1

OUTLINE PKM RISET (PKM-R)

1. Isian kelengkapan (sampul dan pengesahan) yang dientrikan secara

langsung (interaktif) pada SIMBelmawa, dan proses pengesahan
dilakukan dengan validasi oleh dosen pendamping dan pimpinan
perguruan tinggi bidang kemahasiswaan. Isian kelengkapan sampul
meliputi Judul PKM, jenis PKM, nama dan nomor induk tim mahasiswa,
asal perguruan tinggi pengusul, dan tahun usulan.

2. Isi utama proposal diungah ke SIMBelmawa: daftar isi, halaman inti,

dan lampiran. Halaman daftar isi diberi nomor halaman dengan huruf: i, ii,
iii, …, yang diletakkan pada sudut kanan bawah. Halaman inti adalah Bab
Pendahuluan sampai dengan Daftar Pustaka (maksimum 10 halaman).
Halaman inti dan lampiran diberi nomor halaman dengan angka arab: 1, 2,
3, …, yang diletakkan pada sudut kanan atas. Penomoran halaman 1 (satu)
dimulai dari Bab Pendahuluan.

3. Huruf Times New Roman ukuran 12, menggunakan jarak baris 1,15 spasi
dan perataan teks menggunakan rata kiri dan kanan. Ukuran kertas A-4,
satu kolom, margin kiri 4 cm, margin kanan, atas, dan bawah masing-
masing 3 cm.

Syarat lainnya yang harus dipenuhi:

1. Judul maksimal 20 kata, tidak menggunakan akronim atau singkatan yang

tidak baku
2. Jumlah tim yang terdiri dari ketua dan anggota kelompok yaitu 3-5 orang
3. Nama pengusul harus ditulis lengkap dan tidak boleh disingkat
4. Dianjurkan beda angkatan dan lintas bidang ilmu dalam pendidikan S1
tetapi dalam satu Perguruan Tinggi yang sama (bukan sudah bergelar S1
dan sedang mengikuti pendidikan profesi). Bidang kajian sesuai dengan
bidang ilmu ketua peneliti
5. Dana kegiatan yang diajukan minimal Rp. 5.000.000 (lima juta rupiah)
dan maksimal Rp. 10.000.000 (sepuluh juta rupiah).
6. File maksimum 5MB dengan format namaketua_namapt_PKM-R.pdf
Contoh : silviaelkiputri_universitasriau_PKM-R.pdf
7. Diunggah sebelum 28 Februari 2021 ke simbelmawa.kemdikbud.go.id
8. Softcopy (Microsoft word) dikumpulkan ke perguruan tinggi (apabila
diperlukan).
9. PKM-P dikelompokkan menjadi penelitian bidang eksakta (PKM-RE) dan
sosial humaniora (PKM-RSH).
1
10. Riset menggunakan konsep “blended” yaitu virtual, digital, dan online,
serta laboratorium/ lapangan (luring/ luar jaringan) dengan
memperhatikan protokol kesehatan
 i

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI ................................................................................................ i

DAFTAR TABEL ....................................................................................... ii
DAFTAR GAMBAR ................................................................................... ii

BAB 1. PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang......................................................................................... 1
1.2 Rumusan Masalah.................................................................................... 1
1.3 Tujuan Khusus ........................................................................................ 2
1.4 Luaran Penelitian .................................................................................... 3

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Kajian Teori Ilmiah ................................................................................. 4
2.2 Alur Pikir (State of The Art) .................................................................... 5

BAB 3. METODE PENELITIAN

3.1 Alat dan Bahan ........................................................................................ 6
3.2 Prosedur Penelitian ................................................................................. 6
3.3 Indikator Capaian Setiap Tahapan........................................................... 6
3.4 Pengumpulan dan Analisis Data ............................................................. 7
3.5 Cara Penafsiran dan Penyimpulan Hasil Penelitian ................................ 7

BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 Anggaran Biaya....................................................................................... 9
4.2 Jadwal Kegiatan....................................................................................... 9

DAFTAR PUSTAKA................................................................................... 10

LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota, serta Biodata Dosen Pendamping 11
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan................................................... 12
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Penyusun dan Pembagian Tugas....... 13
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana ........................................... 15

i
 ii

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1. State of The Art Penelitian Terdahulu .......................................... 5

DAFTAR GAMBAR

Tabel 3.1. Skema Prosedur Penelitian .......................................................... 6

ii
 3

BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kecemasan adalah rasa takut yang tidak jelas disertai dengan ketidakpastian,
ketidakberdayaan, isolasi, dan ketidakamanan1. Pandemi COVID-19 telah menambah
kecemasan dan ketidakpastian,terutama pada ibu hamil. Kebanyakan ibu hamil merasa
cemas jika melahirkan tanpa didampingi keluarga, kuatir terinfeksi COVID 19, dan
tidak dapat memeluk bayinya2. Hasil penelitian Leo (2020), dari 99 ibu hamil 27,3%
mengalami kecemasan, dengan 24,3% mengalami kecemasan ringan dan 3% mengalami
kecemasan tingkat sedang3.

Menurut rekomendasi penanganan infeksi COVID -19 dari Persatuan Obstetri dan
Ginekologi di Indonesia bahwa ibu hamil memiliki resiko lebih tinggi untuk terjadinya
penyakit berat dibanding populasi masyarakat pada umumnya4. Rose Logan, Psikologi
Klinis dari The Lighthouse Arabia, mengatakan, kecemasan prenatal atau antenatal
tidak terlihat daripada depresi pascanatal, dan lebih sedikit dibahas oleh para
perempuan yang hamil.. Profesor Psikologi di Imperal Collage London yang bernama
Vivette Glover mengatakan, suasana hati ibu hamil dapat mempengaruhi plasenta, jika
ibu cemas maka lebih sedikit enzim yang memecah stress sehingga terjadi perubahan
cara kerja gen bayi dan system biologis, mempengaruhi perkembangan otak bayi,
beresiko besar anak mengalami kecemasan, belajar lambat, atau masalah perilaku
lainnya5.

Jika kecemasan ini terus menerus terjadi pada ibu terutama pada saat trimester III,
maka akan berdampak negatif untuk ibu maupun janinnya 6. Dampak kecemasan yang
dapat terjadi adalah meningkatkan resiko kejadian BBLR dan kelahiran prematur,
lemahnya kontraksi otot rahim saat proses persalinan karena terjadinya pelepasan
hormon katekolamin dan adrenalin yang menyebabkan partus lama sehingga dapat
meningkatkan kejadian infeksi dan kelehahan pada ibu7. Kecemasan yang terjadi pada
ibu hamil juga berkaitan dengan depresi postpartum karena terjadinya gangguan
emosional ibu yang tidak stabil, baik pada sebelum persalinan hingga setelah
persalinan7.

Hal terbaik yang dapat ibu hamil lakukan untuk menjaga kehamilan saat pandemi
iniadalah dengan menjaga diri dan lingkungan, serta mengurangi aktivitas di tempat
umum3. Ibu hamil juga dapat mengelola kecemasannya dengan mencari tahu apa yang
membuatnya cemas, mengurangi mencari informasi tentang peningkatan jumlah
penderita COVID -19, meningkatkan kegiatan jika di rumah, menjaga kesehatan fisik,
fokus pada kesehatan ibu, janin, dan keluarga, latihan relaksasi pernafasan (pursed-lip
breathing exercise)3,4.

Pursed lip breathing exercise (PLB) adalah latihan pernafasan dengan menghirup
udaramelalui hidung dan mengeluarkan udara dengan cara bibir lebih dirapatkan atau
dimonyongkan untuk mengatur frekuensi dan pola pernafasan sehingga mengurangi air
 4

trapping, memperbaiki ventilasi alveoli untuk memperbaiki pertukaran gas tanpa

meningkatkan kerja pernafasan, mengatur dan mengkoordinasi kecepatan pernafasan
sehingga bernafas lebih efektif dan mengurangi sesak nafas8. Latihan ini bertujuan untuk
mengajarkan pernafasan perut, mengatur pernafasan jika sesak nafas, untuk mengatasi
masalah penurunan volume paru pada arus puncak ekspirasi9. Latihan pernafasan
inidipandang sebagai cara mudah dan murah untuk mengubah stress menjadi gairah
hidup, dan dapat mengendalikan emosi dan menunda kemarahan sebelum memutuskan
tindakan yang lebih bijak4.

Berdasarkan fenomena diatas peneliti tertarik melakukan penelitian dengan judul “

Pengaruh pursed lip breathing exercise terhadap tingkat kecemasan pada ibu hamil
dalam menghadapipandemi COVID -19 pada skema dosen pemula”. Tujuan penelitian
adalah mempelajari pengaruh pursed lip breathing exercise terhadap penurunan tingkat
kecemasan pada ibu hamil dalammenghadapi pandemi COVID -19 di Wilayah Kerja
Puskesmas Lubuk Buaya Padang.

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang diatas maka rumusan masalah adalah apakah ada
pengaruh pursed lip breathing exercise terhadap penurunan tingkat kecemasan pada ibu
hamil dalam menghadapi pandemi COVID -19 di Wilayah Kerja Puskesmas Lubuk
Buaya Padang?

1.3 Tujuan Khusus

Tujuan dalam penelitian ini adalah untuk mengetahui pengaruhpursed lip breathing
exercise terhadap penurunan tingkat kecemasan pada ibu hamil dalammenghadapi
pandemi COVID -19 di Wilayah Kerja Puskesmas Lubuk Buaya Padang.

1.4 Luaran Penelitian

Lauran penelitian yang dihasikan adalah
1. Laporan kegiatan kemajuan dan akhir
2. Publikasi artikel jurnal nasional tidak terakreditasi
 5

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Kajian Teori Ilmiah

a. Defenisi Kehamilan

Menurut Federasi Obstetri Ginekologi Internasional, kehamilan didefinisikan

sebagai fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan ovum dan dilanjutkan dengan
nidasi atau implantasi. Bila dihitung dari saat fertilisasi hingga lahirnya bayi, kehamilan
normal akan berlangsung dalam waktu 40 minggu atau 10 bulan atau 9 bulan menurut
kalender internasional. Kehamilan terbagi dalam 3 trimester, dimana trimester kesatu
berlangsung dalam 12 minggu, trimester kedua 15 minggu (minggu ke-13 hingga ke-
27), dan trimester ketiga 13 minggu (minggu ke-28 hingga ke-40) 10.
b. Perubahan Fisiologis Kehamilan Terhadap Sistem Tubuh

Menurut 11,12,13, menuliskan bahwa perubahan-perubahan fisiologi yang terjadi

adalah sebagai berikut:

1. Sistem reproduksi
a) Uterus Tumbuh membesar primer maupun sekunder
b) Vulva/ vagina Terjadi hipervaskularisasi
c) Ovarium Sejak kehamilan 16 minggu, fungsi diambil alih oleh plasenta,
terutama fungsi produksi progesteron dan esterogen.
d) Payudara Akibat pengaruh estrogen terjadi hyperplasia sistem duktus dan
jaringan interstisial payudara.
2. Peningkatan berat badan
3. Perubahan pada organ-organ sistem tubuh lainnya
a) Sistem respirasi
b) Sistem gastrointestinal
c) Sistem sirkulasi/kardiovaskular
d) Sistem integumen
e) Sistem hematologi
4. Kehamilan merupakan saat terjadinya krisis bila keseimbangan hidup terganggu

c. Perubahan Psikologi Ibu Hamil

1. Trimester I
a) Ibu merasa tidak sehat dan kadang merasa benci dengan kehamilannya
b) Kadang muncul penolakan, kecemasan dan kesedihan.
c) Ibu akan selalu mencari tanda-tanda apakah ia benar-benar hamil. Hal ini
dilakukan sekedar untuk meyakinkan dirinya
 1

2. Trimester II

a) Ibu merasa sehat, tubuh ibu sudah terbiasa dengan kadar hormon yang tinggi
b) Ibu sudah bisa menerima kehamilannya
c) Ketidaknyamanan dan kekhawatiran
d) Menuntut perhatian dan cinta
e) Ketertarikan dan aktivitasnya terfokus pada kehamilan, kelahiran, dan
persiapan untuk peran baru.

3. Trimester III :

a) Rasa tidak nyaman timbul kembali, merasa dirinya jelek, aneh, dan tidak
menarik
b) Merasa tidak menyenangkan ketika bayi tidak lahir tepat waktu
c) Cemas dan takut akan rasa sakit dan bahaya fisik yang timbul pada saat
melahirkan, khawatir akan keselamatannya
d) Khawatir bayi akan dilahirkan dalam keadaan tidak normal
e) Merasa sedih karena akan terpisah dari bayinya
f) Merasa kehilangan perhatian

1. Pengertian Kecemasan
Kecemasan adalah rasa takut yang tidak jelas disertai dengan ketidakpastian,
ketidakberdayaan,isolasi, dan ketidakamanan1. Kecemasan adalah sekelompok
kondisi yang memberi gambaran penting tentang ketakutan yang berlebihan, disertai
respon prilaku, emosional, dan fisiologis15. Kecemasan adalah rasa takut akan sesuatu
yang akan terjadi, ketegangan, perasaan gelisah untuk antisipasi dari bahaya dengan
sumber sebagian besar tidak diketahui atau tidak dikenali16.

2. Proses Terjadinya Kecemasan

Kecemasan terjadi disebabkan oleh 2 faktor1, yaitu :
a) Faktor predisposisi
1. Biologis
2. Spikologis
3. Perilaku
b) Faktor presipitasi
1. Ancaman terhadap integritas fisik yang meliputi disabilitas fisiologis
yang akan terjadi atau penurunan kemampuan untuk melakukan aktifitas
hidup sehari-hari
2. Ancaman terhadap sistem diri yang dapat membahayakan identitas,
harga diri, dan fungsi sosial yang terintegrasi pada individu.
3.

1
 2

3. Tingkat Kecemasan
Ada 4 tingkatan kecemasan dengan penjelasan efeknya ssebagai berikut1,17 :
a. Kecemasan ringan
b. Kecemasan sedang
c. Kecemasan berat
d. Panik

4. Pengukuran Kecemasan
Kecemasan dapat diukur dengan alat ukur kecemasan yang disebut
Hamilton Anxiety Rating Scale(HARS) yang telah diterjemahkan dalam bahasa
Indonesia (Zigmond dan Snaith (1983)22. Menurut skala HARS terdapat 14
symptoms yang nampak pada individu yang mengalami kecemasan. Setiap item yang
diobservasi diberi 5 tingkatan skor antara 0 (nol present) dampai dengan 4 (severe).
Penentuan derajat kecemasan dengan cara menjumlah nilai skor dan item dari 1 – 14
dengan hasil skor kurang dari 6 (tidak ada kecemasan), skor 7 – 14 (kecemasan
ringan), skor 15 – 27 (kecemasan sedang), skor lebih dari 27 (kecemasan berat).

a. Pengertian Pursed-lip breathing exercise

Suatu teknik dimana udara ekspirasi sengaja dihambat melalui bentuk
bibir yang menyempit. Melalui bibir yang menyempit ini udara menjadi sulit
keluar. Diafragma menjadi dilatih untuk berkontraksi maksimal. Ketika
diafragma dapat berkontraksi maksimal, volume paru meningkat,yang mana
diikuti dengan peningkatan volume tidal18.Pursed-lip breathing exercise
latihan pernafasan dengan cara penderita duduk dan inspirasi dalam saat
ekspirasi penderita menghembuskan melalui mulut hampir tertutup seperti
bersiul secara perlahan19,20.

b. Tujuan Pursed-lip breathing exercise

Beberapa tujuan dari pursed-lip breathing exercise19, yaitu :
1. Untuk mencapai ventilasi yang lebih terkontrol dan efisien serta
mengurangi kerja pernafasan

2. Meningkatkan inflasi alveolar maksimal, relaksasi otot dan

menghilangkan ansietas
3. Mencegah pola aktifitas otot pernafasan yang tidak berguna,
melambatkan frekuensi pernafasan, menguarangi udara yang
terperangkap, serta mengurangi kerja pernafasan

c. Teknik Pursed-Lip Breathing Exercise

Teknik Pursed-lip breathing exercise diantaranya meliputi19,21 :
1. Mengatur posisi pasien dengan duduk ditempat tidur atau kursi
 3

2. Meletakkan satu tangan pasien di abdomen (tepat dibawah prosesus

xipoideus) dan tangan lainya ditengah dada (di bawah klavikula) untuk
merasakan gerakan dada dan abdomen saat bernafas
3. Menarik nafas dalam melalui hidung selama 4-5 detik sampai dada dan
abdomen terasa terangkat maksimal lalu jaga mulut tetap tertutup selama
inspirasi dan tahan nafas selama 2 detik
4. Hembuskan nafas melalui bibir yang dirapatkan dan sedikit terbuka
sambil mengkontraksikan otot-otot abdomen selama 4 detik
5. Lakukan pursed-lip breathing exercise 4-5 kali pengulangan dalam
sehari

Gambar 2.1
Teknik pursed-lip breathing
 4

2.2 Alur Pikir (State of The Art)

KERANGKA TEORI
 5

BAB 3
METODE PENELITIAN

3.1 Prosedur Penelitian

Dalam melakukan penelitian ini prosedur yang dilakukan adalah:
a) Mendatangi responden yang telah dipilih sebagai responden sesuai dengan
kriteria inklusi yang ditetapkan
b) Pasien yang memenuhi kriteria yang telah ditetapkan dijadikan sebagai
kelompok eksperimen dan kelompok kontrol setelah menyetujui lembar
persetujuan (informed concent)
c) Menjelaskan tujuan, manfaat, prosedur penelitian yang akan dilakukan
kepada responden
d) Kemudian peneliti mengobservasi awal tingkat kecemasan responden
dengan menggunakan kuessioner HARS sebanyak 14 pertanyaan

e) Pada masing-masing responden, sampel diinstruksikan untuk duduk di kursi

dengan rileks

f) Meletakkan satu tangan pasien di abdomen (tepat dibawah prosesus

xipoideus) dan tangan lainya ditengah dada (di bawah klavikula) untuk
merasakan gerakan dada dan abdomen saat bernafas

g) Menarik nafas dalam melalui hidung selama 4-5 detik sampai dada dan
abdomen terasa terangkat maksimal lalu jaga mulut tetap tertutup selama
inspirasi dan tahan nafas selama 2 detik

h) Hembuskan nafas melalui bibir yang dirapatkan dan sedikit terbuka

sambil mengkontraksikan otot-otot abdomen selama 4 detik

i) Lakukan pursed-lip breathing exercise 4-5 kali pengulangan dalam sehari

j) Selanjutnya lakukan observasi kembali tingkat kecemasan masing-masing

responden dengan kuessioner HARS

3.2 Pengumpulan dan Analisis Data

a) Pengumpulan Data
Sumber data di peroleh dari data primer melalui hasil penelitian secara
langsung terhadap objek yang diteliti, dengan melakukan observasi dan
pemeriksaan kadar asam urat pasien. Data sekunder merupakan data
penunjang atau pelengkap dari pihak lain yang diambil di Puskesmas Lubuk
Bauya. Instrumen Penelitian: instrumen penelitian menggunakan alat ukur
berupa kuessioner Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS) untuk menentukan
tingkat kecemasan yang dirasakan oleh responden.
 6

b) Analisa Data
Analisis data yang digunakan dalam penelitian ini melalui analisis
univariat dan bivariat. Analisis univariat dilakukan menggunakan statistik
deskriptif, digunakan hanya untuk memperoleh gambaran distribusi frekuensi
dari masing-masing variabel yang diteliti. Analisa bivariat dengan
menggunakan uji statistik t- indenpenden yaitu melihat ada pengaruh pursed-
lip breathing exercise terhadap penurunan tingkat kecemasan pada pada ibu
hamil dalam mengahadapi pandemic COVID-19.
 7

BAB 4
BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 Anggaran Biaya

Tabel 4.1 Format Rekapitulasi Rencana Anggaran Biaya

No Jenis Pengeluaran Biaya (Rp)

1 Pengeluaran yang diperlukan
2 Bahan Habis Pakai
3 Perjalanan dalam kota
4 Lain-lain
Jumlah

4.2 Jadwal Kegiatan

Tabel 4.2 Jadwal kegiatan PKM-R

Bulan
No Jenis Kegiatan Person Penanggung-jawab
1 2 3
1 Kegiatan 1
2 Kegiatan 2
3 Kegiatan 3

PERHATIAN:
Rekomendasi besarnya pengalokasian dan penggunaan dana PKM-R adalah
antara Rp 5.000.000 s.d Rp 10.000.000 dengan komposisi minimum 80% untuk
operasional dan maksimum 20% untuk administrasi. Khusus untuk biaya
perjalanan PKM-R hendaknya dilakukan seefisien dan seminimal mungkin (at
cost) dan hanya diperkenankan untuk dalam kota mengingat pelaksanaannya
masih dalam masa pandemi covid19. Rekomendasi untuk pengalokasian dan
penggunaan dana untuk kebutuhan administrasi berupa kuota internet, produk,
dan alat pendukung untuk kinerja berbasis online/ digital. Adapun item biaya yang
tidak diperkenankan diusulkan dalam Rencana Anggaran Biaya (RAB) adalah:
1. Honorarium untuk Tim, Dosen Pendamping atau Pihak ke 3
2. Konsumsi untuk Tim, Dosen Pendamping atau Pihak ke 3
3. Pembelian atau penyewaan perangkat berupa Komputer PC, Laptop, Printer,
Ponsel, Kamera, Handycam, peralatan lainnya untuk kelengkapan riset (jika
sifatnya wajib agar besarannya tidak melebihi Rp 1.500.000,-)
 8

4. Penyusunan, penggandaan dan penjilidan laporan kemajuan, laporan akhir

(kecuali PTS, atau PTN yang mewajibkan hardcopy).
 9

DAFTAR PUSTAKA

(Menggunakan perangkat lunak manajemen referensi Mendeley yang

dikembangkan oleh Elsevier)

Menggunakan system Harvard (author-date style) dan alamat internet ditulis

italic. Jarak 1 spasi

Urutan abjad nama pengarang. Tahun. Judul tulisan. Sumber

O’Brien, J.A. dan Marakas, J.M. 2011. Management Information Systems. Edisi
ke-10. McGraw-Hill. New York. USA. (Buku*)

Cartlidge, J. 2012. Crossing boundaries: Using fact and fiction in adult learning.
The Journal of Artistic and Creative Education. 6 (1):94-111. (Artikel atau
Jurnal*)

Michael, R. 2011. Integrating innovation into enterprise architecture management.

Proceeding on Tenth International Conference on Wirt-schafts Informatik.16-18
February 2011, Zurich, Swiss. pp.776-786. (Posiding Seminar atau
Konferensi*)

Soegandhi. 2009. Aplikasi model kebangkrutan pada perusahaan daerah di Jawa

Timur. Tesis. Fakultas Ekonomi Universitas Joyonegoro, Surabaya. (Tesis*)

Ahmed, S. dan Zlate, A. 2012. Capital flows to emerging market economies: A

brave new world Hyperlink reference not valid. URL:
https://newworld/234/paper. Diakses tanggal 3 Februari 2021. (Website*)

Catatan:
*Dihapus dalam proposal yang sebenarnya

Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota, serta Biodata Dosen Pendamping

1. Ketua
A. Identitas Diri
 10

1 Nama Lengkap Alwi Anwar Rangkuti

2 Jenis Kelamin Laki-laki
3 Program Studi S1 Keperawatan
4 NIM 1802080
5 Tempat dan Tanggal Lahir Gunung Tua, 24 Juni 1999
6 Alamat E-mail Alwianwar748@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 081270165974

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/ Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Waktu dan Tempat
Kegiatan
Maulid nabi Panitia 15 novenber 2019
1 Stikes Syedza
Saintika
2 - - -
3 - - -

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1 - - -
2 - - -
3 - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dibiodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan PKM-RE/ PKM-RSH.

Padang, 24-februari-2021
Ketua

(Alwi Anwar Rangkuti)

2. Anggota
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Indah Kurnia Azizah
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi S1 Keperawatan
4 NIM 1802091
 11

5 Tempat dan Tanggal Lahir Lubuk Sarik, 23 Januari 2000

6 Alamat E-mail Indahkurniaazizah232000@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 082385790125

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/ Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Waktu dan Tempat
Kegiatan
1 - - -
2 - - -
3 - - -

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1 - - -
2 - - -
3 - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dibiodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan PKM-RE/ PKM-RSH.

Padang, 24-februari-2021
Anggota

(Indah Kurnia Azizah)

3. Anggota
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Andrean Sargandi
2 Jenis Kelamin Laki-laki
3 Program Studi S1 Keperawatan
4 NIM 2002014
5 Tempat dan Tanggal Lahir Buluh Kasok, 10 Februari
 12

2002
6 Alamat E-mail Sargandiandre02@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 085363514210

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/ Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Waktu dan Tempat
Kegiatan
1 - - -
2 - - -
3 - - -

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1 - - -
2 - - -
3 - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dibiodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan PKM-RE/ PKM-RSH.

Padang, 24-februari-2021
Anggota

(Andrean Sargandi)

4. Dosen Pendamping
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar)
2 Jenis Kelamin Laki-laki/ Perempuan
3 Program Studi
4 NIP/NIDN
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP
B. Riwayat Pendidikan
Gelar Akademik Sarjana S2/Magister S3/Doktor
 13

Nama Institusi
Jurusan/Prodi
Tahun Masuk-Lulus
C. Rekam Jejak Tri Dharma PT
Pendidikan/ Pengajaran
No Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan SKS
1
Penelitian
No Judul Penelitian Penyandang Dana Tahun
1
Pengabdian Masyarakat
No Judul Pengabdian Masyarakat Penyandang Dana Tahun
1

Semua data yang saya isikan dan tercantum dibiodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-RE/ PKM-RSH.

Kota, tanggal-bulan-tahun
Dosen Pendamping

Tanda tangan (asli basah*)

(Nama Lengkap)

Catatan: *Setelah diisi dan diberi tanda tangan basah, satu halaman penuh
yang ada tanda tangannya dipindai (scan) atau difoto yang rapi.
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan
Jenis Pengeluaran Volume Harga Satuan (Rp) Nilai (Rp)
1. Kebutuhan kegiatan virtual      
a. Sewa kuota internet      
b. Sewa aplikasi video
conference      
c. beli lisensi aplikasi      
d. perlengkapan audio-visual
sederhana      
e.      
SUB TOTAL (Rp)  
2. Bahan Habis Pakai Volume Harga Satuan (Rp) Nilai (Rp)
a. Bahan Kimia Lab      
b. Bahan utama/pendukung riset      
 14

c. ATK      
d. Cell line      
e. Akses jurnal      
f. Bahan-bahan kebutuhan
protokol kesehatan (masker,
sanitizer, rapid test, dll)      
g.      
SUB TOTAL (Rp)  
3. Perjalanan Volume Harga Satuan (Rp) Nilai (Rp)
a. Transport lokal (untuk
keperluan pembelian bahan
dan uji coba)      
b.      
SUB TOTAL (Rp)  
4. Lain-lain Volume Harga Satuan (Rp) Nilai (Rp)
a. Biaya sewa lab (maksimum)
termasuk
penggunaan alat lab  
 1.500.000  
b.     
SUB TOTAL (Rp)  
TOTAL (Rp)  
(Terbilang ……………………………………)

Catatan: Perhatikan hasil perkalian dan penjumlahan agar tidak terjadi

penolakan yang diakibatkannya.

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Penyusun dan Pembagian Tugas

No Nama/ NIM Program Bidang Alokasi Uraian

Studi Ilmu Waktu Tugas
(jam/minggu)
1
2
3
 15

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Alwi Anwar Rangkuti
NIM : 1802080
Program Studi : S1 Keperawatan
Fakultas : Stikes Syedza Saintika

Dengan ini mengatakan bahwa proposal PKM-RE/ PKM-RSH saya dengan judul
Pengaruh Pursed Lip Breathing Exercise Terhadap Penurunan Tingkat Kecemasan
Ibu Hamil Dalam Menghadapi Pandemi Covid 19 yang diusulkan untuk tahun
 16

anggaran 2021 adalah asli karya kami dan belum pernah dibiayai oleh lembaga
atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-

benarnya.

Padang, 24 Februari 2021

Yang menyatakan,

Materai senilai Rp. 10.000

(Alwi Anwar Rangkuti)

NIM. 1802080

Catatan: *Setelah diisi dan diberi tanda tangan basah, satu halaman penuh
yang ada tanda tangannya dipindai (scan) atau difoto yang rapi.