PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI

KECAMATAN LAE PARIRA

DESA LUMBAN SIHITE

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Jontar Silaban

Pekerjaan Bapak : Petani

Ibu : Petani

Orang tua dari

Nama : Peralima Silaban

Nomor Mandiri : 620-14-01687

Program Studi : 1221087-KIMIA

Menerangkan bahwa :

1. Penghasilan per bulan yang diperoleh dari pekerjaan yang kami miliki adalah :
a. Bapak (suami) Gaji :Rp 1.500.000
Penghasilan lain :-
b. Ibu (istri) Gaji : Rp 1.500.000
Penghasilan lain :-
Total Penghasilan(a+b) :Rp 3.000.000
2. Penghasilan tersebut merupakan penghasilan yang kami peroleh dari pekerjaan yang
Kami cantumkan pada lembar biodata proses registrasi anak kami sebagai calon mahasiswa
Universitas Negeri Medan.
3. Saya menjamin bahwa data penghasilan tersebut diatas adalah benar dan jika dikemudian hari
terbukti tidak benar bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku di
Universitas Negeri Medan.

Demikianlah surat pernyataan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan dalam proses registrasi anak
kami sebagai calon mahasiswa Universitas Negeri Medan.

Mengetahui Selasa,13 Januari 2021

Kepala Desa 0rang Tua Siswa/Pelajar

2 0
1
2

(Gokma sihite) (Jontar Silaban)

 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
KECAMATAN LAE PARIRA
DESA LUMBAN SIHITE

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NO : 470/ / KD-LS 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : GOKMA SIHITE

Jabatan : Kepala Desa Lumban Sihite

Alamat : Desa Lumban Sihite Kec. Lae Parira Kab.Dairi

Dengan ini memberikan surat keterangan tidak mampu kepada:

Nik : 1211115908020001

Nama : Peralima Silaban

Tempat/Tgl lahir : Sempung, 19-08-2002

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Kristen

Pekerjaan : Pelajar /Mahasiswa

Kewarganegaraan : Indonesia

Alamat : Desa Lumban Sihite Kec. Lae Parira Kab.Dairi

Bahwa yang bersangkutan diatas adalah benar- benar penduduk tetap di Desa Lumban Sihite Kecamatan
Lae Parira Kabupaten.Dairi provinsi Sumatera Utara. Sesuai pengamatan kami bahwa yang bersangkutan berasal
dari keluarga tidak mampu (ekonomi lemah.

Demikian surat keterangan tidak mampu ini dibuat dengan sebenarnya, dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dipergunakan seperlunya.

Lumban Sihite, 13 Januari 2021

TA
H
KAB U
PA
T

Kepala Desa Lumban Sihite

IN

E
N
P EM ER

D AIR I

KEPALAD E
SA
LUMBAN SIHI TE

GOKMA SIHITE