BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I. DEFINISI

Thyrotoxic Periodic Paralysis (TPP) merupakan suatu komplikasi dari

penyakit thyrotoxic dengan manifestasi klinis berupa kelemahan pada kedua
kaki kemudian bisa menyerang seluruh ektremitas, hingga otot pernapasan.
Penyakit ini dipengaruhi oleh adanya kondisi hipokalemia pada pasien.

II. KLASIFIKASI

Hipokalemik periodik paralisis (HPP) terbagi atas dua berdasarkan

etiopatofisiologinya, hipokalemia akibat pergeseran ke intrasel (intracellurlar
shift) atau hipokalemia akibat ekskresi kalium yang berlebihan dari
gastrointestinal/urin. Hipokalemik dengan intracellular shift dapat terjadi akibat
beberapa penyakit yaitu thirotoksikosis periodik paralisis, Familial periodik
paralisis, sporadic periodik paralisis, dan barium intoksikasi. Sedangkan HPP
dengan ekskresi kalium yang tinggi dengan perubahan pH darah yaitu asidosis
metabolik atau alkalosis metabolik.

III. EPIDEMIOLOGI

Thyrotoxic Periodic Paralysis (TPP) banyak ditemukan pada ras Asia.

Insiden dilaporkan berkisar antara 1.9% di Jepang, 1.8% di negara China. Data
di negara Amerika sekitar 0.1%-0.2%. Sebuah penelitian di Jepang
menunjukkan bahwa insiden pada laki-laki lebih banyak dibandingkan
perempuan (4.3%:0.04%). Penyakit ini terutama menyerang pada usia sekitar
20-40an.
IV. ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO

Beberapa penyakit seperti Grave’s disease, toxic nodular goiter,

solitar toxic nodule, iodine-induced thyrotoxicosis, excess exogenous, thyroxine
use, thyroiditis, thyrotropin-secreting pituitary adenoma and amiodarone-
induced thyrotoxicosis bisa memicu hipertiroid. Adanya hipertiroid tersebut
akan memicu terjadinya thyrotoxicosis dan kemudian akan menyebabkan
terjadinya Thryotoxic Periodic Paralysis (TPP).
Beberapa faktor dapat memicu terjadinya Periodic Paralysis pada
pasien dengan hipertiroid seperti diet tinggi karbohidrat, olahraga berat,
komsumsi kadar garam tinggi, stress, trauma dan penggunaan obat (diuretik,
estrogen, acetazolamide, epinefrin, laxatives, kortikosteroid, NSAID, licorice,
fluoroquinolon, aminoglycosides dan ekstasi.

V. PATOMEKANISME

Hipokalemi di TPP terjadi akibat rapid and massive shift of potassium

intracellualarl. Mekanisme dari TPP terbagi atas dua faktor utama yaitu
terjadinya hipokalemia dan berhubungan dengan kelemahan otot. Kelemahan
otot yang progressif hingga terjadinya paralysis yang terjadi akibat
hipokalemia berpotensi life threatning, tapi masih reversibel. Otot rangka
sebagai tempat tersimpannya kalium terbesar di tubuh (2600 mmol) dan
berperan penting untuk homeostasis kalium ekstraseluler. Proses homeostasis
ini dibantu oleh pompa NA-K ATPase dan kanal Kalium. Kanal K mengatur
pergerakan kalium ke intracellular termasuk inward rectifiying (Kir 2.6) dan
pergerakan kalium ke extracellular. Thirotoksikosis dapat membuat
hipokalemia dengan cara langsung meningkatkan transkripsi genetik dari NA-
K ATPase pump sehingga meningkatkan aktivitas pompa ini. Hormon tiroid
juga menstimulasi adrenergik beta2 dan meningkatkan sensitivitasnya untuk
mensirkulasi catecholamines yang mana hasilnya meningkatkan aktivitas NA-
K pump. Insulin diketahui bekerja dengan cara memasukan glukosa darah ke
dalam intracellular bersama dengan masuknya kalium sehingga menyebabkan
turunya kadar kalium dalam darah.

Terjadinya paralisis dihubungkan dengan patogenesis kalium

intracelular shift. Influks K berlebihan ke dalam sel otot rangka menyebabkan
sel-sel otot tidak dapat tereksitasi sehingga terjadi kelemahan. Influks Kalium
ke sel-sel otot terjadi saat fase istrahat, hal ini dapat menjelaskan alasan pasien
mengalami gejala pada malam hari atau subuh saat tidur (istrahat). Sedangkan
makan tinggi karbohidrat menjadi salah satu triger faktor di TPP. Seperti yang
diketahui hiperinsulinemia berperan terhadap peningkatan aktivitas NA/K
ATPase dan menghambat efluks dari kalium keluar cell otot. Pasien
menyangkal adanya stress emosional akibat pekerjaan atau di keluarga. stress
emosional dan trauma dapat menjadi faktor yang mentrigger serangan TPP,
stress dapat dihubungkan dengan hormonal. Catecholamines memengaruhi
aktivitas NA/K ATPase dan menginhibisis kalium efluks dengan cara
menghambat aktivitas Kalium inward-rectifying. Case report lain bahkan
 menyebutkan adanya gagal napas akut dan ventrikel aritmia. Dalam kasus
lainnya disebutkan adanya TPP dengan ventrikuler takikardia. Adanya aritmia
pada kasus ini dapat dihubungkan dengan terjadinya hipokalemia dalam waktu
tertentu. Rendahnya kalium dalam ekstrasel dapat terjadi kompensasi tubuh
untuk meningkatkan aktivitas kanal NA dan terjadi penumpukan NA di
intracell. Akumulasi NA di intracell memicu pengurangan pertukaran NA/CA
dan mengurangi efluks CA sehingga terjadi peningkatan Ca di intrasel. Ca
overload meningkatkan aktivitas CA/calmodulin-dependent kinase (CaMKII)
yang mana dapat mentriger Early After Depolarisations (EADs) dan terjadi
aritmia.

VI. DIAGNOSIS

Gejala awal dari TPP berupa kelemahan anggota gerak, kelemahan

berupa flacid paralisis dan terasa berat. Pada umumnya semua jenis
Hipokalemik periodik paralisis termasuk TPP dapat dicurigai pada pasien
dengan gejala kelemahan yang perlahan-lahan progresif dan biasanya pada
bangun tidur saat pagi hari, gejala dapat membaik setelah beberapa jam pasien
mencoba menggerakan anggota gerak. Riwayat serupa sebelumnya perlu
ditanyakan dan riwayat keluarga juga penting untuk membedakan Familial
periodik paralisis. Faktor risiko dan pencetus perlu digali saat anamnesis, pada
TPP risiko terjadi pada laki-laki 20 kali lebih besar dibanding perempuan dan.
Ras asian dan hispanik dominan pada TPP walaupun sudah banyak juga terjadi
di eropa akibat migrasi. Gejala paralisis lebih sering terjadi didahului oleh
gejala hipertiroidism seperti palpitasi, takikardia, dan sebagainya. Biasanya
serangan terjadi pada pagi hari saat bangun tidur dan sebelumnya dicetus oleh
diet tinggi karbohidrat atau setelah aktivitas fisik berat. Pada pemeriksaan fisik
dapat ditemukan takikardia, penurunan refleks fisiologi, dan kekuatan otot
menurun.

Pemeriksaan utama pada TPP sejatinya ada dua yang utama.

Pemeriksaan elektrolit dan nilai tiroid. Saat awal pemeriksaan nilai kalium
biasanya kurang dari 3 mmol/liter bahkan bisa 1,1 mmol/liter. Saat sudah
masuk fase penyembuhan dari periodic paralis kalium serum dapat kembali
berangsur normal. Hipokalemia menjadi temuan yang paling sering,
hipomagensium da hipofosfatemia juga dapat terjadi pada beberapa pasien.
Nilai hormon tiroid dalam darah tinggi, T4 elevasi atau T3 elevasi, dan
sebaliknya TSH akan dibawah normal. EKG diperlukan terutama jika pasien
berada dalam kondisi hipokalemi dalam waktu yang lama, mungkin ditemukan
aritmia pada kasus TPP.

EKG diperlukan untuk menilai terjadinya aritmia. Paling sering

ditemukan ST depresi, sinus takikardia, dan AV blok. Sedangkan prolong
interval QT atau ventrikular takiaritmia jarang ditemukan. EMG dapat
memperlihatkan pola miopatik dengan penurunan durasi dari potensial aksi otot,
penurunan amplitudo, dan peningkatan potensial polifasik dan dapat kembali
normal saat pemulihan/pengobatan yang tepat dari TPP.
VII. TATALAKSANA

Dalam penyakit ini, tatalaksana yang harus segera dilakukan setelah

penegakkan diagnosis adalah koreksi kalium. Koreksi kalium dapat dilakukan
dengan pemberian melalui intravena, terutama pada pasien yang menunjukkan
gejala atau menifestasi klinis yang berat terutama adanya aritmia. Pemberian
kalium oral dapat dilakukan pada terapi akut dengan memberikan 30 mEq
kalium setiap 2 jam hingga kondinisi membaik. Dosis maksimum yang
dianjurkan adalah 90 mEq dalam 24 jam.
Pemberian non selektif beta-blocker pada beberapa penelitian
menunjukkan hasil yang baik terhadap kekakuan otot, dengan mengurani
shifting kalium dan fosfat ke intrasel. Pemilihan obat dengan diberikan infus
propanolol 2 mg setiap 10 menit hingga 3 kali pemberian dosis bila pada
pemberian koreksi kalium tidak ada perbaikan.
Obat yang dapat memicu hipokalemia seperti glukokortikoid harus
dapat diperhatikan dan dapat dihindari jika memungkinkan. Tujuan utama
pengobatan yaitu untuk menurunkan hormon tiroid dan menjaga di keadaan
eutiroid. Obat antitiroid, radioaktif iodine, dan pembedahan mungkin dapat
dipertimbangkan berdasarkan etiologi terjadinya hipertiroidsm.Pengobatan
antitiroid dilakukan untuk mencegah terjadinya serangan kelemahan berulang.
Faktor risiko seperti olahraga ekstrem, diet tinggi karbohidrat, stres
emosional harus dapat dihindari
 DAFTAR PUSTAKA

1. Vijayakumar A, Ashwath G, Thimmappa D. Thyrotoxic periodic paralysis: Clinical

challenges. J Thyroid Res. 2014;2014.
2. Salih M, Van Kinschot CMJ, Peeters RP, De Herder WW, Duschek EJJ, Van Der Linden J, et
al. Thyrotoxic periodic paralysis: An unusual presentation of hyperthyroidism. Neth J Med.
2017;75(8):315–20.
3. Garla VV, Gunturu M, Kovvuru KR, Salim SA. Thyrotoxic periodic paralysis: case report and
review of the literature. Vol. 10, Electronic physician. 2018. p. 7174–9.
4. Lafi B, Moteri G Al. Case Report Thyrotoxic periodic paralysis : A case report. 2017;64–5.
5. Lin S-H, Huang C-L. Mechanism of thyrotoxic periodic paralysis. J Am Soc Nephrol. 2012
Jun;23(6):985–8.
6. Pardede SO, Fahriani R. Paralisis Periodik Hipokalemik Familial. Cermin Dunia Kedokt.
2012;39(10):727–30.
7. Siddamreddy S, Dandu VH. Thyrotoxic Periodic Paralysis. In Treasure Island (FL); 2020.
8. Karndumri K, Thewjitcharoen Y, Chatchomchuan W, Porramatikul S, Krittiyawong S,
Wanothayaroj E, et al. Journal of Clinical & Translational Endocrinology Impact of first-line
treatment choice on long-term outcomes of hyperthyroid Graves ’ disease patients with
thyrotoxic periodic paralysis. J Clin Transl Endocrinol [Internet]. 2021;21(August
2020):100235. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jcte.2020.100235
9. Naji W. ACUTE RESPIRATORY FAILURE AND VENTRICULAR ARRHYTHMIA
SECONDARY TO THYROTOXIC PERIODIC PARALYSIS : WHEN K IS THE KEY. Chest
[Internet]. 2021;154(4):246A. Available from: https://doi.org/10.1016/j.chest.2018.08.223
10. Haider M, Khan Chachar AZ, Munir A. Thyrotoxic Periodic Paralysis. J Ayub Med Coll
Abbottabad. 2019;31(4):619–21.
11. Iqbal QZ, Niazi M, Zia Z, Sattar SBA. A Literature Review on Thyrotoxic Periodic Paralysis.
Cureus. 2020;12(8):10–2.
12. Silverman E, Haber LA, Geha RM. Lift Then Shift : Thyrotoxic Periodic Paralysis. Am J Med
[Internet]. 2021;132(1):e3–6. Available from: https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2018.08.015
13. Penev D, Rotering C, Pusl T. Sudden Night Palsy in a Young Man : Thyrotoxic Periodic
Paralysis as a First Manifestation of Hyperthyroidism. Am J Med [Internet].
2021;133(6):e300–1. Available from: https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2019.11.011
14. Hutchinson MD, Editor S, Al-refaie N, Appiah S, Mandal AKJ, Edin F. Don ’ t Trip Over the
Trop : An Unusual Presentation of Thyrotoxic Periodic Paralysis. Am J Med [Internet].
2021;132(10):1166–9. Available from: https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2019.04.028
15. Ghalyoun BA, Khaddash I, Mourad I, Shamoon D, Linaac A, Tiyyagura S. THYROTOXIC
PERIODIC PARALYSIS CROSSES BOARDERS FROM MUSCLES TO THE HEART: A
CASE OF HYPOKALEMIC VENTRICULAR TACHYCARDIA. J Am Coll Cardiol
[Internet]. 2019;73(9):2323. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S0735-1097(19)32929-
8
16. Skogestad J, Aronsen JM. Hypokalemia-induced arrhythmias and heart failure: New insights
and implications for therapy. Front Physiol. 2018;9(NOV):1–11.