IZIN KERJA DI KETINGGIAN

BIB –HSE–PPO – FRM – 036 – 003

SEKSI A: APLIKASI
Sebagai panduan dalam memastikan pekerjaan di ketinggian telah dikendalikan dari bahaya-bahaya yang ada sebelum dilaksanakan.

SEKSI B: DETAIL IZIN

Tanggal Lokasi kerja Office Plaza 2
Kontraktor / Subkontraktor PT. BANGUN BUMI WIJAYA Jam dikeluarkan izin
Nama Pemegang Izin Nanang Setiawan Jam berakhirnya izin
Nomor izin Diisi oleh admin HSE BIB

SEKSI C: DETAIL PEKERJAAN

URAIAN PEKERJAAN:
Pemasangan Alumunium Composite Panel
( Ketinggian 6 meter )

SEKSI D: PENCEGAHAN / PERSYARATAN KHUSUS

Berikan tanda check ()pada kolom di bawahYa (Y) / Tidak (T) / Tidak Perlu (TP)
Y T TP Daftar Periksa Y T TP Daftar Periksa
Apa peralatan pelindung jatuh aktif telah di inspeksi?
Prosedur kerja (PPO / AKA) sudah dibuat?
(safety harness, lanyard, drum tali, tali statis dan titik jangkar
Apakah sistem pelindung jatuh pasif telah terpasang dan
Apakah orang yang terlibat telah
diperiksa?
kompeten?
(working elevated platoform, scaffolding dan gondola)
Area sudah di barikade? Apakah rencana penyelamatan dan peralatan telah ditetapka
Masker oksigen tersedia? Tindakan pencegahan lainnya
Penguncian / isolasi energi berbahaya
dilakukan?
Sosialisasi aka
Pengawasan Melekat

SEKSI E: PENGESAHAN UNTUK IZIN KERJA DI KETINGGIAN

Pastikan tingkat risiko sisa adalah Rendah sebelum mengesahkan izin kerja khusus
Penanggung jawab area
Nama Jabatan Tanggal Tanda tangan

Wawan Setiawan PJO

Departemen HSE Kontraktor / Subkontraktor

Nama Jabatan Tanggal Tanda tangan

OHS Dep. Head PT Borneo Indobara KTT

 IZIN KERJA DI KETINGGIAN
BIB –HSE–PPO – FRM – 036 – 003

Adrianus Darmawan Riadi Simka Pinem

SEKSI F: PENYELESAIAN PEKERJAAN

Y T TP Daftar periksa Y T TP Daftar periksa
Apakah semua barikade disekitar bawah pekerjaan Apakah semua peralatan pelindung jatuh telah
telah dilepas? diinspeksi dan kondisinya baik?
Apakah sistem pencegah jatuh telah dibongkar? Apakah areal kerja telah aman?
Pemegang izin:
Nama Tanggal Tanda Tangan

Disetujui oleh:
Departemen HSE
Nama Tanggal Tanda Tangan