KRISIS TIROID Krisis tiroid adalah tirotoksikosis yang sangat membahayakan, meskipun jarang terjadi.

Hampir semua kasus diawali oleh factor pencetus. Tidak ada satupin indicator kimiawi yang mampu mengindikasikan terjadinya krisis tiroid, sehingga tindakan dilakukan berdasarkan pada kecurigaan atau tanda-tanda krisis tiroid membakat, dengan kelainan yang khas maupun tidak khas. Pada keadaan ini dijumpai dekompensasi satu atau lebih system organ. Karena mortalitas amat tinggi, kecurigaan krisis saja cukup menjadi dasar mengadakan tindakan agresif. Hingga saat ini pathogenesis dari krisis tiroid masih belum jelas, yang bisa saja berdasarkan mekanisme free-hormone meningkat, naiknya free-hormone secara mendadak, efek T3 pasca transkripsi, meningkatnya kepekaan sel sasaran, dan banyak penyebab lainnya. Dicurigai bahwa krisis tiroid terjadi karena pelepasan secara tiba-tiba atau tumpahnya simpanan T3 dan T4 dari glandula tiroid. Namun dari beberapa penelitian diketahui bahwa kadar T3 dan T4 serum pada pasien krisis tiroid tidak lebih tinggi daripada pasien tirotoksis tanpa krisis tiroid. Tidak ada bukti yang menyatakan bahwa krisis tiroid disebabkan oleh produksi T3 yang berlebihan. Pada tirotoksikosis juga terjadi peningkatan tempat pengikatan adrenergik untuk katekolamin, sehingga jantung dan jaringan saraf mengalami peningkatan sensitivitas terhadap katekolamin yang beredar di sirkulasi. Sebagai tambahan, terjadi pula penurunan thyroid-binding globulin yang kemudian selanjutnya meningkatkan kadar fT3 dan fT4. Teori yang berkembang sekarang adalah bahwa dengan adanya peningkatan tempat terikatnya katekolamin, kondisi sakit yang akut, infeksi, atau stress karena bedah dapat memicu melimpahnya katekolamin, yang kemudian berasosiasi dengan kadar fT4 dan fT3 yang tinggi, dan pada akhirnya menimbulkan masalah-masalah akut. Terkadang krisis tiroid bisa saja ringan dan nampak sebagai demam tanpa sebab yang jelas setelah operasi tiroid, yaitu pada pasien dengan persiapan operasi yang tidak adekuat. Lebih sering ditemukan, krisis tiroid terjadi lebih parah setelah operasi, terapi iodine radioaktif, atau persalinan pada pasien dengan tirotoksikosis yang tidak terkontrol, atau pada keadaan penyakit yang parah atau menginduksi stress, seperti pada diabetes yang tidak terkontrol, trauma, infeksi akut, reaksi obat, atau infark miokard. Beberapa factor resiko krisis tiroid adalah surgical crisis (persiapan pre-operasi yang tidak baik, atau pasien dioperasi dalam keadaan belum eutiroid) serta medial crisis (stress fisik, stress psikogenik, infeksi, dan sebagainya).

Kecurigaan akan terjadinya krisis tiroid adalah apabila terdapat triad: 1. Menghebatnya tanda tirotoksikosis 2. Kesadaran menurun 3. Hipertermia Apabila terdapat triad, maka selanjutnya dapat diteruskan menggunakan skor indeks klinis krisis tiroid dari Burch-Wartosky. Skor menekankan 3 gejala pokok, yaitu hipertermia, takikardia, dan sisfungsi susunan saraf. Tabel di bawah ini menggambarkan criteria diagnostic untuk krisis tiroid (Burch-Wartofsky, 1993): Disfungsi Pengaturan Panas Suhu 99 99,9 100 100,9 101 101,9 102 102,9 103 103,9 > 104 Efek pada Susunan Saraf Pusat Tidak ada Ringan (agitasi) Sedang (delirium, psikosis, letargi berat) Berat (koma, kejang) Disfungsi Gastointestinal-Hepar Tidak ada Ringan (diare, mual/muntah/nyeri perut) Berat (ikterus tanpa sebab yang jelas) 0 10 20 Riwayat pencetus 0 10 20 30 5 10 15 20 25 30 Disfungsi Kardiovaskuler Takikardi 99 109 110 119 120 129 130 139 > 140 Gagal Jantung Tidak ada Ringan (edema kaki) Sedang (ronki basal) Berat (edema paru) Fibrilasi Atrium Tidak ada Ada Negative Positif 0 5 10 15 0 10 0 10 5 10 15 20 25

* Pada kasus toksikosis, pilih angka tertinggi: > 45

highly suggestive kemungkinan kecil

25 44 suggestive of impending storm < 25

Pengobatan harus segera diberikan, kalau mungkin dirawat dan dikontrol dengan baik. Beberapa tindakan yang dapat dilakukan antara lain: Secara umum diberikan airan untuk rehidrasi dan koreksi elektrolit (NaCl dan cairan lain) dan kalori (glukosa), vitamin, oksigen, kalau perlu obat sedasi, dan kompres. Mengoreksi hipertiroidisme dengan cepat, yaitu dengan cara: a. Memblok sintesis hormone baru PTU dosis besar (loading dose 600 1000 mg) diikuti dosis 200 mg PTU tiadp 4 jam, dengan dosis sehari total 1000 1500 mg b. Memblok keluarnya cikal bakal hormone solusio lugol (10 tetes setiap 6 8 jam) atau SSKI (larutan kalium iodide jenuh, diberikan 5 tetes setiap 6 jam). Apabila ada, dapat diberikan endoiodine (NaI) secara IV jika solusio lugol atau SSKI tidak memadai c. Menghambat konversi perifer dari T4 menjadi T3 propanolol, ipodat, beta bloker dan atau kortikosteroid Pemberian hidrokortison dosis stress (100 mg tiap 8 jam) atau deksametason 2 mg tiap 6 jam. Rasional pemberiannya adalah karena defisiensi steroid relative akibat hipermetabolisme dan menghambat konversi perifer T4. Untuk antipiretik digunakan asetaminofen, bukan aspirin (aspirin akan melepas ikatan thyroid-binding protein, sehingga kadar free-hormone meningkat). Apabila dibutuhkan, propanolol dapat digunakan. Sebab selain mengurangi takikardi, propanolol juga dapat menghambat konversi T4 menjadi T3 di perifer. Pemberiannya adalah dengan dosis 20 40 mg tiap 6 jam. Mengobati factor pencetus (misalnya infeksi). Respon pasien (klinis dan membaiknya kesadaran) nampak dalam 24 jam, meskipun ada jug yang berlanjut hingga seminggu.

KOMPLIKASI HIPOTIROIDISME Koma Miksedema Koma miksedema merupakan kondisi yang jarang terjadi, dan merupakan tahap akhir dari hipotiroidisme yang tidak ditangani. Kondisi ini dikarakteristikkan sebagai kelemahan yang memburuk, kondisi stupor, hipotermia, hipoventilasi, hipoglikemia, dan hiponatremia, dan kondisi-kondisi tersebut kemungkinan besar akan menjadi syok dan kematian. Kondisi ini paling sering terjadi di musim dingin pada pasien usia tua dengan masalah pernapasan dan kardiovaskuler, dengan angka kematian lebih dari 50%. Pasien atau keluarga pasien akan meneritakan riwayat penyakit tiroid sebelumnya, penggunaan radioiodine atau terapi radiasi di daerah leher, atau tiroidektomi. Riwayat lainnya adalah onset yang gradual dari kondisi letargis yang kemudian berkembang ke arah stupor atau koma. Dari pemeriksaan didapatkan bradikardi dan hipotermia yang jelas, dengan suhu tubuh sekitar 24o C atau lebih rendah. Pasien biasanya asalah wanita tua yang obesitas dengan kulit kekuningan, suara serak, lidah yang besar, rambut tipis, mata yang bengkak, terdapat ileus, serta reflex yang lambat. Kemungkinan juga dapat ditemukan tanda dari penyakit lainnya seperti pneumonia, infark miokard, thrombosis otak, atau perdarahan saluran cerna. Dapat pula terjadi episode perdarahan, hipokalsemia atau hiperkalsemia. Petunjuk dari hasil pemeriksaan laboratorium yang dapat mengarahkan pada diagnosis miksedema adalah lactescent serum, kadar karoten serum yang tinggi, peningkatan kadar kolesterol serum, dan peningkatan kadar protein cairan serebrospinal. Dapat pula ditemukan efusi pada cairan pleura, pericardial, atau abdominal, dengan kadar protein yang tinggi. Dari pemeriksaan serum didapatkan kadar fT4 yang rendah dan peningkatan kadar TSH yang jelas. Autoantibody terhadap tiroid biasanya positif, yang mengindikasikan adanya Tiroiditis Hashimoto. EKG menunjukkan sinus bradikardi dan kelistrikan yang rendah. Jika pemeriksaan laboratorium tidak memadai, maka diagnosis harus ditegakkan secara klinis. Patofisiologi dari koma miksedema mencakup 3 tampakan utama, yaitu: a. Retensi CO2 dan hipoksia

Retensi CO2 dan hipoksia biasanya terjadi dalam skala yang tidak kecil sehingga mampu mendepresis respon pernapasn sehingga terjadi hipoksia dan hiperkapnia, meskipun banyak factor juga mempengaruhi depresi ini. Factor tersebut antara lain obesitas, gagal jantung, ileus, imobilisasi, pneumonia, efusi pleura atau peritoneal, depresi susunan saraf pusat, serta kelemahan otot dada. Kegagalan pada ventilasi yang terjadi sering parah, dan bantuan napas biasanya dibutuhkan pada hampir seluruh pasien koma miksedema. Terapi hormone tiroid pada pasien dengan miksedema berguna untuk mengoreksi hipotermia dan meningkatkan respon ventilasi terhadap hipoksia. b. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit Intoksikasi cairan akibat penurunan perfusi ke ginjal, serta kegagalan dalam klirens cairan merupakan gangguan cairan dan elektrolit yang utama. Hal ini menyebabkan hiponatremia, yang paling baik ditangani dengan restriksi cairan bebas. c. Hipotermia Hipotermia sering tidak diketahui karena thermometer hanya turun hingga sekitar 34OC, sehingga harus digunakan thermometer yang memakai skala lebih luas akar dapat lebih akurat dalam membaa temperature tubuh. Dikontraindikasikan untuk menghangatkan kembali tubuh pasien, karena kemungkinan dapat menginduksi vasodilatasi dan kolaps vaskuler. Peningkatan suhu tubuh merupakan indikasi yang bermanfaat terhadap kefektifan terapi T4. Kelainan yang dapat menjadi factor presipitasi terjadinya koma miksedema antara lain gagal jantung, pneumonia, atau penggunaan obat sedative atau narkotik pada pasien hipotiroidisme berat. Trekadang insufusiensi adrenal dapat berasosiasi dengan koma miksedema, dengan kegagalan fungsi hipofisis atau sekaligus bersamaan dengan insufisiensi adrenal autoimun (sindrom Schmidt). Terapi glukokortikoid yang tepat direkomendasikan hingga diperoleh fungsi adrenal yang normal, yang nampak pada pemeriksaan laboratorium. Penting untuk membedakan apakah koma miksedema terjadi akibat kegagalan kelanjar tiroid primer atau kegagalan dari hipofisis (hipotiroidisme sentral). Pada kondisi akhir, terapi pengganti glukokortikoid merupakan sesuatu yang penting. Petunjuk klinis adanya kelainan pada hipofisis adalah: riwayat amenore atau impotensi, rambut aksila dan pubis yang sedikit, kadar kolesterol

serum yang normal, serta kadar TSH serum yang rendah atau normal. Pemeriksaan CT atau MRI kemungkinan dapat menunjukkan pembesaran dari sellae tursica

Hipotiroidisme dan Penyakit Jantung Sebelumnya, pasien dengan hipotiroidisme berat dengan penyakit jantung, terutama penyakit jantung koroner, sulit untuk ditangani. Hal ini dikarenakan penggunaan levotiroksin terkadang berasosiasi dengan eksaserbasi angina, gagal jantung, atau infark miokard. Sekarang, penggunaan beta bloker, angioplasty koroner, dan coronary artery bypass graft sudah tersedia, sehingga pasien dengan penyakit jantung koroner dapat ditangani secara medikamentosa ataupin pembedahan. Dan juga terapi pengganti tiroksin lebih mudah untuk diterima pasien.

Hipotiroidisme dan Penyakit Neuropsikiatrik Hipotiroidisme sering berasosiasi dengan depresi yang cukup berat. Lebih jarang terjadi pasien dengan hipotiroidisme berat mengalami kebingungan, paranoid atau manc (biasanya pada miksedema). Deteksi dini untuk kondisi psikiatrik dapat dilihat dari kadar fT4 dan TSH serum yang berespon terhadap pemberian T4 tunggal atau kombinasi dengan obat-obatan psikofarmaka. Efektifitas terapi T4 pada pasien hipotiroidisme terganggu telah menguatkan hipotesis bahwa penambahan T3 atau T4 dengan regimen psikoterapi untuk depresi, dapat membantu pasien yang tidak menunjukkan adanya kelainan tirois. Namun konsep ini masih sulit untuk dikembangkan.

KOMPLIKASI TIROIDITIS HASHIMOTO Komplikasi utama dari tiroditsi Hashimoto adalah hipotiroidisme yang progresif. Kebanyakan pasien tiroiditis Hashimoto awalnya memiliki struma yang kecil dan hipotiroidisme subklinis, yang ditandai dengan kadar fT4 dan T3 serum yang normal, namun peningkatan ringan pada kadar TSH (biasanya < 10 mU/L). kondisi tersebut sangat kontras dengan hipotiroidisme jelas, yang mana kadar fT4 berada dalam kadar subnormal. Adapakah hipotiroidism esubklinis merupakan masalah utama yang membutuhkan terapi masih merupakan suatu perdebatan. Beberapa pasien mungkin akan mengalami gejala ringan dari hipotiroidisme, seiring dengan peningkatan kadar lipid dan factor resiko lainnya dari penyakit kardiovaskuler aterosklerotik. Terdapat kemungkinan progresi ke arah hipotiroidisme nyata setiap waktunya, terutama jika kadar antibody antitiroid tinggi. Pada sisi lain, kebanyakan pasien asimtomatik, terutama jika kadar TSH masih di bawah 10 mU/L, dan hubungannya dengan aterosklerosis juga masih kontroversional. Salah satu tipe tiroidits Hashimoto dikenal sebagai tiroiditis silent atau painless. Keadaan ini memiliki predileksi untuk terjadi setelah partus, yang terjadi pada sekitar 5% kasus, yang kemudian disebut sebagai tiroiditis Postpartum. Kebanyakan pasien memiliki tanda dan gejala dari hipertiroidisme ringan, yang mungkin sulit dibedakan dengan penyakit Grave. Tidak terdapat temuan klinis pada mata, dan tidak seperti tiroiditis subakut lainnya, pada kelainan ini kelenjar tiroid tidak dapat dipalpasi. Kadar T4 serum meningkat lenih tinggi daripada T3 serum, yang merupakan tipikal hampir seluruh tiroiditis, yang dikarenakan adanya kebocoran simpanan hormone ke aliran darah. Didapatkan laju endap darah normal, yang membedakannya dengan tiroiditis subakut; serta kadar titer antibody TPO yang meningkat. Lebih penting lagi, kadar RAIU 24 jam rendah, yang kemudian membedakannya dengan penyakit Grave. Tiroiditis silent berkembang dengan 3 bentuk utama, sesuai dengan yang terlihat pada tiroiditis subakut, dengan fase hipertiroid yang bertahan selama 1 3 bulan, yang diikuti oleh fase hipotiroid selama beberapa bulan. Pada tiroiditis Postpartum, fase hipertiroid biasanya diawali sekitar 3 4 bulan sebelum melahirkan. Meskipun biasanya terjadi perbaikan, sekitar 25% pasien mengalami hipotiroidisme ringan atau subklinis yang menetap, yang dapat pula berkembang menjadi hipotiroidism eyang nyata. Dibutuhkan follow up jangka panjang, karena hipotiroidisme yang menetap dapat berkembang dengan cepat pada pasien setalah beberapa tahun. Dapat pula terjadi

rekurensi episode tiroiditis silent, dan tiroiditis Postpartum sering terjadi kembali mengikuti kehamilan selanjutnya. Pasien tiroiditis Hashimoto jarang berlanjut menjadi limfoma kelenjar tiroid. Meskipun atiologi dari limfoma kelenjar tiroid tidak diketahui, tiroiditis Hashimoto merupakan factor resiko definitive. Sangat mungkin bahwa limfoma tiroid berasal dari ekspansi klon abnormal dari limfosit intratiroidal yang immortal. Limfoma tiroid dikarakteristikkan sebagai pertumbuhan yang cepat pada kelenjar meskipun terapi T4 dilanjutkan, dan diagnosisnya harus ditegakkan melalui biopsy bedah. Tidak terdapat bukti bahwa adenokarsinoma tiroid banyak terjadi pada pasien dengan tiroiditis Hashimoto. Namun tiroiditis kronis dan karsinoma dapat terjadi secara bersamaan pada kelenjar tiroid. Keganasan harus dicurigai ketika ditemukan nodul soliter atau pertumbuhan massa tiroid atau kegagalan penggunaan dosis T4 yang biasanya dapat menekan kadar TSH serum. FNAB merupakan alat diagnostic yang penting dalam kondisi ini.

REFERENSI: IPD FKUI LANGE ENDOCRINOLOGY