1.

SKRINING ADMINISTRASI
Resep Pulvis
Kelengkapan Ada Tidak Keterangan
ada
Nama Dokter  dr. Andi Alamsyah

SIP  123/SIP/2015

No. Telp/HP 

Alamat Dokter  Jl.Majapahit No. 62, Mataram

Paraf/tanda 
Tangan dokter

Tempat dan 
tanggal
penulisan
resep

Tanda R/  R/

Nama dan  Etiket 1

Jumlah Obat Acid Salisylic 1
Bals. Peruv 1
Adipis Lanae 2
Magnesia Oxydi 5
Zinci Oxydi 5
Talc 36
Etiket 2
Paracetamol 500 mg no x
Aturan pakai  Etiket 1: -
 Etiket 2: S.3.d.d tab. I p.c.p.r.n.
Bentuk sediaan  Etiket 1 : serbuk
Etiket 2 : tablet
Nama pasien  Tania
Umur pasien/BB  16 tahun
No. telp/ HP 
pasien
Alamat pasien  Jl. Pendidikan No. 14C