bangsal Infeksi tanggal : 28-09-2017
Nama Obat, Bentuk Dilanjutkan Dilanjutkan
Sediaan & Kekuatan Jumlah Aturan pada saat pada saat Ket
No
(Termasuk Jamu, Obat Pakai rawat inap? pulang?
Suplemen, OTC, dll) Ya Tidak Ya Tidak
1 Meropenem - V
2 Phenytoin - V
3 Phenobarbital V -
4 Carbamazepine V -
5 Midazolam - V
6 Paracetamol V -
7 Ipatropium Br 0,52 - V
mg+Sabutamol
sulphate 3,01 inhalasi
8 Omeprazole V -
9 Adrenaline - V
(Epinefrin)
10 Micafungin Na - V

Diserahkan kepada perawat/farmasi

tanggal: Diserahkan kepada pasien tanggal: