KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN JOMBANG

MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 5 JOMBANG
Jalan Pendidikan No. 44 Keboan Ngusikan Jombang 61486
Telepon (0321) 888354
Email : mtsnbakalanrayung@kemenag.go.id ; Website : mtsn5jombang.sch.id

FORMAT INSTRUMEN SUPERVISI

SARANA PRASARANA

1. Nama Madrasah : ....................

2. Kecamatan : ....................
3. Kabupaten/Kota : ....................
4. Hari, tanggal :

Tdk Ya ( ada)
N ASPEK KEGIATAN / KONDISI ada SKOR KET
O
1 2 3 4
Tindak lanjut terhadap saran yang diberikan
A KEPEMILIKAN
1. Tanah milik sendiri dibuktikan dengan sertifikat tanah
2. Gedung miliki sendiri
3. Tanah dan gedung semua dimanfaatkan untuk
madrasah
B RUANG BELAJAR
1. Jumlah ruang belajar cukup untuk semua rombongan
belaja
2. Luas setiap ruang belajar sesuai dengan rasio kelas
3. Kondisi ruang terang, bersih, nyaman dan terawat
4. Kelengkapan perabot baik dan terawa
C RUANG DAN SARANA PENUNJANG
1. Ruang laboratorium ( Fisika, Kimia, Biologi, Bahasa,
Komputer, IPS ) yang bergungsi
2. Ruang perpustakaan yang didayagunakan
3. Ruang Kep. Sek dan ruang Wakil Kep. Sek bersih dan
terawat
4. Ruang administrasi/TU lengkap dengan prabot
komputer dan perlengkapan serta bersih dan terawat
5. Ruang guru cukup luas, dilengkapi dengan meja kerja
dan locker untuk semua guru, bersih dan terawat
6. Ruang BK dengan perlengkapan memadai, bersih dan
terawat
7. Ruang Ibadah dengan perlengkapannya
8. Ruang OSIS dengan perabot bersih dan terawat
9. Ruang UKS dengan perabot bersih dan terawat
10. Aula / ruang serba guna
 Tdk Ya ( ada)
N ASPEK KEGIATAN / KONDISI ada SKOR KET
O
11. Lapangan upacara, lapangan Olah raga yang
memadai
12. Sarana / peralatan olah raga dan seni budaya
13. Media pembelajaran memadai
D SARANA LAIN
1. Instalasi air bersih dan Jaringan listrik
2. Jaringan telepon dan internet
3. Kantin bersih dan dilengkapi tempat pembuangan
sampah
4. Toilet / MC jumlahnya cukup, bersih dan terawat
JUMLAH SKOR / NILAI
MASALAH / KENDALA :
.Beberapa ruangan kebersihan dan sarana kurang terjaga dan kurang terawat

SARAN PEMBINAAN :
Perlu adanya koordinasi antara waka sarana dan prasarana dengan petugas kebersihan

Kepala Madrasah, 86 – 100 = A Jombang, .......................................

71 - 85 = B Waka sarana dan Prasarana ,
56 - 70 = C
< 56 = D

........................................... ..............................................
NIP. .................................. NIP. ......................................