Pontianak,23 Desember 2020

Kepada
Perihal : Permohonan perpanjangan sebagai Yth.Kepala Dinas Kesehatan
tenaga kontrak daerah di lingkungan Kabupaten Kubu Raya
Dinas Kesehatan Kabupaten Kubu Raya Di –
Tempat

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama :
b. Tempat dan Tanggal Lahir :
c. Jenis Kelamin :
d. Agama :
e. Pendidikan :
f. Program Studi :
g. Alamat :
h. No Telepon / HP :

Dengan ini mengajukan permohonan perpanjangan sebagai tenaga kontrak daerah di lingkungan
Dinas Kesehatan Kabupaten Kubu Raya Tahun 2021. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya
lampirkan kelengkapan persyaratan administrasi sebagai berikut :

1. Surat Rekomendasi Perpanjangan Kontrak dari Kepala Unit Kerja ( Puskesmas Sungai Asam )
2. Surat Perjanjian Kontrak Kerja Tahun Anggaran 2020
3. Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga
4. Ijazah Terakhir dan Surat tanda Registrasi
5. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
6. Biodata dan Pas Foto Bewarna

Demikian Permohonan ini saya sampaikan dan atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,

(Nama Lengkap)
 BIODATA

A. Data Diri

NIK :

Nama Lengkap :

Tanggal Lahir :

Alamat Sesuai KTP :

B. Data Pendidikan

Nama Perguruan Tinggi :

Jenjang :

Program Studi :

Tanggal Lulus :

C. Data Registrasi

Jenis Profesi :

Nomor STR :

Tanggal STR :

FOTO