Nama : Jenis Kelamin : Agama : Tempat dan Tanggal Lahir : Pendidikan : Pekerjaan : Alamat : menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia dimutasi dari Jabatan saya saat ini sebagai Sekretaris Desa ke Jabatan baru sebagai Kasi Pemerintahan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.