KEMENTERIAN AGAMA

KANTOR KABUPATEN LOMBOK TIMUR

KELOMPOK KERJA PENGAWAS ( POKJAWAS )
Jl. Prof. M.Yamin, SH No...... Telp (037623611 Faksimile (0376) 23611
E-mail: wasmadltm2014@gmail.com

INSTRUMEN SUPERVISI
STANDAR SARANA DAN PRASARANA
1. Nama Madrasah : ……………………………………………………
2. Alamat : ……………………………………………………
3. Hari, tanggal : ……………………………………………………

Tdk Ya (ada)
ASPEK Skor KETERA
NO (tdk
KEGIATAN / KONDISI
ada) 1 2 3 4
NGAN
A KEPEMILIKAN
1 Tanah milik sendiri dibuktikan dengan sertifikat tanah
2 Gedung milik sendiri
3 Tanah dan gedung semua dimanfaatkan untuk madrasah
B RUANG BELAJAR Jumlah
4 Jumlah ruang belajar cukup untuk semua rombongan belajar ruang
5 Luas setiap ruang belajar sesuai dengan rasio kelas belajar ……
6 Kondisi ruang terang ada lampu penerangan, bersih, nyaman dan terawat Jumlah
7 Kelengkapan perabot cukup, baik dan terawat Rombel ......
C RUANG DAN SARANA PENUNJANG
8 Ruang laboratorium (Fisika, Kimia, Biologi, Komputer, IPS) yang berfungsi
9 Ruang perpustakaan yang didayagunakan
10 Ruang Kepala Madrasah dan ruang wakil Kepala Madrasah bersih
dan terawat
11 Ruang administrasi/tata usaha lengkap dengan perabot, komputer
dan perlengkapan, serta bersih dan terawatt
12 Ruang guru cukup luas, dilengkapi dengan meja kerja dan
Locker untuk semua guru, bersih dan terawat
13 Ruang BK dengan perlengkapan memadai, bersih dan terawat
14 Ruang ibadah dengan perlengkapannya
15 Ruang OSIM dengan perabot, bersih dan terawat
16 Aula / ruang serba guna
17 Lapangan upacara, lapangan olahraga yang memadai
18 Sarana / peralatan olahraga dan kesenian
19 Media Pembelajaran
D
SARANA LAIN
20 Instalasi air bersih dan jaringan listrik
21 Jaringan telepon dan internet
22 Kantin bersih dan dilengkapi tempat pembuangan sampah
23 Toilet/WC jumlahnya cukup, bersih dan terawat
24 Tempat parkir motor/mobil

JUMLAH SKOR/NILAI ……………

PENGOLAHAN SKOR (NILAI) → ( P / 96) X 100 ……………………………..

KUALIFIKASI HASIL SUPERVISI = A,B,C,

MASALAH / KENDALA
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
SARAN PEMBINAAN
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

Selong, ………………………… 2022

Pengawas Pembina, Kepala Madrasah,

MUHAMAD NAHDI ………………………..……………

NIP.196512311993031029 NIP …………………..……………

86 – 100 = A ( Sangat Baik )

71 – 85 = B ( Baik )
56 – 70 = C ( Cukup )
< 56 = D ( Kurang )