Penilaian Kompetensi –

Tes Diagnostik Cepat Antigen SARS-CoV-2

A. Ujian Praktik: Pengambilan sampel nasofaring

Instruksi:
 Pakai APD.
 Persiapkan tempat kerja.
 Ambil satu sampel nasofaring.
 Peserta ujian harus menjalankan tindakan di daftar tilik dengan tepat. Jika tidak, jawabannya
adalah “TIDAK”, dan sebaiknya penjelasan disertakan di kolom terakhir.
 Untuk setiap tindakan yang dijalankan dengan tepat, peserta ujian mendapatkan 1 poin.

Nama peserta ujian: Nandar Wahyu Tanggal (hh/bb/tt): 11/02/2021

Nomor Pertanyaan Ya Tidak Keterangan

1 Apakah peserta memakai APD yang Ya Peserta menggunakan
tepat untuk pelaksanaan tes? APD dengan baik
(gown, masker,
handscoen dan face
shield)
2 Ya Peserta menyiapkan
persediaan alat
Apakah peserta ujian mengambil
dengan baik (folk
semua persediaan yang dibutuhkan
swab, tabung isi
untuk melakukan pengambilan sampel
buffer, alat test
nasofaring?
antigen, etiket
identitas)
3 Apakah peserta ujian memasukkan Ya Peserta memasukkan
usap steril ke dalam lubang hidung dengan baik sampai
pasien, hingga mencapai permukaan kurang lebih ½ alat
nasofaring posterior? folked swab test
4 Apakah peserta ujian mengusap Ya Peserta mengusap 2
permukaan nasofaring posterior? permukaan
nasofaring kanan dan
kiri
5 Apakah peserta ujian menarik usapan Ya Peserta menarik
steril dari rongga hidung? usapan dgn gentle
BAGIAN A: Nilai / Jumlah jawaban benar 5 / 5 = 100 % 100 %

Nama Supervisor: dr. Tiffano Taufan F Tanggal (hh/bb/tt): 11/02/2021

Penilaian Kompetensi –
Tes Diagnostik Cepat Antigen SARS-CoV-2

B. Ujian Praktik: Tes RDT Antigen SARS-CoV-21

Instruksi:
 Pakai APD.
 Persiapkan tempat kerja.
 Proses dua sampel secara paralel sesuai panduan acuan cepat/instruksi penggunaan tes
RDT Antigen SARS-CoV-2.
 Lepas APD.
 Peserta ujian harus menjalankan tindakan di daftar tilik untuk KEDUA sampel dengan tepat.
Jika tidak, jawabannya adalah “TIDAK”, dan sebaiknya penjelasan disertakan di kolom
terakhir.
 Untuk setiap tindakan yang dijalankan dengan tepat, peserta ujian mendapatkan 1 poin.

Nama peserta ujian: Nandar Wahyu Tanggal (hh/bb/tt): 11/02/2021

Nomor Pertanyaan Ya Tidak Keterangan

1 Apakah peserta ujian memakai APD Ya Peserta menggunakan
untuk menjalankan tes? APD dengan baik
(gown, masker,
handscoen dan face
shield)
2 Apakah peserta ujian membaca Ya Peserta membaca
instruksi penggunaan tes RDT Antigen sblm melakukan
SARS-CoV-2 dengan teliti? tindakan
3 Apakah peserta ujian mengambil Ya Peserta menyiapkan
semua persediaan yang dibutuhkan persediaan alat
untuk menjalankan prosedur tes RDT dengan baik (folk
Antigen SARS-CoV-2? swab, tabung isi
buffer, alat test
antigen, etiket
identitas)

1
Prosedur ini harus disesuaikan dengan spesifisitas tes RDT Antigen SARS-CoV-2 yang dilakukan.
Nomor Pertanyaan Ya Tidak Keterangan
4 Apakah peserta ujian mempersiapkan Ya Peserta menyiapkan
tempat kerja dengan tepat? tempat kerja yg baik
5 Apakah peserta ujian memeriksa Ya Peserta memeriksa
tanggal kedaluwarsa tes RDT Antigen tanggal kadaluwarsa
SARS-CoV-2?
6 Apakah peserta ujian memastikan Ya Peserta memastikan
bahwa alat tes dan kemasan penyerap alat tidak rusak
kelembapan di kantong foil tidak rusak
dan belum kedaluwarsa?
7 Apakah peserta ujian memasukkan Ya Peserta memasukkan
usapan ke tabung bufer ekstraksi dan, dengan menekan
saat menekan tabung bufer, memutar tabung buffer
usapan?
8 Apakah peserta ujian melepas usapan Ya Peserta melepas
sambil menekan sambil menekan sisi- dengan menekan
sisi tabung untuk mengekstraksi cairan tabung buffer
dari usapan?
9 Apakah peserta ujian menekan tutup Ya Peserta menekan
mulut pipa dengan erat ke arah tutup pipa dgn erat
tabung?
10 Apakah peserta ujian meneteskan Ya Peserta meneteskan
spesimen ekstraksi ke dalam cekungan dengan jumlah sesuai
alat tes dalam jumlah yang tepat? intruksi alat
11 Apakah peserta ujian membaca hasil Ya Peserta membaca
tes RDT Antigen SARS-CoV-2 setelah hasil sesuai waktu
waktu inkubasi yang dibutuhkan? inkubasi
12 Apakah peserta ujian menafsirkan hasil Ya Peserta menafsirkan
tes RDT Antigen SARS-CoV-2 dengan hasil dgn tepat
tepat?
13 Apakah peserta ujian mencatat hasil Ya Peserta mencatat
tes di Buku Catatan Tes RDT Antigen hasil
SARS-CoV-2?
14 Apakah peserta ujian membuang Ya Peserta membuang
semua limbah (seperti alat tes bekas, limbah sesuai tempat
tabung bufer ekstraksi, usapan, dan
penahan dari kertas) ke dalam kantong
limbah biologis berbahaya?
15 Apakah peserta ujian melepas gaun Ya Peserta melepas
dan sarung tangan sebelum gown dan handscoen
meninggalkan tempat kerja?
16 Apakah peserta ujian membersihkan Ya Peserta melakukan
tangan dengan benar setelah simple hand washing
menyelesaikan prosedur tes RDT
Antigen SARS-CoV-2?
BAGIAN B: Nilai / Jumlah jawaban benar 16 / 16 = 100% 100 %
Nama Supervisor: dr. Tiffano Taufan F Tanggal (hh/bb/tt): 11/02/2021