Anda di halaman 1dari 1

GEREJA 

ST. THOMAS RASUL ‐ PAROKI BOJONG INDAH
SEKSI KERASULAN KELUARGA ‐ PERKAWINAN
Jl. Pakis Raya G 5/20, Bojong Indah, Cengkareng, Jakarta 11740
Tep : (021) 5810977, 5811 602, Fax (021) 581 0978
Efektif : Maret 2018
SURAT KETERANGAN DOMISILI

Ketua Lingkungan : _________________________________________________________


Wilayah : _________________________________________________________

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama (Lengkap) : _________________________________________________________


Tempat, tanggal lahir : _________________________________________________________
Pekerjaan : _________________________________________________________
Alamat Tinggal : _________________________________________________________
_________________________________________________________

adalah benar berdomisili di Lingkungan ______________________________


sejak ______________________________________

Demikianlah surat keterangan ini kami buat untuk melengkapi persyaratan yang bersangkutan

Jakarta, _____________________________
Ketua Lingkungan,

(____________________________________)

Anda mungkin juga menyukai