INSTRUMEN SUPERVISI TERPADU MADRASAH-PAI

( STANDAR SARANA DAN PRASARANA ) 2020/2021

1. Nama Madrasah : ……………………………………………………
2. Kecamatan : ……………………………………………………
3. Kab./Kota : ……………………………………………………
4. Hari, tangga l : ……………………………………………………

Tdk Ya (ada)
ASPEK Skor KETERAN
NO (tdk
KEGIATAN / KONDISI GAN
ada) 1 2 3 4
A KEPEMILIKAN
1 Tanah milik sendiri dibuktikan dengan sertifikat tanah
2 Gedung milik sendiri
3 Tanah dan gedung semua dimanfaatkan untuk sekolah
B RUANG BELAJAR Juml. ruang
4 Jumlah ruang belajar cukup untuk semua rombongan belajar bel
5 Luas setiap ruang belajar sesuai dengan rasio kelas ………
6 Kondisi ruang terang ada lampu penerangan, bersih, nyaman dan terawat Juml.
rombel
Kelengkapan perabot cukup, baik dan terawat …………
7
C RUANG DAN SARANA PENUNJANG
8 Ruang laboratorium (Fisika, Kimia, Biologi, Komputer, IPS) yang
berfungsi
9 Ruang perpustakaan yang didayagunakan
10 Ruang Kepala Madrasah dan ruang wakil Kepala Madrasah bersih
dan terawat
11 Ruang administrasi/tata usaha lengkap dengan perabot, komputer
dan perlengkapan, serta bersih dan terawatt
12 Ruang guru cukup luas, dilengkapi dengan meja kerja dan
Locker untuk semua guru, bersih dan terawatt
13 Ruang BK dengan perlengkapan memadai, bersih dan terawat
14 Ruang ibadah dengan perlengkapannya
15 Ruang OSIS dengan perabot, bersih dan terawat
16 Ruang OSIS dengan perabot, bersih dan terawat
17 Aula / ruang serba guna
18 Lapangan upacara, lapangan olahraga yang memadai
19 Sarana / peralatan olahraga dan kesenian
20 Media Pembelajaran
D SARANA LAIN
21 Instalasi air bersih dan jaringan listrik
22 Jaringan telepon dan internet
23 Kantin bersih dan dilengkapi tempat pembuangan sampah
24 Toilet/WC jumlahnya cukup, bersih dan terawat
25 Tempat parkir motor/mobil
…………
JUMLAH SKOR/NILAI
…
PENGOLAHAN SKOR (NILAI) → ( P / 100) X 100 ……………………………..
KUALIFIKASI HASIL SUPERVISI = A,B,C,

MASALAH / KENDALA

……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…..………………………………………

SARAN PEMBINAAN
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
………
………………………………………………………………………………………………………………………..
……………

Poso, -------------------------2020

Kepala Madrasah, 86 – 100 = A ( Sangat Baik ) Pengawas,

71 – 85 = B ( Baik )
56 – 70 = C ( Cukup )
< 56 = D ( Kurang )

______________________ .............................................
NIP…………………….. NIP.

1
2